A magán-egészségbiztosítások ma még nem elterjedtek, ennek azonban nem csak az egészségügy mai helyzete, a nem igazán transzparens működés, a paraszolvencia, a társadalombiztosítás nem megfelelő körülhatároltsága az oka. Cikkünkben azonban nem az okokat és azok eredetét akarjuk vizsgálni (ezt már sokan, sokszor megtették). Az említett problémának inkább egy további következményére szeretnénk felhívni a figyelmet: a megbetegedési és baleseti kockázatokat megfelelően fedni képes magánbiztosítási konstrukciók piacának „kitörési” lehetőségei is igen szűkösek.

Ma Magyarországon viszont egyre több személy, köztük sok külföldi állampolgár rendelkezik magán-egészségbiztosítási igénnyel. Általában magas színvonalú, szervezett keretek között működő és széles körű költségfedező (más szóval: szolgáltatásfinanszírozó) egészségbiztosítást keresnek - sokszor nem csak maguk, hanem családtagjaik, közvetlen hozzátartozóik részére is, főleg, ha alternatív (helyettesítő, pótlólagos) vagy megfelelő kiegészítő fedezettel egyébként nem rendelkeznek.

Ezt a fajta szükségletet több tényező is indukálja, ezek közül a három legfontosabbat szeretnénk most részleteiben is kifejteni.

1. A financiális kockázat áthárításának motívuma

A jövőben bekövetkező egészségügyi problémák jellege, azok súlyossága, s leginkább az azok kezelésének költségei előre nem láthatóak, tehát nagy anyagi kockázatot rejtenek magukban. Így fix, de legalábbis előre látható, kalkulálható biztosítási díj ellenében a financiális kockázat áthárítása erős motivációt jelent azoknak, akik egyébként nem, vagy csak elégtelen egészségbiztosítási fedezettel rendelkeznek - pl. alanyi jogon.

2. Ellátásszervezés szükséglete

Egészségi probléma esetén orvosszakmai ismeretek, helyi tapasztalat nélkül - hogy csak néhány, ezzel kapcsolatban problémát okozó tényezőt említsünk - rendkívül nehézkessé és lassúvá válhat az élettani, egészségi szempontból nagyon fontos és megfelelő egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés. Éppen ezért a szervezett keretek között, orvosszakmai szempontok alapján irányítottan, de legalább támogatottan igénybe vehető gyógykezelések lehetősége mindenképp fontos, hasznos és előnyös. A szabad orvos- ill. kórház-, egészségügyi intézményválasztás általában kiegészítő opcióként vehető igénybe, tehát az irányított betegellátás mellett (pluszdíj ellenében) az elektív megoldások is megengedettek lehetnek.

3. Kiemelt ellátás utáni kereslet

A társadalombiztosítás keretén belüli betegellátás - korántsem orvosszakmai - színvonala ma Magyarországon is több szempontból kifogásolható: elég csak a várakozási időre, a sorban állásra, az időpont egyeztetés „lehetőségére”, a kórházi szobák, rendelők nívójára gondolnunk. A magasabb jövedelmű és külföldön exkluzív ellátáshoz szokott páciensek, biztosítottak így természetszerűen igénylik a kiemelt színvonalú ellátáshoz való hozzáférés lehetőségét, s ennek díjkövetkezményét is hajlandók megfizetni. Mindezeken túl, egy külföldi számára nyilván rendkívül fontos, hogy (főleg baj esetén) az anyanyelvén, vagy az általa is ismert nyelven történhessen az orvossal ill. az ellátóval való kommunikáció. A különféle asszisztenciák pedig további előnyöket nyújtanak a biztosítottak számára. Ezeket a segítségnyújtási szolgáltatásokat ugyanakkor el is várják a külföldi ügyfelek egy ilyen költségfedező egészségbiztosítástól.

A fenti igényre a válasz egy „teljes körű” egészségbiztosítási termék. (A teljes körű persze nem jelenti azt, hogy a biztosítás ab ovo „mindent” fedez, hiszen korlátozott kizárásokkal, mentesülésekkel, sőt behatárolt önrészekkel ill. limitekkel is.) Egy ilyen biztosítás igen komplex, és számos szempontból elemezhetjük. Ezek közül most a biztosítói alaptevékenységből fakadó kockázatvállalás és -kezelés elemeit mutatjuk be.

Mindenekelőtt vizsgáljuk meg a rendszer szereplőit, melyek tipikus esetben az alábbiak:Biztosító (kockázatvállaló és -kezelő, valamint pénzügyi közvetítő)Ügyfél (Szerződő/Biztosított(ak))Egészségügyi ellátó - ezek között különösképpen az ún. Kijelölt szolgáltató, amely gyakran egyúttal Ellátásszervező is.

Az ellátók rendszerében kiemelt szerepet kap az ún. Kijelölt szolgáltató, amely nem csak egészségügyi alapszolgáltatást nyújt, hanem felelős az egészségügyi szükségletek lefedésére szolgáló ellátások szervezéséért (kapuőr/gate keeper), az adminisztratív feladatokat elvégzéséért is.

A szereplők közötti kapcsolatrendszert az alábbi ábra mutatja.

Röviden összefoglalva a kapcsolatok a következők:

A Biztosítótársaság és a Szerződő közötti viszonyt a biztosítási szerződés testesíti meg, mely leglényegesebb elemei a Biztosító kockázatvállalásának és szolgáltatásának feltételei, valamint a biztosítási díj.

A Biztosító ugyanakkor szolgáltatói szerződés(ek)ben rögzíti az Ellátásszervező és az Ellátó kötelezettségeit, az ellátás finanszírozási feltételeit. Mindezek mellett alapvető fontosságú az információ hatékony áramlását és cseréjét szolgáló interaktív kapcsolatok kiépítése.

Vizsgálódásunk tárgyává tett kockázatvállalás és -kezelés szempontjából kiemelt figyelmet érdemelnek az információs, szelekciós és morális hatások felmérése, melyek a következők.

  • Az Egészségügyi szolgáltató és az orvosok többet tudnak a gyógyításról, a Biztosított egészségi állapotáról, betegségéről, balesetéről, mint a Biztosító és a Páciens (Ügyfél); s a Szolgáltatónak általában jobb, ha több a „leszámlázható ellátás” (információs aszimmetria: Szolgáltató vs Biztosító).
  • A biztosítási szándékkal rendelkező potenciális Ügyfél többet tud saját megbetegedési kockázatairól, mint a Biztosító (információs aszimmetria: Ügyfél vs Biztosító).
  • Aki betegebb, vagy tudja: nagyobb a kockázata, mint az „ránézésre” látható, szívesebben köt ilyen biztosítást (anti- és autoszelekció).
  • A túlságosan kiátlagolt díjak mellett inkább a nagyobb kockázatúak kötnek biztosítást, ill. az átlagosnál kedvezőbb megbetegedési, baleseti kockázatokkal rendelkezők nem, vagy csak nagyon nehezen jutalmazhatóak (kontraszelekció). A kontraszelekció tehát sújthatja a Biztosítót és az Ügyfelet is. A probléma gyökere szintén az aszimmetrikus információs helyzet, ebben a szituációban a jól informált fél az Ügyfél, a rosszul informált pedig a Biztosító. A kontraszelekció ellen a rosszul informált fél szűréssel, a jól informált pedig szignállal, azaz kedvező kockázatáról való „jeladással” tud védekezni.
  • A biztosítás megléte, minél szélesebb körű és minél kevésbé behatárolt önrészekkel ill. limitekkel, annál inkább csökkenti az Ügyfél motivációját a „túlkezelés” féken tartására, a költségek csökkentésére, és annál inkább indukálja pl. az orvoshoz fordulást, azaz növeli annak várható gyakoriságát (morális kockázat). A fenti problémák megoldását a Biztosító - mint kockázatkezelő és finanszírozó - leginkább a szereplők közötti kiegyensúlyozott kockázatmegosztással valósíthatja meg.

A kockázatmegosztás eszközei:

  • a szolgáltatóknak nyújtott költségtérítés sémáinak, a finanszírozás technikáinak ellátástípusonkénti meghatározása;
  • a befogadáspolitika (kockázatelbírálás), a differenciált díjtételek;
  • a biztosítási feltételek (kockázati körök, kizárások, mentesülések stb.), az önrészek, a limit és a bizonyos ellátástípusokhoz tartozó szublimitek.

Térítési sémák:

Két térítési sémát említünk most meg, nevezetesen a fejkvótát és a tételes elszámolást. A Kijelölt szolgáltató finanszírozása fejkvóta alapján történhet pl. az alapellátások területén, míg a járóbeteg-ellátás, a fekvőbeteg-ellátás költségeit, valamint a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök költségét tételes számla alapján térítheti a Biztosító. Ezzel a megoldással az alapellátás tekintetében a kijelölt szolgáltatóra hárul a pénzügyi kockázatok egy része, míg természetesen a szakellátás és a kórházi ellátás pénzügyi kockázata döntően a Biztosítóé.Azért pedig, hogy megakadályozzuk a kijelölt szolgáltatónak a fejkvóta finanszírozásból eredő „alulkezelési” motivációját - hogy a kezeléseket „el ne tolja” a magasabb szintű ellátásra, mondván, hogy azt a Biztosító majd tételesen megtéríti -, a kijelölt szolgáltatót érdemes lehet akár külön javadalmazásban részesíteni, ha képes „megfogni” a járóbeteg-, fekvőbeteg-ellátásokat. Mindeközben persze nem sérülhetnek a Biztosított egészségügyi ellátáshoz való hozzáférési lehetőségei, és az orvosszakmai szabályok sem (kapuőri szerep erősítése).

Befogadáspolitika és differenciált díjtételek:

A kockázatelbírálás is számos új elemmel bővülhet egy széles körű költségtérítő magán-egészségbiztosításnál, figyelembe kell ugyanis venni a termék újszerűségét (legalább­is Magyarországon), ezért pl. egy külföldről érkezett potenciális Biztosított szokásos egészségi státusának felmérésén túl szükség lehet a „kibocsátó” ország egészségügyi és általános kultúrájából fakadó, a Biztosító számára akár többletkockázatokat hordozó tényezők feltárására is.

Mindezek alapján kell kialakítani az elfogadás-elutasítás politikáját, a differenciált pótlék- és díjrendszert (az életkor, nem, foglalkozás és sporttevékenységen túl a díjnak vagy az elfogadás-elutasítás politikájának ill. az egyedi kizárásoknak a Biztosított egészségi státusától, állapotától különösképpen erősen kell függenie).

Biztosítási feltételek, önrészek és limitek:

A feltételekben, ill. a biztosítási szerződésben kell meghatározni a szolgáltatástípusokat, az azokhoz tapadó önrészeket és szolgáltatási limiteket. Az általános mentesülések és kizárások tipikusan a feltételek részei.

Vegyük észre, hogy az utóbbi két kockázatmegosztási eszköz (önrészek és limitek) a Biztosítottra hárítja pl. a „bagatell” kockázatokat és az önként vállalt, ill. meglévő kockázatok egy részét, valamint a Biztosítónak a költségfedező termékeivel összefüggésben meglévő kockázatviselési kapacitásához képest túl nagy kockázatokat.

Összefoglalva

A költségfedező biztosítások keretében a Biztosítótársaságnak a financiális kockázatvállalása mellett a beteg ellátásának szervezéséről vagy annak szervezett módon való igénybevételének lehetőségéről is gondoskodnia kell, azaz tudnia kell követni ill. tervezni a betegutakat, garantálva ezzel a megfelelő szintű ellátást, és figyelve illetve féken tartva az egészségügyi szolgáltatások kapcsán felmerülő költségeket. Egy ilyen terméknek tehát nemcsak anyagi biztonságot kell nyújtania a várható gyógykezelések költségének fedezetével kapcsolatban, hanem az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférés kereteit és lehetőségeit is szabályoznia kell, tehát egy finanszírozó-ellátó rendszert kell, hogy alkosson, amellyel a Biztosító - a mennyiségi szempontoknak megfelelő kockázatvállaláson túl - minőségi garanciát is adni képes ügyfelei számára.

Merre tovább?

A jövőben lassú, de stabil növekedéssel lehet számolni ebben a körben. Különösen nagy potenciál rejlik az ilyen típusú termékekben az egészségügy várható átalakítása miatt. Az orvosszakértő szerepe jelentősen erősödni fog a termékfejlesztésénél, különös tekintettel a kockázatelbírálási szempontokra, a szolgáltatási folyamatokra, továbbá a szolgáltatói szerződések megkötésénél, a szolgáltató által elvégzett vizsgálatok indokoltságának megítélésénél (minőségellenőrzési szerep).Nem hagyható figyelmen kívül az informatikai háttér megerősítésének, az adatcsere intézményesítésének szükségessége sem.Végül, de nem utolsósorban, a termék eladhatóságának egyik alappillére a szektorsemleges adópreferenciák megléte, vagyis az intézményi díjfizetőt sem szabad sújtania a díjjal kapcsolatban adó- és járuléktehernek. Különösen „egészséges” lenne, hogy stílszerűek maradjunk, ha az egyéni díjfizetőnek a befizetett díj után járna adókedvezmény - az önkéntes pénztári, de legalább az életbiztosítási befizetésekre ma alkalmazottal analóg módon, hiszen ezzel tovább lenne erősíthető az öngondoskodás szocializációjának folyamata.

Vissza a lap tetejére