Mind a belgyógyászati, mind a baleseti sebészeti biztosítási esetek elemző értékelése során rendszeresen találkozunk olyan esetekkel, ahol alapvető kórelőzményi adatok hiányoznak, (közlési kötelezettség), majd az adott esemény bekövetkezése után igen sokszor kerülünk szembe olyan helyzetekkel, amikor az orvosi dokumentációkban alapvető hiányosságok találhatók, az elbíráláshoz nélkülözhetetlen adatok az orvosi iratokban nem találhatók, olvashatatlanok és utólag beszerezhetetlenek. Azon túl, hogy e körülmények az adott eset egyértelmű megítélésének folyamatát rendkívül elhúzzák, aggályokat vetnek fel, időt és energiát követelő munkaigényes folyamatot jelentenek. Mindezek a biztosítótársaságok társadalmi megítélését is rendkívül kedvezőtlenül érintik.

Rendkívül sok zavar forrása, hogy a laikus ügyfelek, de a szakemberek jelentős része sincs tisztában azzal, hogy a megkötött biztosítási szerződések feltételeit, valamint az ORSZSZI egybe vetni nem lehet. Az elhúzódó ügyekben az ügyfél részéről, a polgári peres eljárás során számos szakértői vélemény készül, melyek köszönő viszonyban sincsenek egymással, és ezen iratok átnézése során rendszeresen találkozunk az inkompetenciából adódó számos szakmai hiányossággal. E körülmények rendszeresen gondot okoznak a különböző reklamációs esetekben, peres eljárásokban. Számos nehézség adódik a személyiségi jogok kedvezőtlen értelmezéséből és komoly akadálya elsősorban a megalapozatlan kárigények elutasításában az a jelenleg fennálló helyzet, hogy a biztosítótársaságok nem kommunikálhatnak egymással, szemben a bankok nyilvántartási rendszerével. E területen kívánatos lenne a Biztosítási Törvény módosítása különös tekintettel a szaporodó jogtalan biztosítási kártérítési igényekre. Nem hagyható figyelmen kívül a veszélyközösség károsodása, ebből adódóan a biztosítottakat érintő kedvezőtlen anyagi következmények.

Jelen összefoglaló kereteit a kongresszus alkalmával bemutatásra került számos negatív példa meghaladja, egy tanulságos eset bemutatásával érzékeltetni igyekszünk az említett negatív példák lényegét.

Kazuisztika:

  • 42 éves férfi egészségügyi nyilatkozata negatív
  • Kockázatviselés kezdete 2000.03.08
  • A 2000.09.22-én elszenvedett jobb oldali kül, belboka, peremtörés (hármas bokatörés) biztosítótársaságunkhoz történt bejelentést követően beszerzett házi orvosi iratokból kitűnt, hogy Nevezett 1962.02.06-2000.10.03 között mintegy 60 alkalommal járt rendelésen és a jelentkezések okai az említett bokaizületi sérülést megelőzően történt rándulása, derékfájdalom, fej zúzódása, a jobb oldali felső végtag Ízületeinek arthrotikus elváltozásai voltak.
  • A jobb oldali hármas bokatörésnek műtéti leírása az orvosi iratokban szerepel, de oldal tévesztés van.
  • Házi orvosi irat szerint a jobb oldali bokasérülés és annak műtétet követően a sérült tíz hétig feküdt (?) és 25-30 kg súlygyarapodás következett be.
  • Meglévő betegségeire is tekintettel 2000. 05. 01-jétől kérték az Országos Orvosszakértői Intézettől össz-szervezeti károsodásának megállapítását. A szakvélemény azzal a megjegyzéssel készült el, hogy a korábban meglévő betegségek alapján 50% munkaképesség csökkenés sem véleményezhető. A 2000.09.22-én bekövetkezett baleseti esemény következményeinek figyelembevételével az Országos Orvosszakértői Intézet 2000. 12. 14-én a munkaképesség csökkenés mértékét 67%-ra módosította, ideiglenes jelleggel, újabb felülvizsgálati időpontot megjelölve.
  • Az AVIVA Életbiztosító Zrt. a bejelentett hármas bokatöréssel baleseti szolgáltatást nem nyújtott, majd azt fellebbezés után is elutasította, tekintettel arra, hogy az elvégzett személyes vizsgálatot követő orvosszakértői vélemény alapján a szóban forgó baleseti esemény funkcionális gyógyulását követően a károsodás mértéke 31%-ot nem ért el.
  • Ezt követően a biztosított a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletéhez fordult panaszával, mely miatt harmadik alkalommal is felülvizsgálatra került sor, de ekkor sem állapítottak meg 31%-nál magasabb állandósult testi károsodást a jobb oldali hármas bokatörés utáni állapottal kapcsolatban.
  • Az Országos Orvosszakértői Intézet 2001. 12. 11-én ismételten 67%-os össz-szervezeti munkaképességet véleményezett a jobb oldali hármas bokatörés utáni állapot leírása mellett a fentiekben már leírt egyéb kórképek felsorolásával kiegészítve májbetegséggel, máj alkoholos ártalmával, elhízással, cukorbetegséggel.
  • 2004. 06. 21-én Igazságügyi Orvosszakértői Intézet szakértői véleménye az általános állapot alapul vételével a szervezeti károsodás mértéke 35%.
  • 2004. 10. 24-én újabb Igazságügyi Orvosszakértői vélemény készült a jobb oldali bokaizületi funkciójának figyelembevételével, mely szerint az állandósult károsodás a bekövetkezett baleset, annak műtéti gyógyítását követően nem éri el a 30%-ot.

Tanulság:

  • Önmagában a közlési kötelezettség sértése számos megoldatlan kérdést vet fel.
  • A tankönyvekben, módszertani levelekben, kollégiumi állásfoglalásokban, az ÁNTSZ irányelveiben foglaltakat mind a diagnosztikában, mind a terápiában, de a dokumentációban is a jogszabályok által rögzítettek szerint meg kell követelni, ezt a gyakorlatot általánossá tenni.
  • Számos a jogalkotással és jogalkalmazással kapcsolatos kérdést az illetékesekkel meg kellene vitatni, és szükség esetén a jelen gyakorlatot felülvizsgálni.
  • Az össz-szervezeti egészségkárosodás, a munkaképesség csökkenés, az állandósult funkcionális testi kár (ebből a baleseti kár mértéke) fogalmainak értelmezése, egységesítése sürgető feladat.
Vissza a lap tetejére