Az orvosszakértői vélemények jelentősége a biztosítók ellen folyó peres és peren kívüli eljárásokban a biztosítási jogász szempontjából
Dr. Lőke Zsófia (Groupama Biztosító Rt.)
A kártérítés általános szabályát a Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény 339. §-ában találjuk. …. „Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az adott helyzetben általában elvárható.” (2)A kárt vagy a károkozó, vagy érvényes biztosítási szerződés alapján az arra vonatkozó, biztosítási feltételek szerint a biztosító intézet téríti meg.
Amennyiben a káresemény személyi sérüléssel is jár, a biztosító orvosszakértő véleményét is kikéri. Az orvosszakértő a szakvéleményét a sérült ellátásakor, kezelésekor készített orvosi dokumentumok alapján készíti el. Ebből látható, hogy a sérült ellátása során elkészített dokumentumoknak döntő jelentőségük van.
Tanulmányunk célja saját anyagunk felhasználásával megállapítani, hogyan teljesülnek a dokumentációs kötelezettségek a személyi sérüléssel járó káresemények rendezése során az általunk vizsgált időszakban.
Vizsgált időszak - 2001. január 1. - 2005. december 31.
- Orvosszakértői vélemények száma a peren kívüli kárrendezési eljárásban: 4 163
- Orvosszakértői vélemények alapján elutasításra került kárigény száma: 517
- Dokumentáció hiányosságai miatt elutasított: 103
- Peres esetek száma: 30
1. eset: B. R. 36 éves férfi
- baleseti eseményként térdsérülést említ oldal meghatározás nélkül
- az orvosi igazolás nincs kitöltve
- vizsgálati státus: bal térdkalács csúcsa nyomásérzékeny, ízületben folyadék észlelhető
- kórházi felvételre előjegyezték, felvétel időpontja: 2003. 10. ? (a nap megjelölése nélkül)
- Kórházi távozás időpontja: 2003. 10. 10.
- 2003. 10. 21. csőtükrözés külső és belső félhold alakú porc hátsó szarvának szakadásait helyreállították
- zavartalan posztoperatív szak
- a kórházi iratok baleseti eseményről nem tesznek említést
2. eset: Cs. K. 32 éves férfi
- 2005. 01. 02. Ausztriában balesetet szenvedett, melynek során bal térde sérült
- Ausztriában orvosi ellátást vett igénybe, erről azonban semmiféle dokumentáció nem áll rendelkezésére
- Egy fővárosi kórházban UH vizsgálatot végeztek
- Táppénzes állományban volt 2005. 05. 10-ig
- A szakértői véleményben térdrándulás utáni állapotot, savós hártyagyulladást, belső oldalszalag túlnyúlást állapítottak meg és megkérdőjelezték a gipszkötés alkalmazásának indokát
Megállapítás
Az orvosi dokumentáció hiányosságai miatt korrekt véleményt kialakítani nem lehetett.
Az orvosok dokumentációs kötelezettségét az egészségügyről szóló 1997. évi CLVX. törvény határozza meg a 136. §-ban. (1)
1./ A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.
2./ Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni:
- Beteg személyazonosító adatait
- Kórelőzményt, kórtörténetet
- Az első vizsgálat eredményeit
- A diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját
- Az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegségeket, a kísérő betegségeket és a szövődményeket
- Egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség illetve kockázati tényezők megnevezését
- Gyógyszeres és egyéb terápia és annak eredményét
- A bejegyzést tevő egészségügyi dolgozó nevét és annak időpontját
3./ Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni
- Az egyes vizsgálatokról készített leleteket
- A gyógykezelés és konzílium során keletkezett iratokat
- Az ápolási dokumentációt
- A képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit
- A beteg testéből kivett szövetmintákat
Az egészségügyi szolgáltatások minőségének biztosítása
Az egészségügyi ellátó rendszer minőségbiztosítási rendszert kell, hogy működtessen, e nélkül működési engedélyt sem kaphat!A bírósági eljárás során a bíróság a Polgári Perrendtartás szerint a bizonyítékokat (tanúvallomások, peres felek előadása, szakvélemény) összességükben értékeli és a meggyőződése szerint bírálja el azokat. (3) Azonban a tapasztalat az, hogy a bíróság ítéletét szinte kizárólag a szakértői véleményekre alapozza. A szakvélemények dokumentumok alapján készülnek, az általunk vizsgált 30 peres eljárás során egyetlen dokumentum sem felelt meg az egészségügyi törvényben előírt követelményeknek. Ezzel magyarázható a kárrendezési és peres eljárások elhúzódása.
Összefoglalás
A szerző 2001. január 1. és 2005. december 31. közötti időszakban 4163 biztosítási esemény során megvizsgálta az orvosi dokumentációs kötelezettségek teljesítését. Megállapította, hogy 103 esetben a biztosító az orvosi dokumentációk hiányosságai miatt nem teljesítette a biztosított kártérítési igényét. Ezt arra vezette vissza, hogy a káresemény során készült orvosi dokumentumok készítői nem teljesítették az egészségügyről szóló 1997. évi CLVX. Törvény 136. §-ában foglaltakat.
Irodalom:
1./ Az 1997. évi CLXV. Törvény az egészségügyről és az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet kiadványa.”Complex DVD Jogtár” 1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 21-35.2./ A Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény (Ptk.) „Complex DVD Jogtár” 1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 21-35.3./ Polgári Perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény. „Complex DVD Jogtár” 1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 21-35.
