A szabályozás területei:

a) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény módosítása, miszerint a biztosítási jogviszony megszűnésének első három napján induló keresőképtelenségre kifizetett „passzív jogú” táppénz folyósításának tartamát a korábbi egy évről, 2003. július l-jétől 180 napban, majd 2004. április 1-jétől, további csökkentéssel 90 napban határozta meg.b) A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról szóló 102/1995.(VIII. 25.) Kormányrendelet 2004. január-1-jétől történő módosítása, aminek kedvező hatásai 2005-ben is érvényesültek.

A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról szóló 102/1995. (VIII. 25.) Kormányrendelet 2004. január 1-jétől történő módosítása.

A módosítás főbb elemei:

  • 1. Újrafogalmazta a keresőképtelenség elbírálását végző orvosok körét.
  • 2. Pontosította az elbírálással kapcsolatos eljárás adminisztrációját, s mellékletként megjelentette a használt dokumentumokat.
  • 3. Meghatározta az ellenőrző és szakmai felülvéleményező főorvosok hatáskörét és kompetenciáját, s megerősítette az Országos Orvosszakértői Intézet szakmai felülvéleményező szerepét.
  • 4. Megerősítette, illetve egyértelművé tette a keresőképtelen betegek jogait, illetve kötelességeit.
  • 5. Elrendelte, hogy a táppénzfolyósítás lejárta előtt a kifizetőhelyeknek értesíteni kell az elbíráló orvosokat a táppénzfolyósítás megszűnésének idejéről.
  • 6. Elrendelte, hogy a keresőképtelenséget az érvényes szakmai szabályokszerint kell elbírálni.
  • 7. Elrendelte, hogy az „1”-es üzemi baleset kódot, csak a táppénzfolyósító szerv elismerő határozatának bemutatásától lehet alkalmazni.
  • 8. Előírta a „kijárási idő” feltüntetését a keresőképtelenség igazolására szolgáló nyomtatványon.

A fenti intézkedések hatására az éves főbb táppénzes tény adatok az előző évhez képest az alábbiak szerint alakultak:

2004:

  • 1. A táppénzes napok száma 6,1 millióval csökkent (-13,6%)
  • 2. A táppénzes esetek száma 91 000-el csökkent (-6,9%)
  • 3. A táppénzesek aránya 3,5%-ról 3,1%-ra csökkent
  • 4. A táppénzkiadás 5,2 milliárd forinttal volt kevesebb az évi előirányzatnál

2005:

  • 1. A táppénzes napok száma további 1,8 millióval csökkent (-4,6%)
  • 2. A táppénzes esetek száma 29 000-el nőtt (+1,5%)
  • 3. A táppénzesek aránya 3,1%-ról, 2.9%-ra csökkent
  • 4. A táppénzkiadás 7,6 milliárd forinttal volt kevesebb az évi előirányzatnál.

2005-ben a táppénzesek aránya, ami az egy adott napon táppénzre jogosultak és a táppénzt ténylegesen igénybe vevők viszonyszáma az előző évekhez képest további csökkenést mutatva 2,9% volt. Az Európai Unió országaiban ez a mutatószám általában 1,8-5% közötti.

A fentebb jelzett intézkedések közül a nagyobb hatása a keresőképtelenség orvosi ellenőrzés megújított szakmai szabályai (irányelvek) megjelentetésének, s az alkalmazása hatékony ellenőrzésének volt. Ezt az is bizonyítja, hogy a táppénzes napok számának 2004. és 2005. évi csökkenéséből kétharmad rész az aktív biztosítási jogviszonyban levőkre, míg egyharmad rész a passzív esetekre jutott. Ez a szabályozás határozta meg az egy-egy betegséghez, vagy kórállapothoz szövődménymentes esetben adható keresőképtelenségi napok számát. Ez a határozott biztosítói fellépés jelentős szakmai és társadalmi visszhangot váltott ki. Az írott és elektronikus média is sokat foglalkozott az elmúlt években a „táppénz kérdéssel”, s az erre épített információs, kommunikációs stratégiával elértük, hogy bekerült a köztudatba, hogy a táppénz az nem úgy és addig jár, amíg valaki azt jónak látja, hanem ameddig az egészségi állapota és betöltött munkaköre alapján arra jogosult. Sikernek tartjuk, hogy az új irányelvek miatt kezdetben nyugtalankodó elbíráló orvosok, a kézhez kapott írásos és elektronikus információk (CD) birtokában, az OEP által irányított szakmai felülvéleményező főorvosok konzultációs tevékenységét is felhasználva, fokozatosan rátértek annak alkalmazására.

A keresőképtelenség orvosi elbírálása ellenőrzését végző felülvéleményező főorvosi hálózat 2005. évi tevékenységét bemutató összesítéseket a 2-13-as ábrán mutatjuk be. Az adatokból kiemeljük, hogy az ellenőrzött esetek 20%-ában keresőképessé nyilvánítás történt, vagy a táppénzfolyósítás megszüntetésére irányuló eljárás indult.

Az előzetes elemzések alapján, az évenkénti 15 munkanapos betegszabadság és az azt követő, 16. naptól számfejtett táppénzkifizetések alapjául szolgáló betegségcsoportok (együtt, keresőképtelenségi esetek) sorrendje megfelel az előző években észlelteknek. Az egy-egy esetre kiutalt napok száma a hátfájás, a mozgásszervi betegségek, a mentális és viselkedési zavarok, illetve a depressziós kórképek esetén szignifikánsan csökkent, ami a megújított orvos szakmai irányelvek bevezetésének s az alkalmazása szakmai felügyeletének, ellenőrzésének tulajdonítható. Többször elhangzott az a megjegyzés, hogy a betegek munkahelyük féltése miatt nem mennek el táppénzre. Véleményünk szerint ez helytelen gyakorlat, mert betegen dolgozni hosszú távon nem kifizetődő sem a betegnek, sem a munkaadójának, de a társadalombiztosításnak sem.

Ennek a kérdésnek a másik oldala viszont, amikor foglalkoztatási gondok levezetésére próbálják felhasználni a táppénzes állomány lehetőségét. Erre tavaly is volt példa vállalati csődhelyzet esetén, amikor vagy a dolgozók igyekeztek táppénzes állományba menekülni, vagy éppen a foglalkoztató ajánlotta, hogy leállás idejére „vetessék táppénzes állományba” magukat az alkalmazottaik. Az ilyen esetek megítélése rendkívül megnehezíti az elbíráló és szakmai felülvéleményező főorvosok dolgát, de ezekben az esetekben is a szakmai irányelvek adnak segítséget a döntéshez. Meg kell jegyezni, hogy jelentősen emelkedett a munkáltatói felkérésre végzett ellenőrzések száma.

Eddigi eredményeinket nem tudtuk volna elérni, s nem tudnánk fenntartani az elmúlt négy év informatikai fejlesztésére épülő, s egyre jobb adatokat szolgáltató, az elbíráló orvosok hetente beküldött jelentéseit feldolgozó Keresőképtelenségi Monitor Rendszer nélkül. Ez a rendszer lehetővé teszi egy-egy orvos tevékenységének átfogó megítélését a feldolgozott adatai alapján.

Kiemelt jelentőségűnek tartom, hogy sikeresen elindítottuk az egészségbiztosítási szakorvosképzést, s az ezen a területen tevékenykedő keresőképtelenséget és munkaképességet elbíráló, egészségügyi szakértői tevékenységet végző szakorvosaink az előírt feltételek teljesítése esetén az orvosi nyilvántartásban szereplő regisztrált orvosoknak számítanak.

Tekintettel arra, hogy az egészségügyi szakellátás vonatkozásában ma már nálunk is tapasztalható az előjegyzési rendszer - s ez néha nem is rövid, főleg a reumatológia, fizikoterápia vonatkozásában -, szeretnénk elérni, hogy a keresőképtelenek soron kívüli ellátásban részesüljenek. Főosztályunk folyamatos továbbképzésekkel, s a gyakorlati munkát segítő útmutatásokkal látja el az e területen dolgozó orvosokat. Reméljük, hogy előbb-utóbb meg tudjuk teremteni a jogi és anyagi feltételét, hogy a ma már elavultnak számító „flopis jelentések” helyett, időt és adatvesztést megspórolva „on-line” kapcsolaton kapjuk a keresőképtelenségi adatokat.

Az elismerten jó eredményeink további fenntartása érdekében további feladataink között szerepel a szakellátó és gondozó intézetek keresőképtelenséget elbíráló gyakorlatának vagy véleményezésének a pontosabb szabályozása is. Ezen a területen is el kell érni, hogy a megjelent szakmai irányelvben foglaltakat betartsák. Ennek érdekében érvényesíteni kívánjuk azt az elvet, hogy az indokolatlan táppénzellátás költségének visszatérítésében, a biztosított ellátásában és a keresőképtelensége elbírálásában résztvevő orvosok, a ráhatásuk arányában, megosztott felelősséget viseljenek.

Vissza a lap tetejére