Dr. Bárd Károly, a Szakosztály elnöke köszöntötte a résztvevőket. Emlékeztetett arra, hogy talán már el is késett a szakosztály az egészségügyi reformmal kapcsolatos jogi problémák megvitatásának elkezdésével, de bizonnyal behozza a késést. A témával elengedhetetlenül még több alkalommal foglalkozni kell.

Dr. Hajdu István, a munkacsoport vezetője, a kerekasztal moderátora, röviden szólt a kerekasztal összejövetel céljáról. Mint mondta, az egészségügyi reform napjaink egyik legfontosabb és sok vitát kiváltó, a biztosítási közvélemény és szakma odafigyelését is megkívánó téma. Annál is inkább így van ez, mert a reform érintheti a magánbiztosítást és annak szervezeteit is.

Sok a tisztázni való az ún több-biztosítós modell tartalmát illetően is. De nem kevésbé fontos az azonos kifejezéseket használó több-biztosítós rendszer, a társadalombiztosítás és a magánbiztosítás rendszerei közötti, eltérő tartalmakat hordozó fogalmak tisztázása. Ezzel összefüggésben emlékeztetett arra, hogy a társadalombiztosítás elsősorban az alkotmány szociális biztonságra vonatkozó szabályaihoz kapcsolódik, a magánbiztosítás pedig alapvetően a szerződéses szabadság szabályaihoz.

Számos más kérdéssel is foglalkozhat a kerekasztal. Ilyenek például a kockázatközösségek különbsége és a kockázat elbírálás léte vagy teljes hiánya, a kötelező biztosítások és a társadalombiztosítás kötelező jellege közötti különbség, a Polgári törvénykönyv megoldásainak érvényesíthetősége.

Az említett széles körű szempontrendszer indokolta, hogy felszólalásokra szokatlanul sok, a témával foglalkozó személyiséget kérjenek fel a rendezők, így

  • Dr. Baraczka Mariannt, az Egészségügyi Minisztérium szakállamtitkárát, jogászt,
  • Jancsó László közgazdászt,
  • Dr. Boncz Imre társadalombiztosítási szakértőt,
  • Dr. Sziklay Júlia, adatvédelmi szakértőt, jogászt,
  • Gecser Ottó, MABISZ szakértőt, biztosítási menedzsert,
  • Dr. Popper Klára ügyvédet.

Dr. Baraczka Mariann széles körű és alapos betekintés nyújtó bevezetőjében kifejtette, hogy az egészségügy átalakítása, ezen belül a kötelező egészségbiztosítási rendszer átalakítása a kormányzati ciklus alapvető vállalása.

Véleménye szerint az egészségügy átalakításában eddig is érdemi, sok éve halogatott lépéseket hozott meg a Kormány, de ahhoz, hogy a 2006-ban meghozott lépések stabilizálódjanak, valamint szakmai és politikai szinten tartós sikereket eredményezzenek, a biztosítási rendszer átalakítására van szükség.

Az egészségügy meghirdetett átalakításának tehát második lépcsője az egészségbiztosítási rendszer olyan átalakítása, amely megőrzi a rendszer eddigi pozitívumait (szolidaritás, kötelező jelleg, nemzeti kockázatközösség) de emellett további, kiemelten fontos célokat is teljesít.

Elengedhetetlenül fontos ugyanis, hogy

  • javuljon a rendszer igazságossága, legyen arányos a teherviselés és méltányos a hozzáférés;
  • javuljon az egészségügyi ellátás minősége, legyen a rendszer "beteg-barát", hálapénz nélkül is hozzájusson mindenki a megfelelő ellátáshoz;
  • javuljon az egészségügy hatékonysága, azaz a befizetett járulék- és adóforintjainkból minél több ember egészsége javuljon;
  • legyen gazdája a rendszernek, legyen egy olyan független szereplő, amely nem csak a járulék-forintjaink hatékony és szabályszerű felhasználása felett őrködik, de védi a jogainkat is, őrködik az ellátás minősége felett,
  • az egészségügyi kiadások az összes jövedelemtulajdonos számára legyenek tervezhetőek, és egy reális megalapozottság után szűnjön meg az egészségbiztosítás hiánya, hogy a rendszer tartósan fenntartható növekedési pályára állhasson.

A jelenlegi elképzelés egy olyan konstrukció bevezetése, ahol fennmarad a kötelező egészségbiztosításban a teljes körű biztosítási kötelezettség és a kötelező egészségbiztosítás bevételei egy közös alapba kerülnek, így megmarad a nemzeti kockázatközösség. A bevételekkel viszont már nem az OEP gazdálkodik, hanem létrejönnek az egészségpénztárak (KEP), amelyek fő feladata a szolgáltatás-vásárlás és a szolgáltatás-szervezés.

A KEP-ek az Egészségbiztosítási Alap bevételéből a náluk biztosított személyek (tagok) után korrigált fejkvóta alapú leosztás szerint kapják a bevételüket. Ez a megoldás garantálja a rendszerben a teljes körű szolidaritást: az E. Alapból visszaosztott fejkvóta nem a biztosított befizetésétől, hanem a szükségletétől, a pénztár várható ráfordításaitól függ.

Az érdekeltségi viszonyok megváltoztatása, a működés átalakítása, a hatékonyság javulása érdekében a KEP-ek gazdasági társaság formájában fognak működni, és a KEP-ekben kisebbségi tulajdoni hányadban szakmai-piaci befektetők is részt vehetnek.

Az egészségbiztosítás decentralizálásával, az új szereplők belépésével megteremtődik az az új érdekeltségi és felelősségi rendszer, valamint szervezeti kultúra, amely miatt várhatóan jelentősen javulni fog az egészségügyi ellátás minősége, hatékonysága. Az új szereplők hatására tovább fog folyni az ellátórendszer szerkezetének, működésének racionalizálása, a területi egyenlőtlenségek kiegyenlítése és szükséglethez igazítása. Mindezek hatására az egészségügyi ellátórendszer és az egészségbiztosítás várhatóan tartósan fenntartható pályára áll.

A kötelező egészségbiztosítás átalakítása következtében nő az egészségbiztosítási rendszer önállósága, a szereplők pénzügyi felelőssége. Az ebből következő hatékonyságnövekedés miatt várhatóan csökken az egészségügyi költségek alaptendenciából fakadó növekedése és megszűnik a költségvetés eddig jellemző, állandó hiány-fenyegetettsége.

A kötelező egészségbiztosítás rendszerének - a fenti célok érdekében történő - újraszabályozása szükséges. Ennek keretén belül:

  • el kell határolni az E. Alapot kezelő szervezet és a KEP-ekfeladatait,
  • részletezni kell a pénztáralapítás módját, a tulajdonosi szerkezettel kapcsolatos elvárásokat, tisztázni az összeférhetetlenségi kérdéseket,
  • szabályozni kell a KEP-ek működését, szerveit, ezek egymáshoz való viszonyát,
  • szabályozni kell a gazdálkodás rendjét,
  • szabályozni kell a KEP-ek közti versenyt,
  • rendezi kell az irányítási és felügyeleti kérdéseket,
  • meg kell határozni a kiegészítő és alapbiztosítás viszonyát,
  • szabályozni kell a biztosított és a pénztárak viszonyát, a pénztárváltás feltételeit,
  • meg kell határozni az egészségbiztosítás finanszírozásának rendszerét, ideértve a szervezet-rendszert is,
  • a jelenlegi önkormányzati kötelező egészségügyi ellátással kapcsolatos összhangot,
  • meg kell határozni a kötelező egészségbiztosítás keretében a pénztártagok által igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokat (ellátási csomag) és a csomag karbantartásának szervezeti formáját, eljárásrendjét.

Az előadó befejezésül hangsúlyozta: az egészségbiztosítás rendszerének átalakítása jelenleg komoly szakmai és politikai viták kereszttüzében áll. Az alapelvek ugyan tisztázódtak, de néhány kérdésben (pl.: az alapítás módja, a pénztárak területi kijelölésének elve, a fejkvóta-kiegyenlítés technikája) még nincs politikai megegyezés. Ezek a kérdések magát az alapmodellt érintik - a versenyelv vagy a területi elv dominanciájának kérdése -, így alapvetően befolyásolják a pénztárak működését, felépítését, a toborzás módját, a szükséges garanciális elemeket. Ezért látszólag sok nyitott kérdés van még, de a nyitott kérdések nagy részében nem lehet külön-külön, egymástól függetlenül dönteni, mert a modellválasztással (területi elv vagy versenyközpontú felépítés) ezeknek a kérdéseknek a többsége együtt dől el.

Jancsó László a téma megközelítésére a vegyes rendszer - vegyes megoldás?- dilemmát választotta és élt azzal lehetőséggel, hogy a kerekasztal és a kézirat leadása közötti időben bekövetkezett eseményeket kéziratában kövesse. Ezzel összhangban fogalmazta meg, hogy a kerekasztal óta eltelt pár hétben jelentős fejlemények történtek a biztosítási modellválasztás kérdéskörében. Szerinte kijelenthető, hogy sem a vita, sem a változások nem hoztak minőségi fordulatot. Még mindig nem a modell tartalmi kérdései vannak napirenden. Véleménye az, hogy jellegzetesen politikai kompromisszum született a koalíciós pártok közötti tárgyaláson, ami tovább nehezíti majd az egészségügyi szakemberek és a jogászok rendszerépítő feladatait.

A két fél az utóbbi hetek szembenállása után végre közös alapot teremtett - de ennek az ára, hogy teljesen homályban vannak a biztosítók számára lényeges kondíciókat tartalmazó részletek.

A megállapodás előnye, hogy most már tudjuk, mi lesz a kerete az új biztosításai rendszernek. A hátránya, hogy a létfontosságú részletek hiányában még mindig nem lehet tudni, a gyakorlatban hogyan épül fel a biztosítási piac. Sajtóhírek szerint "5-7 pénztár kezdheti gyűjteni a biztosítottakat a következő 6-12 hónapban, majd azokat sorsolással régiókhoz rendelik és egyesítik a tagságot azokkal a régiós lakosokkal, akik nem éltek a választási lehetőséggel. A kompromisszum számos további szakmai kérdés tisztázását igényli szakértők bevonásával".

Nézete szerint a koncepció kétarcú. Tartalmaz piacellenes és a piac liberalizálását támogató elemeket is. Pl:

  • országos beteg akviráció = országos szolgáltatási piac
  • a választással nem élő biztosítottak területi alapon történő biztosítóhoz rendelése = erős regionális szolgáltatás - vásárlói pozíció
  • megszűnik az OEP mint biztosító és elszámoló házként, illetve a befogadási politika (eljárás, gyógyszer) alakítójaként kap szerepet

Fontos kérdések, amelyekről nem nyilatkoztak, de jogi szempontból tartalommal megtöltendők:

  • Jogilag mit takar a 49%-os tulajdonrész?
  • Mikor kell a 49%-ra licitálni (regionális lehatárolás előtt, után)?
  • Kik gyakorolják majd a menedzsment jogokat?

Jancsó László egyértelműnek tartja, hogy megszületett a politikai kompromisszum, ami meghatározza a piac kereteit, és lehetőséget biztosít a befektetőknek egy üzleti modell alapjainak kialakítására. Álláspontja szerint, a következő napokban, hetekben, mind az egészségügyi szakembereknek, mind az őket támogató kodifikátoroknak kiemelt erőforrásokat kell mozgósítaniuk, ha egy működő modellt szeretnének útjára bocsátani.

Meggyőződése, hogy kodifikációs szempontból két síkon kell végig gondolni a modellt.

1.) Mi a szabályozandó struktúra (l. ábra)

Ebben a kérdésben konszenzus van a szakemberek között. Bár az ábra sematikus és egyszerűnek tűnik, mivel minden szereplő között kapcsolat van, a rendszer összetettsége a mélységben szabályozandó kérdések tömegét veti fel!

2) Mik azok a csomópontok, amelyek mentén tematizálni lehet a gondolkodást, a szabályozást?

A MABISZ megbízásából -a témát érintő - tanulmányban a megoldandó és szabályozandó feladatokat az alábbi táblázatban foglalja össze:

A szakmai vitákból már most kitűnik, hogy jóformán lehetetlen a tökéletes modell megalkotása. Ezért nagyon fontos, hogy a jogalkotók arra törekedjenek, hogy a szabályozói környezet konzisztens egész legyen, az alábbi szempontok figyelembevételével:

  • stabil - törvényekre támaszkodó - keretrendszer,
  • transzparens mechanizmusok,
  • független, szakmai alapokon szervezett intézményi struktúra,
  • ellenőrizhető "változásmenedzsment";
  • tiszta cél kijelölés,
  • rendszeres felülvizsgálat / beavatkozás.

Ha ez sikerül, még akkor is olyan fontos kockázatokat kell racionálisan kezelni, mint például a társadalmi elfogadás problémája, vagyis milyen gyorsan képes a társadalom befogadni egy új társadalombiztosítási modellt, ha az eddigi rendszer évtizedeken keresztül épült társadalmi, szociális, gazdasági, nemzeti és politikai sajátosságok és kompromisszumok alapján.

Dr. Boncz Imre hozzászólásának A több-biztosítós rendszerek és az OEP címet adta és határozott kritikai nézőpontból közelített választott témájához.

A kérdésfelvetésében kifejti, hogy a több-biztosítós egészségbiztosítási rendszer bevezetésének kérdése úgy kerül terítékre ma Magyarországon, hogy egy biztosító, a gyenge Országos Egészségbiztosítási Pénztár, vagy pedig több, egymással versengő for-profit üzleti-biztosító között kell választanunk. Ezzel szemben a helyes kérdésfelvetésben először arról kell dönteni, hogy akarunk-e több biztosítót. Ha igen, el kell döntenünk, hogy ez a több-biztosítós rendszer magánbiztosítókra vagy társadalombiztosítókra épüljön - hasonlóan az OEP-hez vagy az osztrák rendszerhez. Ha ezen a ponton is úgy döntünk, hogy magánbiztosítókat szeretnénk - és nem több társadalombiztosítót -, akkor egy kérdést még mindig fel kell tennünk: ezek a magánbiztosítók for-profit vagy nonprofit alapon működjenek? For-profit alap a szlovák vagy a holland példa, nonprofit példának pedig Belgiumot említhetnénk. Most viszont meglehetősen leegyszerűsítve csak úgy vetődik fel a kérdés, hogy az OEP-pel szemben csak egy üdvözítő lehetőség van, nevezetesen az egymással versengő üzleti biztosítók beengedése a magyar egészségbiztosítási piacra.

Dr. Boncz Imre kifejtette azt is, hogy milyen hitek és tévhitek vannak a több-biztosítós modell körül:

A több-biztosítós modellel kapcsolatban - számos gond mellett - az egyik nagy probléma, hogy egyfajta egészségpolitikai célként kezeli a kormányzat ennek bevezetését, holott ez valójában csupán egy eszköz, bizonyos célok megvalósítására. A leggyakrabban emlegetett cél a több-biztosítós modell kapcsán a verseny erősítése az egészségügyben. Ez az amerikai (USA) modellben valóban meg is figyelhető bizonyos korlátozott formában, azonban Európában érdemi versenyt az egészségbiztosításban nem igazán találunk.

Az amerikai rendszerben is a verseny jobbára a stabil egzisztenciával rendelkező ügyfelekért folyik, míg az idősek valamint a szociálisan hátrányos helyzetű állampolgá­rokért az USA-ban sem versenyeznek a magánbiztosítók: ők egész egyszerűen az állami ellátás keretében kaphatnak egészségbiztosítást. Kicsit profánabb megfogalmazással, ők nem versenyképesek, emiatt az "állam nyakán maradnak".

A politikai szlogeneken kívül arra sincs tudományos bizonyíték, hogy a több-biztosítós rendszer bevezetése javítaná az ellátás minőségét. Az osztrák, német vagy holland egészségügyi rendszer jobb mutatói nem annak tudhatók be, hogy több-biztosítós rendszer működik, hanem az ottani lakosság általában kedvezőbb egészségi állapotának ill. életvitelének, továbbá annak a nem túl bonyolult számszaki összefüggésnek, mely szerint ezen országok 4-6-8-szor többet költenek egészségügyi kiadásokra, mint Magyarország.

Megfogalmazása szerint szintén gyakran emlegeti a magyar kincstári politika a magánbiztosítók szerepét az egészségügyi ellátórendszer átalakításában. Ez úgy fogalmazódik meg, hogy az üzleti biztosítóknak nem lesz kötelező szerződést kötni minden kórházzal, majd szabadon eldönthetik, hogy melyik kórházakkal szerződnek és melyikkel nem. Nos ez a szlogen szintén sok sebből vérzik, hiszen ilyen jellegű szelektív szerződéskötéshez nem kell több biztosító, ezt az OEP is el tudja végezni, csak meg kell adni az ehhez szükséges jogszabályi, működési és humán erőforrás feltételeket. Csak zárójelben jegyezzük meg, hogy Európában egyébként nem bevett gyakorlat az ilyen jellegű szelektív szerződéskötés.

Az elmúlt hónapok (2007. első félév) pedig egyenes egyfajta egészségpolitikai paradoxont mutatnak e tekintetben. Míg Molnár Lajos (ex)miniszter úr és csapata egyes nyilatkozataiban a versenyről és piacról, a magánbiztosítók szerepéről beszél(t), addig a gyakorlatban 2007. április 1-jétől állami kézi vezérléssel osztották szét a kórházi ágyakat, és ami még ennél is nagyobb szakmai hiba, hogy a finanszírozásban is megszűnt mindenfajta normatíva, és átláthatatlan kézi osztogatása kezdődött a TVK-nak (teljesítmény-volumen korlát). Az állam ilyen erős beavatkozása az egészségügyi rendszerbe pedig nem csupán piac- és versenyellenes, de erősen emlékeztet azon elmúlt 40 év módszereire.

Amit biztosan tudunk a nemzetközi tapasztalatokból, hogy a magánbiztosítók ill. a több-biztosítós rendszerek működési költsége jóval magasabb, mint az egybiztosítós rendszeré. Azt is tényként kell elfogadnunk, hogy az üzleti magánbiztosítók legfőbb motivációja a profit termelés.

Dr. Boncz Imre kiemelten foglalkozott a holland és szlovák tapasztalatokkal. Mint mondta, a magyar egészségpolitika kedvenc példája a több-biztosítós modellek kapcsán Hollandia és Szlovákia, mondván ők már bevezették az üzleti biztosítókra épülő egészségbiztosítási rendszert. Ez igaz is, azonban a kérdés ennél egy picit itt is árnyaltabb.

Hollandiában hosszú évtizedek óta működik a több-biztosítós rendszer, melynek átszervezésére az 1980-as évek vége óta készültek. A magyar reform vonatkozásában fontos tanulságként említi meg a Decker Bizottságot. Az 1986-ban felállított független Decker Bizottság áttekintette a holland egészségügyi rendszer helyzetét és megfogalmazta javaslatait. Ezen javaslatok egyik markáns eleme volt a versenyelemek erősítése az egészségügyben, amit 2006-ra fokozatosan valósítottak meg. Tehát az egymással versengő üzleti biztosítókat Hollandiában a Decker-jelentést követően 2 évtizeddel engedték be az általános egészségbiztosításba.

Szlovákiában 1994-ben (!) vezették be a több-biztosítós rendszert, mely több társadalombiztosító (tehát nem üzleti biztosító) megjelenését eredményezte. Szlovákiában 1996-ban 12-13 betegbiztosító működött, azonban számuk viszonylag gyorsan, 1999-re 5-re csökkent, és ennyi is maradt 2004-re. A szlovák egészségügyi rendszer igen komoly finanszírozási problémákkal szembesült az ezredforduló környékén, nagyon hosszú finanszírozási határidőkkel, jelentős hiánnyal az egészségbiztosítóknál. A szlovák több-biztosítós rendszer az ezredfordulóra gyakorlatilag megbukott, a kérdés csak az volt, hogy milyen irányba lépnek tovább. Érdekes választ adott az akkori szlovák kormány, mivel 'rátettek még egy lapáttal' és zöld utat adtak az egymással versengő, profitorientált üzleti biztosítóknak.

Dr. Boncz Imre véleménye, hogy összességében a magán egészségbiztosításokkal kapcsolatban elmondható, hogy ésszerű megjelenésük illetve elterjedésük akár jótékony hatással is lehet a finanszírozói oldal egysíkúságára az esetleges verseny-jellegű (de nem piaci verseny) elemek megjelenésével, forrásbővítés lehetősége (érdekérvényesítő képesség fokozása) és a szemléletformálás oldaláról egyaránt.

A nemzetközi példák azonban azt mutatják, hogy irreális elvárásokat támasztani a több-biztosítós modellel kapcsolatban nem szabad. Célszerű továbbá meghatározni és a lakosság széles rétegeivel ismertetni a több-biztosítós modellhez fűzött elvárásokat, kiemelve azon előnyeit és hátrányait egyaránt.

Ma nagyon szélsőségesek a több-biztosítós rendszerrel kapcsolatos vélemények Magyarországon. Egyesek úgy vélik, hogy a versengő magánbiztosítók a magyar egészségügyi rendszer minden áfiuma ellen való gyógyírt jelentenek, mások szerint pedig olyan ördögtől való dolog, amitől menekülni kell. A valóság azért - mint a legtöbb esetben, itt is - valahol középen található.

Az egészen biztos, hogy egymással versengő magán (üzleti) egészségbiztosítókra épülő rendszert Magyarországon nem lehet 3 hónap alatt bevezetni, az erre irányuló próbálkozás nem több, mint az egészségbiztosítási rendszer elkótyavetyélése. Ugyanakkor azt se vessük el, hogy az egészségbiztosítási rendszer hosszú távú fejlesztése során lehet szerepe a több-biztosítóra épülő modellnek hazánkban is, de ehhez több éves szakmai, társadalmi és politikai konszenzusra alapuló előkészítés szükséges.

Ne feledjük, Szlovákia egy évtizedes, Hollandia pedig több évtizedes tapasztalatokat szerzett a több-biztosítós egészségbiztosítási rendszer működtetése terén, mire fel merték vállalni az egymással versengő üzleti, for-profit biztosítók beengedését az általános egészségbiztosítási piacra. Tehát sem Szlovákia, sem Hollandia nem az egybiztosítós modellből lépett át a versengő üzleti biztosítókhoz. Ilyen szempontból valószínűleg történelmet ír Magyarország, ha ez megtörténik.

Dr. Sziklay Júlia az egészségügyi reform adatvédelmi vetületeivel foglalkozott.

Kifejtette, hogy minden - személyeket (vagyis nem "arctalan" csoportokat) érintő - szervező tevékenység szükségképpen együtt jár személyes adatok kezelésével. Így van ez az egészségbiztosítás területén is.

Röviden emlékeztetett néhány adatvédelmi alapfogalomra:

személyes adat: minden, egy adott, élő emberrel közvetlenül vagy közvetve kapcsolatba hozható információ;

adatkezelés: a személyes adatokon végzett összes művelet (adatok gyűjtése, továbbítása, felhasználása, nyilvánosságra hozatala, megsemmisítése stb.) Az adatkezelés csak akkor jogszerű, ha ahhoz az érintett önkéntesen és a megfelelő információk birtokában hozzájárult vagy - egy közérdekű célra tekintettel - törvényi rendelkezés ezt elrendeli;

különleges adat: a személyes adat speciális kategóriája, melyet szigorúbb szabályozásával a törvény még inkább véd. Az egészségbiztosítással összefüggésben az egészségügyi adatokon túl felbukkanhatnak például a szexuális szokásokra, kóros szenvedélyre vagy akár nemzetiségi/faji hovatartozásra vonatkozó információk is.

Szólt arról is, hogy az Adatvédelmi Biztos Irodája az egészségügyi reformokkal már több ponton találkozott:

- a vizitdíj-visszaigénylés szabályozásánál jogszabály-véleményezési jogkörében eljárva az adatvédelmi biztos kifogást emelt az ellen, hogy a jegyző megismerje a nyugta adattartamából egyértelműen kikövetkeztethető szenzitív adatokat (vagyis hogy kit, milyen gyakorisággal, és milyen típusú egészségügyi intézményben kezelnek). Az ügyben az Alkotmánybíróság fog dönteni,

- az elmúlt időszakban állampolgárok tucatjai telefonáltak felháborodottan, mert félreérthető minisztériumi nyilatkozatokból azt a téves következtetést szűrték le, hogy a várólisták interneten történő elhelyezésével most már ország-világ megtudhatja, hogy ki milyen műtétre vár. Közleményben kellett megmagyarázni, hogy a honlapokon csak kódszámmal lesznek jelölve a betegek. (Hozzá szeretném még tenni, hogy a magyar lakosság internettel való ellátottsága és egyéb mutatói alapján abszurdum, hogy a betegek tájékoztatását az intézményi honlapokra és a kezelőorvosra bízták, az adatvédelmi biztos idejében javasolta az alternatív tájékoztatási módok bevezetését pl. ingyenes zöld szám stb.),

- szintén folyamatban lévő vizsgálat tárgya a megszűnésre ítélt egészségügyi intézmények iratanyagának jövőbeli elhelyezése. A mostanáig lefolytatott konzultációk alapján úgy tűnik, hogy az egészségügyi dokumentációk megfelelő (és nagyon költséges!) átadására, elhelyezésére és tárolására senki nem gondolt. Hangsúlyozta, hogy itt számos súlyos adatvédelmi és betegjogi probléma is felmerül!

- a többszereplős egészségbiztosítási modell kapcsán szintén sorakoznak a megválaszolandó kérdések: Kötelező vagy fakultatív egészségbiztosításról lesz szó? (Nem mindegy ugyanis, hogy milyen teret hagyunk az érintett információs önrendelkezési joggyakorlásának!) Alap vagy kiegészítő szolgáltatásokról? Családi- egyéni vagy csoportos szerződéskötésekről? Hogyan történik az előzetes kockázatfelmérés? Lesz-e esetleg kötelező egészségügyi vizsgálat vagy az életbiztosításoknál már ismert (előzetes) közlési kötelezettség? Felmerül-e a genetikai adatok kezelésének kérdése? Mi lesz az OEP adatállományával? Hogyan fognak egymással kommunikálni az egyes biztosítók? Létrehoznak-e egy központi nyilvántartási szervet? Felülvizsgálják-e a kötelező nyilvántartási időt? Stb.

Dr. Sziklay Júlia szerint csak az alapvető koncepcionális kérdések eldöntése után kerülhet sor a komplex adatkezelési -védelmi szabályrendszer kidolgozására. Gyakorlati tapasztalatok megmutatták - például az Irányított Betegellátási Rendszer esetében -, hogy a korrekciók és adatkezelési jogosultságok utólagos megteremtése adatvédelmi szempontból nagyon kétséges eredményt hoznak.

Gecser Ottó felszólalása rendkívül izgalmas szempontból, biztosítói menedzser és a tulajdonos nézőpontjának ötvözése oldaláról közelítette a modellt.

Kifejtette, hogy a biztosítói döntések meghozatalához számos kérdést szükséges tisztázni, annak érdekében, hogy piaci alapon tervezni lehessen a biztosítók részvételét a modell megvalósításában. Ezek közül néhányat kiemelünk;

- az alapellátáshoz hosszabb távon milyen fedezet áll rendelkezésre,

- tartósan mely szolgáltatásokat tartalmazza az alapellátás,

- mennyibe kerülnek az egyes alapellátási szolgáltatások,

- az ellátást-szolgáltatást akkor is nyújtani kell, ha a társadalombiztosító nem fizet, de ebben az esetben is tudni kell, mi a szolgáltatás fedezete és milyen kockázatok kapcsolódnak e fedezethez, valamint azt ki viseli, továbbá milyen elosztásban.

(A későbbi hozzászólók közül dr. Turai Klára orvos is az alapellátás meghatározottságának fontosságát emelte ki.)

Dr. Popper Klára felszólalását az egészségbiztosítás polgári jogi szabályozása és az egészségügyi reform kapcsolatára építette.

Szerinte érdemes lenne tisztázni mi az egészségbiztosítás, ha van ilyen, akkor ezt melyik jogágban kell elképzelnünk?

Lehetséges megoldás, hogy - amennyiben ezt a reformról gondolkodók eldöntik - a kérdést a polgári jog területéről elfelejtjük, továbbra is a pénzügyjog (közigazgatási jog) vagy a munkajog részeként kezeljük, ebben az esetben csak a kiegészítésként adható üzleti biztosítók által már eddig is művelt baleset- illetve betegségbiztosítás szabályait kell kidolgozni, továbbfejlesztve a jelenlegi helyzetet és a Ptk. már elkészült tervezetét.

Lehetséges természetesen az is, hogy a jelenlegi helyzetet teljesen átértékelve az egészségbiztosítás csak állami részét az üzleti biztosítók polgári jogi szerződések segítségével egészítik ki. Ebben az esetben a ma még közigazgatási szabályozás kötelező és a finanszírozást illetően felosztó-kirovó (sőt nonprofit), valamint szolidaritást feltételező szabályaival a polgári jogi szerződéseket alaposan átigazítva történhet csak a megoldás. Ez utóbbi azonban az én vitaindítómba nem férne el, hiszen ehhez a tb jog szinte teljes átvételére is szükség lenne.

Dr. Popper Klára a továbbiakban a Polgári Törvénykönyv tervezetéhez kapcsolta mondanivalóját értékelve a jelenlegi helyzetet és megfogalmazva azt a célt, amelyet szerinte indokolt követni.

1. Jelenlegi helyzet:

1.1. Mint ismeretes a Polgári Törvénykönyv nem tartalmaz sem az egészségbiztosításra, sem a betegségbiztosításra szabályokat, ennek nincs akadálya, mivel a Ptk. az 536.§.(2). bekezdésében a biztosítás különböző fajtáit egy "különösen" kitétellel vezeti be. Az eredmény a jelenlegi gyakorlat szerint a következő:

- életbiztosításként szabályozza a biztosító a rokkantsági betegségbiztosítási eseteket, mintegy életbiztosítási "eseményként" értékelve és meghatározva a100%-os (néhány esetben akár már a 67%-os) rokkantságot, függetlenül annak okától. Így ez egyértelműen nem baleset-biztosítási téma, hiszen bármely betegségből adódó rokkantsági nyugdíjba helyezés alapján a biztosító szolgáltatja az életbiztosítási összeget, illetve érvényes az esetleg biztosítási összeg kifizetése nélküli megszűnésnél a Ptk. maradékjogokra vonatkozó rendelkezése is.

- a biztosító vagyonbiztosításként kezeli a betegségbiztosítást, akkor, amikor például kifizeti utasbiztosításra a külföldi kórházi kezelés költségét, vagy a betegállomány idején napi térítésként a táppénz és a kereset különbözetét.

- a leggyakoribb megoldás, hogy a baleset-biztosítás mintájára, részben összegbiztosításként (tehát a kár nagyságától teljesen függetlenítve) a szerződésben előre meghatározott összeget nyújtja az egy-egy műtétre, vagy tényleges keresetveszteségtől független napi térítést nyújt.

Azt is kell azonban tudni, hogy a nem életbiztosításként kezelt esetekben értelemszerűen a mentesülés a vagyonbiztosítási mentesülésekkel azonosan történik, míg a regresszjog a személybiztosítások szabályai szerint marad el.

1.2. Mit tartalmaz a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló törvény az egészségbiztosításról? Lényegében még a fogalmat is csak marginálisan határozza meg, mivel kizárólag abban foglal állást, hogy a betegség- és baleset-biztosítás együttes művelése esetén helyes, ha egészségbiztosítási elnevezést használunk. Természetesen ez nem jelenti azt, hogy a Bit. ne ismerné a betegségbiztosítást, mint a nem életbiztosítási ág egyik ágazatát, az érdekesség kedvéért érdemes itt felsorolni az alágazatokat, miközben a foglalkozási megbetegedéseket pedig baleset-biztosításként kezeli:

Betegség

  • a) egyszeri szolgáltatások,
  • b) többszöri vagy folyamatos szolgáltatások,
  • c) kombinált szolgáltatások.

1.3. Az egészségbiztosítás hatósági felügyeletéről szóló 2006. évi CXIV. tv. felveszi ugyan az eddig állami egészségbiztosítás körébe az üzleti biztosítókat és egészségpénztárakat, azonban a különbözőségeket egyelőre kezelni nem igen tudja, legfeljebb egy felemás engedélyezési kötelezettség előírásával.

1.4. Nem túlzottan részletezve, de a betegségbiztosításokat az szja törvény is megemlíti, mint bizonyos esetekben a munkáltató által fizetett díj adókedvezményre jogosító fajtáját, de kizárólag a 100%-os rokkantsági eseményekre.

2. Mi a cél?

2.1. Ha az állami egészségbiztosítás szerepét átadják az üzleti biztosítóknak - akár kis részben, akár nagyobban -, akkor ezt a korábbi helyén, vagyis nem a Ptk.-ban kell, feltétlenül biztosítva egyben a szabályozás szolidaritási, illetve nonprofit jellegét, kitérve arra is, hogy tőkefedezeti vagy felosztó-kiróvó pénzügyi szerkezetben kell ezeket művelni.

2.2. Ha az állami egészségbiztosításhoz csak kiegészítésként rendelik az üzleti biztosításokat, akkor természetesen meg kell oldani ennek teljes szabályozását, amely - csak megítélésem szerint - nem fog elférni az új Ptk. betegségbiztosítási fejezetében, de nem is illene bele, hiszen ebben az esetben is rendezni kell a 2.1.pontban jelzett kérdéseket.

2.3. Ha az üzleti biztosítók a jelenlegi gyakorlat szerint, illetve ennek továbbfejlesztéseként kizárólag kiegészítésként, a több lábon állás érdekében fognak betegségbiztosítást művelni a Ptk. erre az esetre teljes egészében alkalmas lehet, természetesen - álláspontom szerint néhány még hiányzó részlet és pontosítás segítségével.

A további felszólalások közül különösen Novák Imre, a kitűnő és ismert biztosítási szakember mondanivalója váltott ki élénk érdeklődést, aki biztosítási nézőpont érvényesítésére hívta fel a figyelmet, megjegyezve, hogy a társadalombiztosítás csak a költségvetés részeként létezik.

Más felszólalók - Halmos Sándorné, dr. Kovács Zsolt és Szász András -, ugyancsak ismert és nagyra becsült biztosítási szakemberek, többek között, a társadalombiztosítás és a magánbiztosítás közötti különbségekről, az alapellátáshoz tartozó szolgáltatások meghatározatlanságáról szóltak. Felmerült az is, hogy az elképzelések csak szervezői feladatokat szánnak a biztosítóknak.

Dr Hajdu István munkacsoport vezető szerint a tanácskozás elérte célját, hiszen a jogalkotásban résztvevők és az üzleti életet, a biztosítás perspektíváit, mindennapos működését jól ismerő emberek válthattak szót egymással és érthették meg az eltérő nézőpontokat.

(Hajdu István összeállítása)

Vissza a lap tetejére