Dolgozatom az időskori betegápolás (LTC) magánfinanszírozási lehetőségével foglalkozik. Arra a kérdésre keresem a választ, hogy egy biztosítási konstrukció milyen szerepet tölthet be e társadalmi probléma megoldásában. Mivel hazánkban nincs ilyen termék, dolgozatom első részében a hazai ápolási „piacot” elemzem. Rávilágítok arra, hogy a szűk kapacitások miatt az ápolást a legtöbb esetben a családnak kell megoldania: Számításaim szerint a korlátozottak kevesebb, mint 10 százaléka tud igénybe venni otthonápolási ellátásokat, és a súlyosan korlátozottak több mint fele nem kerül ápolási otthonba.

Véleményem szerint a számos biztosítási piaci kudarc miatt jelenleg alapvetően kétféle konstrukció tudna hozzájárulni az ápolás problémáinak megoldásához, és lehetne alkalmas hazánkban az időskori ápolás költségeinek (részleges) finanszírozására. Az egyik egy olyan azonnali igényű biztosítás lehetne, mely lehetővé teszi az illikvid lakásvagyon felhasználását az ellátások finanszírozásában. A másik megoldás pedig támogathatja a családon belüli ellátásokat olyan biztosítás kialakításával, mely az ápolást vállaló családtag kieső munkajövedelmét pótolja, vagy egyösszegű térítést biztosít az otthon átalakításához és különféle berendezések beszerzéséhez.

1. Pár gondolat bevezetésként

„Every man desires to live long; but no man would be old.”

J. Swift

Azt hiszem, nincs is szükség jobb felvezetőre: Jonathan Swift idézett mondata röviden és tömören foglalja össze a dolgozatomban felvetett problémát. Azt nem tudom megválaszolni, hogy honnan ered a bennünk élő vágy az örök élet után, de az biztos, hogy az emberiség történelme során még sohasem voltunk ilyen közel e célhoz, mint napjainkban: nemcsak a születéskor várható élettartam növekedésének lehetünk tanúi, hanem az időskorban várható élettartam is meghosszabbodott. Azonban az sem mindegy hogy a „megnyert” életéveket milyen egészségi állapotban éljük le, vagyis nem mindegy hogy alakul az egészségben töltött várható élettartam hossza a várható élettartam viszonyában. Sajnos azt tapasztaljuk, hogy az időskorban még várható élettartam meghosszabbodásával egyre többen szenvednek krónikus betegségekben, és viszonylag új, „időskori” betegségek jelennek meg. Tipikusan ilyenek a demenciát – elbutulást – kiváltó betegségek, mint az Alzheimer-kór. Ez az egyik oka annak, hogy napjainkban az idősápolás témaköre egyre inkább előtérbe kerül. A másik ok, ami súlyosabbá teszi ezt a jelenséget, hogy a fejlődő országokban a várható élettartam növekedése kiegészül egy másik demográfiai folyamattal, a fertilitási ráta csökkenésével. E két tendencia eredőjeként a társadalom elöregedik, és az „egyre több” idős terheit egyre kevesebb fiatalkorúnak kell viselnie. Számos kutatócsoport próbálja előre jelezni a jövőben várható igénybevételt, és az ápolással kapcsolatos terhek növekedésével riogatnak. Mindenki úgy beszél az idősödő társadalmak problémáiról, mint a globális felmelegedésről.

Nem kell azonban évtizedekre előremenő jóslásokban bocsátkozni hogy lássuk, időskorú családtagjaink ápolása milyen terheket jelent. Ha egy család szembesül a problémával, dönthet úgy, hogy maga oldja meg az ápolást. Ez abban az esetben könnyebb, ha van valaki a családban, aki már nyugdíjas, és képes ellátni ezeket a teendőket. De a legtöbb esetben az aktív korú, fiatal generációnak kell megoldania idősebb hozzátartozóinak az ápolását. Ők, ha nem akarnak felhagyni munkájukkal, fordulhatnak az állami ellátórendszerhez, de az idősotthonokba, mint látni fogjuk, igen nehéz bekerülni. Az állami ellátórendszer keretében nyújtott otthonápolási szolgáltatások pedig a legtöbb esetben nem elegendőek sem tartamukat, sem tartalmukat tekintve. Szóba kerülhetnek magánpiaci ellátók (Magyarországon most kezd kialakulni a piaca: legtöbb esetben ápolók másodállásban vállalnak otthonápolási feladatokat). Aki ezt nem engedheti meg magának, vagy nem talál ilyet, arra kényszerül hogy „feketén” ápolót fogadjon családtagja mellé. Mindezen a szolgáltatások igénybevétele (még az állami ellátórendszer keretében igénybe vehető ápolás is!) igen jelentős anyagi terhet jelent, gyakran az egész család összefogására szükség van a költségek finanszírozásához.

Kérdés, hogy milyen lehetőségek adódnak a fent leírt helyzet javítására. Mondhatjuk azt, hogy az állam feladata gondoskodni az idősek ápolásáról, így tőle várjuk az ellátások megszervezését és finanszírozását. Ez is egy szóba jöhető alternatíva: egyre több ország alakítja át ellátórendszerét német mintára, ahol az ápolásbiztosítás elkülönült ágat alkot a társadalombiztosításon belül. Hazánkban is voltak erre törekvések, azonban máig egy sem valósult meg. Így aztán nem tartom valószínűnek, hogy a közeljövőben az állam nagyobb szerepet vállal az idősápolásban, és a járulékterhek növelésével tovább bővíti az ellátórendszert. Éppen ezért dolgozatom egy másik alternatívát vizsgál: a hosszú távú ápolás (LTC) kiadásainak magánfinanszírozási lehetőségeit. Célom feltárni és vizsgálni azokat a piacon működő vagy elméleti konstrukciókat, melyek segítséget nyújthatnak e tulajdonképpen kevésbé váratlan helyzetekre való felkészülésben.

A lehetőségek feltárásához elengedhetetlenül szükségesnek tartom a hazai ápolási „piac” elemzését: a potenciális kereslet feltárását és a jelenleg igénybe vehető ellátások bemutatását. Célom az volt, hogy bemutassam, hogy egy biztosítási konstrukció milyen formában és milyen problémákra nyújthat megoldást az idősápolás finanszírozásában. Dolgozatom egyedi abból a szempontból, hogy nem (csak) elméletben foglalkozik az ápolásbiztosítás problémájával, hanem hazai adatokon keresztül tárja fel a kockázat alakulását: a fellelhető hazai statisztikák alapján megkísérlem megbecsülni, mennyi embert is érint pontosan ez a probléma, hányan szorulnak ma Magyarországon ápolásra, és ebből hányan nem tudnak igénybe venni állami ellátásokat.

Dolgozatom első részében (az alapvető fogalmak, ápolási formák bemutatása után) a hazánkban igénybe vehető állami ellátások kínálatát vizsgálom és rávilágítok arra, hogy a szűk kapacitások miatt az ápolást a legtöbb esetben a családnak kell megoldania.

A második részben pedig nemzetközi tapasztalatok és a biztosításpiaci kudarcok szakirodalma alapján arra keresem a választ, hogy milyen biztosítási konstrukció lehet alkalmas hazánkban az időskori ápolás költségeinek (részleges) finanszírozására.

2. Ápolás

Életünk során többször kerülhetünk olyan helyzetbe, mikor képtelenek vagyunk magunk ellátására, és ebben mások segítségére szorulunk. Teljesen természetes ez csecsemőkorban. Természetes, hogy beteg gyermekét édesanyja ellátja. Ápolásra szorulunk akut egészségügyi beavatkozások utáni lábadozás során . Ezekben az esetekben az ápolás viszonylag rövid ideig tart, amíg a „beteg” fel nem gyógyul. Vannak azonban olyan esetek, ahol nincs mód a felgyógyulásra, az ápolás egy egész életen át tart: például fogyatékkal élők esetében. Gyakran szintén élethosszig tart az idős krónikus betegek ápolása. Dolgozatomban ez utóbbira koncentrálok, mert úgy gondolom, igen nagy a hiány az ellátásokban, viszont erre lehetőség lenne felkészülni egy biztosítási konstrukció keretében.

Ápolás definíció

Az ápolás a betegellátás egy részterülete, hiszen kiváltó oka valamilyen betegség (és/vagy baleset). Akkor tudjuk jól definiálni, ha a modern megközelítéseket alkalmazva a betegséget már nemcsak önmagában, a testi funkciók/funkciócsökkenések szintjén értelmezzük, hanem figyelembe vesszük a napi tevékenységekre, társas kapcsolatokra gyakorolt hatását [Görög, 2005]. A WHO megközelítése [Mont, 2007] jól szemlélteti az egészségi állapot összefüggéseit egyéb tényezőkkel: az egészségi állapot romlása okozza a testi funkciók leépülését, mely gátolja az egyént napi élettevékenységei elvégzésében és társas kapcsolatainak fenntartásában. Az, hogy az adott betegség milyen mértékben korlátozza az egyént egyéb környezeti és személyes tényezők függvénye.

Ebből kiindulva levezethetjük, hogy a tartós betegségben élők milyen területeken szorulhatnak segítségre . (Betegellátás dimenziói)

  • E betegeknek egyrészt szükségük van olyan professzionális segítségre, mely az egészségi állapotuk stabilizálását, javítását célozza.
  • Szükségük lehet olyan eszközökre, melyek testi funkcióik csökkenését legalább részben kompenzálják/ellensúlyozzák (pl. szemüveg, járókeret stb.)
  • Segítségre szorulnak önfenntartással kapcsolatos napi élettevékenységeik elvégzésében: ezek az élettevékenységek lehetnek a legalapvetőbb tevékenységek mint öltözködés, mozgás, étkezés, WC-használat. De tágabban is értelmezve ide tartozik például a bevásárlás, háztartási teendők elvégzése is.
  • Segíteni kell a tartósan ápolásra szorultakat abban is, hogy bekapcsolódhassanak a társadalom életébe (taníttatás, munka), hogy társas tevékenységeket folytassanak.

E betegek ellátása tehát igen komplex feladat, ezért a legtöbbször több szereplő együtt végzi. Dolgozatomban a továbbiakban az ápolás fogalmát a harmadik pontban említett értelemben használom, vagyis ápolás alatt a napi élettevékenységben nyújtott segítséget értem. E szerint ápolásra szorul az, aki nem képes ellátni önmagát, nem képes önfenntartással kapcsolatos mindennapi élettevékenységeit elvégezni. Azonban érezhetjük, hogy ez a definíció nem mindig szorítható éles határvonalak közé, előfordulhat, hogy csak a többi igény kielégítésével együtt értelmezhető.

Ápolási formák

Az ápolási formákat csoportosíthatjuk az ellátást nyújtó személy és a finanszírozás módja szerint is. Az ellátó lehet a család (rokonság, barátok), állami önkormányzati szervek, nonprofit szervezet, egyház, de for profit szervezet is. Finanszírozhatja az ellátásokat az állam (adókból vagy járulékból), a szolgáltatást igénybe vevő és családja, de alapítvány, jótékonysági szervezet is. Mivel nehéz az ellátásokat egyértelmű kategóriába sorolni, a következőkben csak a családi keretek közt nyújtott ellátások, és a kívülről, más szervezetektől igénybe vett szolgáltatások közt teszek különbséget.

Az időskorúak ápolásában a legnagyobb szerep a családnak jut [Széman, 2004]. Családon belüli ápolás alatt azt értem, hogy az ápolási tevékenységet (mindennapi élettevékenységben segítségnyújtás) a beteg családja maga végzi el, ehhez nem veszik igénybe professzionális vagy egyéb külső ellátók segítségét, vagyis „nem fizetnek” az ápolásért. Jobban mondva nem közvetlenül fizetnek, hanem feláldozott előnnyel – opportunity cost-ként (munkahely, szabadidő feláldozása).

A nemzetközi tapasztalat azt mutatja, hogy az állam a legtöbb országban nagy szerepet vállal az ápolások megszervezésében, illetve finanszírozásában. Országonként persze igen eltérő a szerepvállalás mértéke. (Az Egyesült Államokban az állam csak bizonyos jövedelmhatár alatt élők ellátását finanszírozza. [Brown és Finkelstein, 2004]) Az állam az ellátásokat a legtöbb országban a központi költségvetésből – befolyt adókból finanszírozza, de egyre több ország alakítja át ellátórendszerét német mintára (pl. Luxemburg, Japán), ahol az ápolásbiztosítás külön ágat alkot a társadalombiztosítás keretein belül.

Állami ellátások Magyarországon

Hazánkban az idősek ápolását az egészségügyi és a szociális ellátórendszer együtt végzi [Csaba, 2007]. Az egészségügyi ellátórendszer fő feladata a betegellátás dimenziói közül (lásd fenn) az egészségi állapot stabilizálása és javítása, azonban részt vállal egyes ápolási feladatokból is például a krónikus betegellátás , vagy az otthoni szakápolás keretében. A szociális ellátórendszer természetbeni szolgáltatásai elsősorban a mindennapi tevékenységek elvégzésében nyújtanak segítséget, valamint anyagi támogatást is nyújt az esetlegesen kieső jövedelmek kompenzálására (ápolási díj).

Szociális szolgáltatásokat állami, egyházi és nem állami fenntartó egyaránt nyújthat. Az ellátásokat szabályozó 1993. évi III. törvény megkülönböztet alap- illetve szakellátásokat. Az alapellátások közül az időskorúak ápolását célzó ellátások a házi segítségnyújtás, a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, illetve az idősek klubja, mely az időskorúak nappali foglalkoztatását, igény esetén étkeztetését biztosítja. A szakosított ellátások közül az időskorúak gondozóháza átmeneti elhelyezést nyújt, míg az időskorúak otthona tartós bentlakást biztosít az ápolásra szoruló idősek számára. Az 1. táblázat részletesen bemutatja ezen szociális ellátások igénybevételének feltételeit és finanszírozásuk módját.

Az ellátásokról elmondható, hogy a finanszírozásban az igénybevevőnek és családjának jelentős szerepet kell vállalnia. (Az idősotthonok esetén a család is térítési díj fizetésére kötelezhető.) Az igénybevétel pedig érkezési sorrendben történik, tehát valószínű, hogy nem a legrászorultabbak részesülnek ellátásban.

Az állami ellátások igénybevétele

Ahhoz, hogy bármiféle következtetést le lehessen vonni a szolgáltatások kínálatáról (az ellátórendszer kapacitásáról), meg kell vizsgálni, hogy az állami ellátórendszer az ápolásra szorulók (önellátásban segítségre szorulók) mekkora hányadát tudja ellátni. Az igénybevételi adatok (ellátottak száma, férőhelyek száma…) könnyen elérhetőek: a Szociális és a Statisztikai Évkönyv minden évben publikálja őket nem és korcsoport szerinti bontásban.Ez az ápolásra szorulók számának egyfajta alsó becsléséül szolgálhat, azonban akkor válik érdekessé a probléma, mikor ezt összevetjük a korlátozottságra vonatkozó adatokkal.

Az igénybevételi adatokból a következő megállapítások tehetők:

  • A szociális ellátások célozzák leginkább az időskorúak ellátását, hiszen az ellátottak közül a 60 év felettiek aránya a szociális ellátások esetében a legmagasabb (80 százalék feletti). Az egészségügyi ellátások területén ugyanez az arány még a nők esetében sem éri el a 75 százalékot.
  • Az ellátottak átlagéletkora minden ellátás tekintetében magasabb a nők, mint a férfiak esetében, vagyis a férfiak hamarabb veszik igénybe az ellátásokat.
  • Megállapítható, hogy az ellátások igénybevétele az életkorral együtt növekszik
  • és minden korcsoportban magasabb a nők, mint a férfiak körében.
  • Az ellátások közül a szociális étkeztetés igénybevétele a legmagasabb, a 60 éven felüliek közel 4 százaléka veszik igénybe. A többi ellátást az idősek kevesebb, mint 3 százaléka veszi igénybe.
  • Az adatok láttán néhány megállapítást lehet levonni az állami ellátórendszerre vonatkozóan:
  • Az intézményi ellátásokat (krónikus fekvőbeteg-ellátás és ápolási otthon) többen veszik igénybe, mint a beteg otthonában nyújtott ellátásokat (házi segítségnyújtás és otthoni szakápolás). Vagyis az állam relatíve kevesebb szerepet vállal az otthoni ápolásban, ellátásokban (annak ellenére, hogy a bentlakásos ellátás sokkal drágább). Ahogy fent is említettem, csak most kezd kialakulni progresszivitás a szolgáltatások igénybevételében.
  • Az intézményi/bentlakásos ellátásban a kórházak szerepe igen jelentős - többen részesülnek krónikus fekvőbeteg-ellátásban, mint amennyien az idősek otthonában laknak, annak ellenére, hogy itt az ellátás napi költsége jóval magasabb, mint az idősotthonokban.

Ahhoz, hogy következtetéseket lehessen levonni az állami ellátások kínálatáról, meg kell vizsgálni a korlátozottságot is. Nemzetközi gyakorlatban az ápolási szükségletek felmérésére ADL (Activities of daily life) illetve IADL (Instrumental Activities of daily life) kérdőíveket használnak. Ezekben a kérdőívekben a válaszadónak meg kell jelölni, hogy egyes tevékenységek elvégzése, mint öltözködés, mosakodás, evés, mozgás, kontinencia (IADL esetében: házimunka, bevásárlás) nehézséget okoz-e számára, vagy csak más segítségével tudja ezeket elvégezni [Mont, 2007].

Nem volt egyszerű feladat olyan hazai reprezentatív, nagy elemszámú felmérést találni, melyből következtethetünk arra, hogy hány időskorú igényel segítséget napi élettevékenységei elvégzésében. Magyarországon egészségi állapotra vonatkozó részletes, széleskörű felmérést utoljára 2000-ben és 2003-ban végeztek az Országos Lakossági Egészség Felmérés keretében. A felmérés azzal a céllal indult, hogy kiindulási adatokat szolgáltasson az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjához, mely a lakosság egészségi állapotát kívánta javítani. Az országos felmérés feltérképezi az egészségproblémák előfordulási gyakoriságát, azok kialakulását, lefolyását és kimenetelét befolyásoló legfontosabb fizikális, pszichológiai, környezeti és társadalmi tényezőket, az igénybevett egészségügyi szolgáltatásokat, az egészséggel kapcsolatos lakossági kiadásokat. A kutatásokat az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium megbízásából a Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ (OEK) és az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet (OÉTI) végezte. Elemzéseimhez e felmérések adatbázisait használom fel annak feltérképezésére, hogy egyes korosztályokban mekkora lehet az ápolásra szorulók aránya. Az elemzésnél figyelembe kell venni, hogy a felmérések nem terjednek ki az intézményben élőkre (pl. szociális otthon, kórház), a kapott eredmények az otthonukban élőkre vonatkoznak. Ezért velük/számukkal korrigáltam a kapott eredményeket.

Az OLEF kérdőívek hat alapvető élettevékenységre kérdeznek rá (felkelés az ágyból, leülés(felállás) egy székre(ről, öltözködés, mosakodás, étkezés, WC-használat), hogy ezek valamelyike nehézséget okoz-e a válaszadó számára. A 2005-ben megjelent Funkcionalitás/funkciócsökkenés kutatási jelentés alapján súlyosan korlátozottnak tekintettem azt, aki a fent felsorolt tevékenységek közül bármelyiket csak segítséggel tudja elvégezni. Mérsékelten korlátozottnak tekintettem azt, akinek bármelyik fent felsorolt tevékenység elvégzése nehézséget okoz. Nem korlátozott az önellátásban az, aki minden felsorolt tevékenységet nehézség nélkül tud elvégezni. A súlyosan korlátozottak biztosan ápolásra szorulnak, hisz még a fent említett alapvető napi élettevékenységeket sem képesek segítség nélkül elvégezni. Aki pedig korlátozott, az valószínűleg segítségre szorul olyan napi tevékenységek elvégzésében, mint házimunka, bevásárlás… Mindkét mintában (OLEF 2000, OLEF 2003) szignifikánsan magasabb a korlátozottak aránya a nők körében. A 60 év feletti nők esetében korlátozottak aránya 35-40 százalék körül alakul, míg a férfiaknál alacsonyabb, 25-30 százalék. Azt is megállapítható, hogy a korlátozottak aránya életkorral növekszik, a 80 év feletti nők esetében eléri az 55 százalékot, férfiaknál pedig 45 százalék körül alakul. Érdekes azonban, hogy a súlyosan korlátozottakat tekintve a nők és a férfiak között nincs szignifikáns különbség, mindkét nem esetében 5-10 százalék közé tehető a súlyosan korlátozottak aránya.

A korlátozottakat vizsgálva megállapítható, hogy mindkét mintában azonos a korlátozottak nemek szerinti megoszlása. Azonban a korlátozottak korcsoport szerinti megoszlása mindkét mintában szignifikánsan eltér a nők és a férfiak körében: a korlátozottság korábban jelentkezik a férfiaknál. A korlátozott férfiak életkorának módusza az 50-es éveikre esik a nők esetében a 70-es éveikre. Fontosnak tartom megemlíteni, hogy minden korcsoportban a magukat korlátozottnak vallók 80-90 százalékánál a korlátozottság egy évnél hosszabb ideje áll fenn.

Mire elég az ellátórendszer kapacitása?

Az igénybevétel és a korlátozottság vizsgálatánál hasonló eredményekre jutottam: mind az igénybevevők, mind a korlátozottak aránya magasabb a nők körében, mint a férfiaknál. Mind a korlátozottság, mind az igénybevétel növekszik az életkor előrehaladtával. A korlátozottság hamarabb jelentkezik a nőknél, mint a férfiaknál, és ennek megfelelően az ellátásokat is hamarabb veszik igénybe.

Ha összehasonlítjuk a korlátozottsági prevalenciákat az igénybevételi arányokkal, láthatjuk, hogy az utóbbiak messze alatta maradnak az előbbieknek. (Az eredményeket lásd 1. és 2. ábra.) Az ápolási szolgáltatásokat igénybevevők aránya még a súlyosan korlátozottak arányától is elmarad. (Róluk feltételeztem, hogy mindenképpen ápolásra szorulnak.)

A fenti adatok alapján a súlyosan korlátozott nők csupán 30-50 százaléka kerül idősek otthonába, a férfiak közül még kevesebben, 15-30 százalék. Magasabb az egy súlyosan korlátozottra jutó ellátottak száma a krónikus fekvőbeteg-ellátásban (a súlyosan korlátozott nők 40-70 százaléka, és a súlyosan korlátozott férfiak 20-40 százaléka részesül ellátásban). Azonban a kórházi ellátás csak időlegesen nyújt megoldást a családtagok számára, mivel a statisztikák szerint (papíron) egy beteg sem részesült 2 hónapnál hosszabb kórházi ápolásban.

Számításaim szerint az otthonukban élő súlyosan korlátozott férfiak kevesebb, mint fele vesz igénybe házi segítségnyújtást vagy otthoni szakápolást. A nőknél magasabb ez az arány. Figyelembe kell venni azonban, hogy ezeket a szolgáltatásokat valószínűleg olyanok is igénybe veszik, akik nem tartoznak a súlyosan korlátozott kategóriába. A korlátozottakat együttesen figyelembe véve a korlátozott nők 6-7 százaléka, a férfiak 4-6 százaléka jut hozzá ezekhez az ellátásokhoz. Szociális étkeztetésben többen részesülnek, az otthonukban élő korlátozottak 10-13 százaléka kap ilyen ellátást.

Vagyis az igénybevételt és a korlátozottságot összevetve becsléseim szerint a korlátozottak több mint 80%-a nem vesz igénybe állam által finanszírozott ápolási szolgáltatást, és a súlyosan korlátozottak több mint fele nem kerül ápolási otthonba. Az ő felügyeletüket, ellátásukat otthon kell megoldani vagy a család, vagy fizetett ápoló segítségével.

Napjainkban egyre több ápolási szolgálat jelenik meg hazánkban: legtöbbször ápolók másodállásban, vállalkozóként nyújtanak ilyen szolgáltatásokat, de alakultak gazdasági társaságok is. Az ellátások kiterjedhetnek szakápolói feladatok elvégzésére, és a napi életvitelben történő segítségnyújtásra (bevásárlás, fürdetés, ellátott környezetének rendbe tétele, mosogatás, kisebb takarítási feladatok stb.) is. Az internetről tájékozódhatunk a szolgáltatások árairól: A Nurse Háziápolási Szolgálatnál például a napi egyórás vizit 46 500 Ft/hó, a napi 4 órás ellátás 74 500 – 83 500 Ft/hó. Napi 10 órás segédápolói felügyelet 171 500 Ft/hó, éjszakai felügyelet 287 500 Ft/hó. Aki ezt nem engedheti meg magának, vagy nem talál ilyen ellátót, az gyakran „feketén” fogad fel bevándorolt „ápolót” (gyakran nem rendelkezik szakképesítéssel), havi 100-150 ezer Ft-ért. Vagyis annak, aki nem tudja vagy nem kívánja családi keretek közt megoldani az ápolást, igen komoly anyagi terhet jelent a szolgáltatások megvásárlása.

Összegezve:

  • Láttuk, hogy az állami ellátórendszer kínálata nem elégséges, a súlyosan korlátozottak kevesebb, mint fele kerül ápolási otthonba, és az otthonukban élő korlátozottak kevesebb, mint 10 százaléka jut hozzá. Így ápolásra szoruló hozzátartozó esetén vagy otthon, a családra támaszkodva kell ápolást nyújtani, vagy a magánpiacról kell megvásárolni a szolgáltatásokat.
  • Láttuk azt is, hogy a család szerepe igen jelentős az ápolás terén. Ez összhangban áll azzal a ténnyel, hogy az ellátórendszer kapacitása szűkös, de valószínűleg ehhez olyan tényezők is hozzájárulnak, mint szocializációs minták vagy értékrend.
  • A családra jutó anyagi terhek a jövőben növekedhetnek amiatt is, ha az időskorúak arányának növekedésével nő a korlátozottak aránya, és az állami ellátórendszer nem bővíti ezzel párhuzamosan a kapacitásait. (Az állami ellátórendszerben is vállal anyagi terhet a család: az idősek otthona esetében a térítési díját egészében, vagy részben neki kell vállalni.)
  • Ugyanakkor valószínűleg a családi kötelékek lazulásával, a funkciók átalakulásával, a családok egyre inkább nem tudják ellátni az ápolási feladatokat.

Vagyis véleményem szerint a magánfinanszírozás szerepe növekedni fog az idősápolás területén, éppen ezért a dolgozat második felében azt vizsgálom, hogyan lehet felkészülni ezekre az időskorban felmerülő nem is olyan váratlan kiadásokra: létezik-e olyan magánbiztosítás, ami megoldást jelenthet e problémára.

3. Ápolásbiztosítás

A dolgozat első részében bemutatásra kerültek az állami ellátórendszerben igényelhető ellátások, és rámutattam, hogy ezek kapacitása szűkös: a súlyosan korlátozottak fele sem kerül ápolási intézménybe. Ha ezen ápolásra szoruló személyek ápolását a család nem tudja, vagy nem kívánja saját maga megoldani családon belüli ápolás keretében (mert pl. magas az alternatíva költsége), akkor a magánpiacon kell ápolási szolgáltatásokat vásárolni, melyek kiemelkedően magas anyagi terhet jelentenek. Ebben a részben azt vizsgálom, hogy létezik-e olyan biztosítási konstrukció, melynek keretében fel lehet készülni ezekre az idős korban esetlegesen felmerülő kiadásokra. Megvizsgálom a keresleti oldalt: mi ösztönzi, illetve milyen tényezők gátolják az öngondoskodást. Majd a kínálati oldalt: Milyen lehetőségek adódnak a kockázatok megosztására, illetve mik azok a tényezők, melyek gátolják a piaci biztosítás elterjedését?

Az időskorra való felkészülés, öngondoskodás fogalmát a szakirodalom gyakran az egyén szintjén értelmezi. Hangsúlyoznom kell azonban, hogy az ápolás esetében nem az egyén, hanem a család a kiindulópont. Még ha a szülő megtakarít is ilyen költségek fedezésére, a gyerekeknek akkor is szerepet kell vállalni legalább az ellátások megszervezésében. Ez a megközelítés érvényesül az egészségpénztárak esetében is, ahol lehetőség van a családtag ellátásának finanszírozására [Bán et al., 2003]. A biztosítási szolgáltatások megtervezésénél ezt a szempontot mindenképpen szem előtt kell tartani. Mindezt az is alátámasztja, hogy hazánkban nagyon erősen támaszkodunk a családra az ápolások területén. A biztosítás iránti kereslet alapvetően azzal magyarázható, hogy nem akarjuk, hogy bizonyos váratlan eseményeknek köszönhetően életszínvonalunkban csökkenés következzen be. Az életciklus hipotézis abból indul ki, hogy az egyén életpályája során fogyasztása kisimítására törekszik. Ezért fel kell készülni inaktív korában felmerülő kiadásokra, hogy az időskor ne járjon elszegényedéssel (avagy életszínvonala nagymértékben csökkenjen), és aktív korában megtakarítást kell felhalmoznia, hogy fedezni tudja kiadásait. A betegség kockázata életkorral együtt növekszik, így időskorban már kevésbé tekinthető váratlan eseménynek, így az időskorra való felkészülésnél számításba kell venni az életkorral együtt növekvő egészségügyi kiadásokat [Banyár, 2003 52. o.].

A kiegyensúlyozott életszínvonal biztosításához szükséges megtakarítások mértéke azonban bizonytalan. Először is, nem tudjuk előre mekkora az inaktív életszakasz hossza: mennyi időre kell beosztani a megtakarításokat. További kérdés, hogy képesek vagyunk-e helyesen felmérni (nem becsüljük-e alá) az életpályán jelentkező kockázatokat (például betegség) és az ezekkel járó kiadások mértékét. Kiszámíthatatlan továbbá, hogyan alakul a jövőben megtakarításaink vásárlóereje: gondolok itt a megtakarítások elértéktelenedésére – ez a kérdés napjainkban különösen aktuális –, és a növekvő árszínvonalra. Mindezen veszélyek növelik bennünk a biztosítás iránti igényt.

A nemzetközi gyakorlatban az Egyesült Államokban 1974 óta és az Egyesült Királyságban 1991 óta kínálnak piaci biztosítást a long-term care felmerülő költségeinek fedezésére. Az Egyesült Királyságban – annak ellenére, hogy számos konstrukció jelent meg a piacon –, kevesebb, mint 35 ezer kötvényt adtak el a 90-es években, melynek díjbevétele nem érte el az 50 millió fontot. Az USA-ban a 60 év felettiek 10,5%-a rendelkezett LTC biztosítással 2000-ben [Brown és Finkelstein, 2007]. 2005-ben körülbelül 5 millió egyéni és 2 millió csoportos biztosítási kötvény volt a piacon. Érdekes, hogy a biztosítás még az USA-ban sem tudott nagy piacot meghódítani, annak ellenére, hogy ott az egészségügyi költségek finanszírozásában milyen fontos szerep jut a magánszektornak: a magán egészségbiztosítások az egészségügyi kiadások 35%-át fedezik, további 17%-át pedig közvetlen kifizetések finanszírozzák [Brown és Finkelstein, 2007]. A magánbiztosítások azonban a LTC költségeknek csupán 4%-át fedezik [Brown és Finkelstein, 2007].

Biztosítási konstrukciók

A LTC biztosításnak számos variációja létezhet attól függően, hogy mi a kár definíciója, milyen a díjfizetés módja és hogy a biztosító mekkora kockázatot vállal át a biztosítottól, azaz mi a biztosítás szolgáltatása. A brit szakirodalom két alapvető fajtáját különbözteti meg a biztosításoknak: előgondoskodási formát (pre-funding), ahol a biztosítási esemény a korlátozottá válás, valamint az azonnali igényű biztosítást (ez általában a brit piacon jellemző), melyben a biztosított már korlátozott, amikor megvásárolja a biztosítást, így a kockázat az ápolási idő hossza.

Biztosítási esemény

Az előgondoskodási konstrukció tulajdonképpen egy olyan kockázati életbiztosítás, ahol a biztosítási esemény vagy a korlátozottá válás, vagy ezzel összefüggésben valamilyen professzionális ellátás igénybevétele (ápolási otthon vagy professzionális ápolás). Az előbbi az Egyesült Államokban, míg az utóbbi az Egyesült Királyságban jellemző inkább. Angliában a biztosítási esemény meghatározása általában a fent említett ADL napi élettevékenységek segítségével történik. (Például, a biztosító akkor térít, ha a biztosított legalább két tevékenység elvégzésében segítségre szorul.)

Az azonnali igényű biztosítások lényege, hogy a biztosítási esemény nem a biztosított korlátozottá válása, hiszen ezt a biztosítást az vásárolja meg, aki már ápolásra szorul. A biztosító egy egyszeri díj (egészségi állapotától függ) fejében arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosított haláláig fedezi az ápolás költségeit vagy ezek egy részét.

Biztosítási szolgáltatás

A biztosítási szolgáltatásnak számos változata képzelhető el attól függően, hogyan alakul a kockázatmegosztás a biztosító és a biztosított között: a biztosító milyen kockázatokat és a kiadások mekkora részét vállalja át a biztosítottól. A biztosító csökkentheti az átvállalt kockázat mértékét (egyben a biztosítás árát is) annak függvényében, hogy mekkora önrész fizetését írja elő a biztosítottnak, milyen limiteket határoz meg összegben vagy időben. Máshogy alakul a kockázatmegosztás összegbiztosítás, indexált összegbiztosítás és természetbeni szolgáltatás esetében is. A biztosító által átvállalt kockázatok mértéke függ továbbá a biztosítás időtartamától, illetve attól, hogy a biztosító a tartam alatt módosíthatja-e a meghatározott biztosítási díjat.

Az egyik véglet, hogy hasonlóan a rettegett betegségek biztosításához a biztosító csak egyösszegű kifizetést teljesít az ápolási igény fellépése esetén. Ilyenkor a biztosítási összeg fedezheti az ápolási kiadások egy részét, azonban olyan kockázatokat, mint az ápolás idejének hossza, költsége... továbbra is a biztosított viseli. A LTC biztosítás elképzelhető olyan jövedelempótló biztosításként is, mely az ápolás időtartama alatt (de legtöbbször csak egy meghatározott ideig) meghatározott rendszerességgel egy meghatározott összeget fizet a biztosítottnak (vagy inkább családjának). Elképzelhető ennek indexált változata is. Azonban ebben az esetben is a költségek emelkedésének kockázatát a biztosított viseli.

E két konstrukció igen egyszerű, azonban a kifizetés és az ápolási szolgáltatások között nincs kapcsolat, továbbá nincs biztosíték arra, hogy a biztosítási összeget a kedvezményezettek az ápolási költségek fedezésére fordítják.

A legtöbb biztosítás esetében a szolgáltatást a biztosító az ellátás igénybevételéhez köti. A biztosító általában nem vállalja át korlátok nélkül a biztosítottól az ápolás ideje alatt fellépő összes költséget: időben és összegben limiteket állapít meg, valamint a morális kockázatok csökkentése érdekében önrész fizetését írja elő.

A biztosító saját ellátóhálózatot is létrehozhat, ahogy az megfigyelhető az USA-ban a magán egészségbiztosítások esetében. Ekkor a biztosító és a szolgáltató különböző fokú integrációja valósulhat meg. A szolgáltatókkal kötött szerződéseknek köszönhetően csökkenthetők a költségek, ez azonban a biztosított választási lehetőségeinek csökkentésével jár együtt. A biztosító és az ellátó közt is létrejöhet kockázatmegosztás attól függően, hogy finanszírozza a nyújtott ellátásokat. (Fejkvóta esetében a szolgáltató átvállalja a kiadások kockázatának egy részét, míg ha minden ellátást „kiszámláz” fee for service a biztosítónál marad az összes kockázat.) [Gulácsi, 2005 alapján].

Piaci kudarcok a magánbiztosítások területén

Ha arra a kérdésre keresünk választ, hogy a LTC biztosítások miért nem tudtak elterjedni a biztosítási piacon, számba kell venni azokat a tényezőket, melyek a piac bővülését akadályozzák. Véleményem szerint a LTC biztosítás két olyan biztosítás jegyeit hordozza magában, melyek nem tartoznak a biztosítók kedvencei közé: az egyik a járadékbiztosítás, a másik az egészségbiztosítás. A következőkben az egészségbiztosítás szakirodalmának másodelemzése alapján részletesen vizsgálom azon biztosítási piacon fellépő kudarcokat, melyek akadályozhatják a LTC biztosítások elterjedését.

Aszimmetrikus informáltság, szelekciós problémák

Az egyik probléma abból fakad, hogy a károk bekövetkezése nem véletlenszerű, a kockázat mértéke korral nő, és nem független, hiszen az ápolási igényt különböző betegségek válthatják ki. A betegség olyan kockázat, mely életkorral együtt növekszik, tehát a bizonytalanság inkább abban rejlik, mikor következik be, és mennyi ideig tart. Ez a helyzet az ápolás esetében is: nem tudjuk mikor és mennyi ideig lesz szükség az ápolásra. Mindez kihat a biztosításkötési hajlandóságra, antiszelekcióhoz és morális kockázathoz vezethet.

Akkor alakul ki antiszelekció , ha biztosító nem az ügyfelek kockázatának megfelelően áraz, hanem egy átlagos árat állapít meg a jó és rossz kockázatú ügyfelek számára. Ekkor a jó kockázatú ügyfelek, akik tisztában vannak saját kockázatukkal, drágának fogják találni a biztosítást, így kilépnek. Maradnak a rossz kockázatú ügyfelek, így szükségképpen megemelkedik a biztosítás díja. Az antiszelekció oka leggyakrabban az aszimmetrikus informáltság: a biztosított jobban ismeri saját kockázatát: ebben az esetben jobban fel tudja mérni egészségi állapotát, egyben annak az esélyét, hogy a jövőben ellátásra szorul. (Az antiszelekció ellen hat azonban a kockázatkerülő magatartás, ami viszont nem függ az egészségi állapottól, vagyis a kockázatkerülők mindenképpen fognak kötni biztosítást, egészségügyi állapotuktól függetlenül [Cutler–Zeckhauser, 2004].).

A biztosítók az antiszelekciót úgy próbálják kiküszöbölni, hogy a kockázatnak megfelelően áraznak. Jelenleg a biztosítási díj az életkor és az egészségügyi állapot függvénye.

A biztosítási díj azonban nem tér el a nemek között. A fentiek alapján azt várnánk, hogy az alacsonyabb kockázatú férfiak nem vásárolnak biztosítást. Azonban az USA-ban a biztosítottak közt a férfi nő arány 45-55% , ami megfelel az adott populáció nem szerinti megoszlásának. Ennek talán az lehet az oka, hogy a házas biztosítottak 80%-ánál mindkét félre kötnek biztosítást. Ez azonban azt eredményezi, hogy újraelosztás történik a nemek közt, részben a férfiak finanszírozzák a nők ellátásait.

A LTC biztosítások esetében is találkozhatunk morális kockázattal: a biztosított az optimálisnál több szolgáltatást vesz igénybe, ha nem szembesül a költségekkel. Ez a morális kockázat csökkenthető különböző co-payment technikák bevezetésével (önrész, limit/plafon). Ezt, mint fent láttuk, erősen alkalmazzák a biztosítók, az önrész kb. 3 hónap. Empirikus tapasztalatok szerint azonban a biztosítottak életük során nem vesznek igénybe több ápolási szolgáltatást, mint azok, akik nem rendelkeznek biztosítással [Finkelstein and McGarry, 2006].

Kínálat oldali kudarcok

Demográfiai trendek, élettartam meghosszabbodásának kockázata

A LTC biztosítás sok tekintetben hasonlít a járadékbiztosításokra. (Felfoghatjuk feltételes, meghatározott ideig vagy élethosszig tartó járadékként, melyben a járadék mértéke az ápolási kiadások függvénye.) Ezért aztán a járadékbiztosításhoz kapcsolódó problémák is felmerülnek vele kapcsolatban. Élethosszig tartó járadékok esetében a biztosítónak kell viselnie a longevity kockázatot: az életkor meghosszabbodásának kockázatát. Vagyis még akkor is, ha megfelelő technikai bázist használt az árazáshoz (portfóliónkra korrigálva), nem tudja pontosan előre becsülni, hogy alakul a jövőben a várható élettartam. A LTC biztosítás esetében ez a probléma kiegészül azzal is, hogy nem tudjuk hogy alakul a jövőben a korlátozottságban leélt várható élettartam hossza. Könnyen elképzelhető, hogy a technológia fejlődésének köszönhetően a korlátozottak még várható élettartama is megnő.

Aggregált kockázat

Az aggregált kockázat jelenléte akkor okoz problémát, ha a biztosítási szolgáltatás mértéke összefüggésben áll az ápolás költségeivel. A kár nagysága a legtöbb esetben nem becsülhető jól előre, hiszen, az ápolási költségek hosszabb távon igen bizonytalanok (technológia fejlődése, munkabér alakulása). Az aggregált kockázat olyan kockázat, melyet a biztosító nem tud szétteríteni a biztosítottak közt [Cutler, 1996]. Az egészségügyi/ápolási költségek növekedése minden biztosítottat egyszerre érint. Erre részben megoldási lehetőséget jelentenek az infláció ellen védekező technikák, USA-ban a kötvények háromnegyede rendelkezik ilyennel. Az aggregált kockázat akkor jelentős, ha a biztosítás természetbeli juttatást szolgáltat, és hosszú tartamú.

Elégtelen szolgáltatás - „quantity rationing”

A fenti két tényező azt eredményezi, hogy a biztosító próbálja minimalizálni az átvállalt kockázat mértékét. Ezért különböző limiteket vezet be, vagy összegbiztosítást nyújt. Ekkor azonban fellép az úgynevezett „quantity rationing” probléma , melynek lényege, hogy adott biztosítási díjért a vevők több szolgáltatást várnak el. Valóban, Brown és Finkelstein, 2007 becslései szerint a LTC biztosítások esetében a felmerülő költségek csupán 34% illetve 13%-át fedezi a biztosító kifizetése.

Kereslet oldali kudarcok:

Korlátozott racionalitási problémák

Korlátozott racionalitási probléma a „rövidlátás” és az „optimizmus” jelensége. A rövidlátás jelensége akkor lép fel, ha az egyének túl magas diszkontrátával értékelik a jövőben várható hasznokat és költségeket. Ennek eredményeképpen más fogyasztási/megtakarítási célok prioritást élveznek számára. Optimizmusról akkor beszélünk, ha az egyén alulértékeli egyes váratlan események, vagy betegségek valószínűségét alulbecsüli, így nem képez kellő tartalékot [Szalai – Czibik, 2007]. Ezek a problémák véleményem szerint hozzájárulnak ahhoz, hogy az előgondoskodási szakaszban alacsony a biztosításkötési hajlandóság, illetve nem képződik akkora megtakarítás, ami fedezné az azonnali igényű konstrukciók egyszeri díját.

Az állam kiszorító hatása

A biztosításkötési hajlandóságot csökkentheti, hogy felülértékeljük állami ellátórendszertől kapható ellátások mértékét, valamint bízunk az állam végső menedék funkciójában.

Ezt támasztja alá Brown és Finkelstein, 2004 tanulmánya, mely az állam kiszorító hatását vizsgálta az Egyesült Államok. Az USA-ban a LTC kiadások 35%-át az állam a Medicaid program keretében finanszírozza. A program azok ellátását finanszírozza, akik meghatározott vagyoni/jövedelemhatár alatt élnek. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az állam kiszorító hatása miatt a lakosság 2/3-a – 90% – a akkor sem venne biztosítást, ha nem lennének kínálat oldali kudarcok, és a biztosítást nettó díjon kínálnák. Az állam két ok miatt korlátozza a magánbiztosítások iránti keresletet. Egyrészt utolsó menedékként működik, ami megakadályozza, hogy fogyasztás bizonyos szint alá essen. Ez csökkenti az egyén kockázatnak való kitettségét, csökkenti a magánbiztosításból nyerhető határhasznosságot, így a fizetési hajlandóságát. Másik ok, hogy a magánbiztosítások nagyrészt olyan szolgáltatásokat kínálnak, melyeket a Medicaid amúgy is fedez. Az emberek tehát inkább választják ezt az olcsóbb helyettesítőt, és arra vannak ösztönözve, hogy megszabaduljanak vagyonuktól, ahelyett, hogy piaci LTC biztosítást vásároljanak [Cutler – Zeckhauser, 2004].

Hosszú távú biztosítás?

Láttuk, hogy a piacon az átlagos biztosításkötési életkor 60 év felett van, és a biztosítások tartama átlagosan 5-6 év. Felmerülhet a kérdés, hogy miért nem ajánlanak a piacon erre a célra hosszú távú biztosítást. Úgy gondolom, hogy ennek megválaszolásához elég egymás mellé rakni a kínálati és a keresleti oldalon tapasztalt kudarcokat. Egyik fél sincs ösztönözve: a biztosított azért nem, mert a korlátozott racionalitási problémák érvényesülése miatt fiatalkorában nem köt biztosítást, a biztosító pedig nem akar hosszú távon olyan makrogazdasági kockázatokat felvállalni, mint az ápolási költségek növekedése. A hosszú távú biztosításokkal azonban egyéb elméleti problémák is adódnak.

Megoldás a forráshiányra? A lakásvagyon becsatornázása

A biztosítási keresletet, mint láttuk, legfőképpen az csökkenti, hogy kevés az időskorúak jövedelme, és aktív korukban nem halmoztak fel annyi megtakarítást, hogy biztosítást vásároljanak. Véleményem szerint a piac azonban megtalálta a megoldást erre a problémára: a gyakorlat életre hívta az úgynevezett lakásért járadék programokat, melyek lehetővé teszik, hogy az illikvid eszközeiket az emberek fogyasztásuk kisimítására felhasználják, esetlegesen ebből fedezzék az ápolással kapcsolatos költségeket is. A kifizetések legtöbbször nem kötődnek az ápolási kiadásokhoz, de egyes szolgáltatók szociális ellátóhálózatot alakítanak ki, és ezek szolgáltatásait az ügyfelei kedvezményes áron vehetik igénybe. A szakirodalom két alapvető konstrukciót különböztet meg, az időskori jelzálog járadék, illetve lakásért járadék (halasztott átadású ingatlan értékesítés) konstrukciókat.

Hazánkban is kevesen rendelkeznek időskorra szánt megtakarításokkal: egy öngondoskodást vizsgáló 1500 fős reprezentatív felmérés eredményei szerint az aktív korú megkérdezettek kevesebb, mint egyharmada mondta azt, hogy már valamilyen formában készül nyugdíjas éveire – önkéntes nyugdíjbiztosítást köt, megtakarít, vagy életbiztosítást köt [Szalai – Czibik, 2007]. Azonban a lakosság többsége rendelkezik felhalmozott vagyonnal, mely ingatlan formájában jelenik meg. A KSH 2001-es népszámlálási adatai alapján az öregségi nyugdíjasok 84,9%-a saját tulajdonú lakásban él, melyek átlagos területe 75,79 négyzetméter. [Dobossy, 2003]

A két konstrukció közül a magyar piacon időskori jelzálog járadékot ajánl az FHB életjáradék Zrt., lakásért járadékot pedig az OTP Életjáradék Zrt. és az Örökjáradék Zrt. (Hild). Míg az időskori jelzálog szerződések szabályozása és felügyelete a jelzáloghitelezés keretében történik, a halasztott átadású ingatlanhitel konstrukciók legfontosabb veszélye, hogy mivel nem minősülnek sem életjáradéki, sem pedig biztosítási szerződésnek, nem tartoznak a Felügyelet hatásköre alá. Ennek következményeként a PSZÁF és az Állampolgári Jogok Országgyűlési Biztosa közös közleménye szerint ez veszélyeztetheti a tulajdonhoz, illetve szociális biztonsághoz való jogokat. Mivel tartalmaz mind jelzálog, mind biztosítási elemeket is, ezért a Felügyelet közleményében kijelentette, hogy kívánatosnak tartja az egyértelmű szabályozás – kockázati elemek, tevékenységet végzőkkel támasztott követelmények –, illetve az ellenőrzést biztosító szabályozási háttér kialakítását.

Hazánkban egyébként az állami ellátórendszer keretében lehetséges (volt) az idősek otthonában magasabb komfortfokozatú (külön szoba, fürdő…) helyet „vásárolni” az ingatlanvagyonból. (A 48 ezer férőhelyből 12 ezer úgynevezett emelt szolgáltatást nyújtó férőhely.) Ez a megoldás, azonban nem volt biztosítási konstrukció, az ellátó intézetnek nem viseli a biztosítási kockázatokat, mivel az állami az ellátást ugyanúgy normatíva alapján finanszírozza, és ugyanúgy kell térítési díjat fizetni az ellátottaknak, mint más ellátások esetében. Erre a plusz forrásra a szolgáltatóknak hiteleik törlesztésére volt szüksége, melyeket az otthonok létesítésére vettek fel. 2008-tól azonban módosult a jogszabályi háttér, a szolgáltató nem kérhet egyszeri megváltási díjat. [Czibere Károllyal készült interjú alapján, 2008]

4. Következtetések

Összefoglalva a tapasztalatokat: Az ideális LTC konstrukció úgy nézne ki, hogy a biztosított már fiatal korában megköti a biztosítást, mikor még alacsony a biztosítási díj, és hosszú évek alatt készül fel az esetlegesen felmerülő költségek finanszírozására, és a biztosító a biztosítási esemény bekövetkezésétől kezdve fedezi az ápolással felmerülő költségeket. Bemutattam, hogy az ilyen konstrukció elterjedését számos biztosítási piaci kudarc megakadályozza. Egyik fél sincs ösztönözve ilyen biztosítási szerződés megkötésére, hiszen a biztosított fiatal korában a korlátozott racionalitási problémák érvényesülése miatt nem fog erre a célra biztosítást kötni, biztosítás iránti kereslete csak akkor növekszik meg, ha már idősödve szembesül a lehetséges kockázatokkal (és azzal is, hogy az állami ellátórendszer kapacitása szűkös). A biztosító pedig, mint láttuk, nem akar hosszú távon olyan kockázatokat felvállalni, mint a várható élettartam, korlátozottságban várható élettartam meghosszabbodása, az ápolási költségek növekedése. Marad tehát az az alternatíva, hogy a biztosítást idősebb emberek vásárolják, így a biztosító is rövidebb ideig van kitéve a kockázatoknak (ahogy ez a gyakorlatban is működik). Ekkor azonban a magas kockázatok miatt már igen magas a díj, így kevesen vásárolnának biztosítást.

A nemzetközi tapasztalat azt mutatja, hogy a probléma két lehetséges módon oldható fel: azonnali konstrukciók esetében forrásként kell tekinteni az ingatlan vagyont, vagy előtakarékossági konstrukció esetében korlátozni kell a biztosítási szolgáltatás összegét vagy tartamát. (Ez a gyakorlatban úgy valósul meg, hogy a biztosítási összeg nem mindig kötődik az ápolási kiadásokhoz, vagy ha igen, akkor a biztosító szigorú limiteket határoz meg a maximális szolgáltatási összegre vagy tartamra vonatkozóan, így korlátozni tudja az átvállalt kockázatok mértékét, és alacsonyabb díjon kínál kevesebb szolgáltatást.) Nem kerülhető meg, hogy egy pár szóban utaljak az állami szerepvállalás lehetőségére. Az előző fejezet olvasása után jogosan merülhet fel a kérdés, hogy a fent tapasztalt piaci kudarcok indokolják-e az állami beavatkozást (pl. biztosításkötés támogatása adókedvezményekkel). Mielőtt igennel válaszolnánk, tudatában kell lenni annak, hogy a kormányzati kudarcok sem jobbak a piaci kudarcoknál. Ezért véleményem szerint a legfontosabb, amit az államnak tennie kell az, hogy megpróbálja mérsékelni kiszorító hatását. Úgy látom, akkor van igazán esélye a magánbiztosítás megjelenésének és elterjedésének – és itt akkor egyben rátérek a hazai megvalósítás lehetőségeire –, ha az állam világosan körülhatárolja saját mozgásterét, hogy a kínálati oldal számára világosan elhatárolhatóvá váljanak a feladatkörök mind az ellátások, mind a finanszírozás területén, és a keresleti oldalon pedig egyértelművé váljon, ki milyen ellátásra számíthat. Gondolok itt arra, hogy ha a lakosság bízik abban, hogy az állam majd ellátja, vagy legalábbis finanszírozza az ellátás költségeit, akkor nem lesz ösztönözve az öngondoskodásra. A lakosságnak tisztában kell lennie azzal a ténnyel, hogy hazánkban a szolgáltatások igénybevétele a szűkös kapacitás miatt legtöbbször érkezési sorrendben történik. (Akinek jut hely, kap állami finanszírozást, akinek nem, az oldja meg máshogy, vagyis kevésbé érvényesül a rászorultság elve, bár lehet kérvényezni a soron kívüli bekerülést.) Tudni kell azt is, hogy az állami ellátások igénybevétele sem ingyenes, a térítési díj mértéke idősotthonok esetében a nyugdíj 80 százaléka, és ezt a családnak sok esetben még ki is kell egészítenie. Az államnak például tisztázni kell, hogy kívánatosnak tartja-e, hogy egy biztosítással kiváltható legyen a térítési díj, vagy nincs lehetőség közös finanszírozásra.

Az állam kiszorító hatásával összefüggő probléma az is, hogy hazánkban még nincs kiépülve olyan stabil ellátóhálózat, amelytől a biztosított vagy a biztosító meg tudja vásárolni az ellátásokat. Ahogy az előzőekben bemutattam, most kezd kialakulni az ellátások magánpiaca, azonban még korántsem beszélhetünk stabil hálózatról, hiszen a legtöbb esetben másodállású ápolókról van szó. Ezért lehetséges, hogy annak a biztosítónak, amely belevág egy ápolásbiztosítási termékfejlesztésbe saját ellátóhálózatot is ki kell alakítania.

Ahogy láttuk, számos család érintett az idősápolásban: a súlyosan korlátozottak több mint fele nem kerül ápolási otthonba, otthonápolási szolgáltatásokat pedig a korlátozottak 6-7 százaléka tud csak igénybe venni. Tehát valószínűleg igény lenne az ápolásbiztosítási konstrukciókra, ha ezek jól kialakítottak, és megfelelően célzottak. Kérdés, hogy van-e olyan biztosító, amelyik nem fél bevállalni a termékkel kapcsolatos kockázatokat.

Ahogy a kialakult gyakorlatban, Magyarországon is két fő irányvonal mentén lehetne elindulni az ápolásbiztosításban. Az egyik lehetőség egy olyan azonnali igényű biztosítás kialakítása, mely lehetővé teszi az illikvid lakásvagyon felhasználását az ellátások finanszírozására. Láttuk, hogy Magyarországon a nyugdíjasok 80 százaléka saját lakásában él, ez forrást jelenthet a biztosítások egyszeri díjára.

A bentlakásos ellátások esetében tulajdonképpen hasonló próbálkozás volt az előzőekben bemutatott egyszeri megváltási díj az idősotthonok esetében (bár a szolgáltató nem viselt biztosítási kockázatokat), azonban 2008-tól a szabályozás eltörölte ezt a lehetőséget. Viszont nem tartom kizártnak, hogy a jövőben olyan szolgáltatók jelennek meg, amelyek a lakásért cserébe ellátások nyújtására vállalkoznak akkor is, ha nem jutnak állami finanszírozáshoz. Ebben az esetben már biztosítási konstrukcióról beszélhetünk, hiszen az ellátónak kell vállalnia a biztosítási kockázatokat, az egészségügyi költségek növekedésének kockázatát, illetve még egy jelentős kockázatot: az ingatlan értékállóságának kockázatát (a válság kapcsán különösen aktuális kérdés). Éppen ezért minél hamarabb ki kell alakítani e konstrukciók szabályozását – kockázati elemek, tevékenységet végzőkkel támasztott követelmények –, hiszen ezek a konstrukciók számos veszéllyel bírnak, melyekkel a célcsoport (időskorúak) valószínűleg nincs tisztában. Ami az otthoni professzionális ápolást illeti, a lakásért járadék konstrukciók már most lehetővé teszik ügyfeleik számára, hogy ellátóhálózatukon keresztül kedvezményesen igénybe vegyenek ápolási ellátásokat, ez a tendencia valószínűleg a jövőben is folytatódni fog. A másik megoldás abból indul ki, hogy a magyar lakosság igen erősen a családtól várja el az idősek ápolását. (Lehet hogy ennek egyik oka az ellátórendszer szűkössége, de figyelembe kell venni más szocializációs és értékrendi kérdéseket is, kulturális mintákat.) Ha a biztosító nem is gondolkodik saját ellátórendszer létrehozásában, támogathatja a családon belüli ellátásokat olyan jövedelempótló biztosítás kialakításával, mely az ápolást vállaló családtag kieső munkajövedelmét pótolja. Vagy kialakíthat olyan konstrukciókat, ahol az egyösszegű térítés az otthon átalakítását és különféle berendezések beszerzését szolgálja. (Ez nagyban hasonlít a rettegett betegségek biztosításhoz, itt a biztosítási esemény lehetne a napi tevékenységekben való korlátozottság.) Azonban itt is a családokból kell kiindulni, lehetőséget kell adni, hogy a biztosítást a gyerekek kössék idős szüleik számára. Az egyszerű kockázati típusú biztosítások azonban sosem voltak elég vonzóak, ezért kiegészítésként lehetne ajánlani megtakarítási termékek mellé.

Talán kevesebb lehetőséget látok az amerikai típusú magas életkorban kötött rendszeres díjas biztosításokban az alacsony időskori jövedelmek miatt. Bár ahogy sokszor az idősek a „legtakarékosabbak”, nem kizárt, hogy a temetési biztosításokhoz hasonlóan ápolásbiztosításra is költenének a nagyszülők, hogy megkíméljék gyerekeiket ellátásuk anyagi terheitől.

Úgy látom, akkor van igazán esélye a magánbiztosítás megjelenésének és elterjedésének, ha az állam világosan körülhatárolja saját mozgásterét, hogy a kínálati oldal számára jól elhatárolhatóvá váljanak a feladatkörök mind az ellátások, mind a finanszírozás területén, és a keresleti oldalon pedig egyértelművé váljon, ki milyen ellátásra számíthat.

Tehát igény valószínűleg lenne az ápolásbiztosítási konstrukciókra, ha ezek jól kialakítottak, és megfelelően célzottak. Kérdés, hogy van-e olyan biztosító, amelyik nem fél bevállalni a termékkel kapcsolatos kockázatokat.

Felhasznált irodalom

Augusztinovics Mária (szerk.): Körkép reform után: Tanulmányok a nyugdíjrendszerről, 2000 elektronikusan elérhető: http://www.tankonyvtar.hu/main.php?objectID=5318649

Bán Rita, Németh Norbert, Ifj. Péteri György, Péteri János: Az egészségszámla rendszer szolgáltatásainak elemzése, GKI-Egészségügy-kutató Intézet Kft. tanulmánya , 2003

Banyár József (2003): Életbiztosítás, Aula Kiadó

Boros Julianna, Németh Renáta, Vitrai József (szerk.) (2002): Országos Lakossági Egészségfelmérés, OLEF 2000 Kutatási Jelentés Szerk.: Országos Epidemiológiai Központ kiadványa, 2002. július F-92/2000

Briggs A, Sculpher M.: (1998) An introduction to Markov modelling for economic evaluation., Pharmacoeconomics. 1998 Apr;13(4):397-409. Review.

Jeffrey R. Brown, Amy Finkelstein (2004): The Interaction of Public and Private Insurance: Medicaid and the Long-Term Care Insurance Market NBER Working Paper No. 10989 Issued in December 2004. Elérhető: http://www.nber.org/papers/w10989.pdf?new_window=120 2009-04-23

Jeffrey R. Brown, Amy Finkelstein(2007): „Why is the market for long-term care insurance so small?” University of Illinois and NBER, United States, Journal of Public Economics (2007) 1967-1991

Cohen – Marc (2003): „Private long-term care insurance: a look ahead”, Journal of Aging and Health 15 (1), 7-98

Csaba Iván (2007): „A magyar egészségügy Zöld könyve, 2006 – Áttekintés és kommentár” Kormányzás, Szabályozás, II. évf. (2007) 1. szám 3-34

Amy Finkelstein & Kathleen McGarry, (2006): „Multiple Dimensions of Private Information: Evidence from the Long-Term Care Insurance Market,” American Economic Review, American Economic Association, vol. 96(4), pages 938-958, September.

Gábos András, Gál Róbert Iván, Kézdi Gábor (2005): „Fertility Effects of the Pension System and Other Intergenerational Transfers: Test on Hungarian Data”, Institute of Economic Research, Hitotsubashi University, Discussion Paper, No. 259 letölthető: http://hermes-ir.lib.hit-u.ac.jp/rs/handle/10086/14223

Görög Krisztián (2005), Dr.: Funkcionalitás/funkciócsökkenés, Kutatási jelentés: Országos Epidemológiai Központ, 2005 Gulácsi László (szerk.) (2005): Egészséggazdaságtan, Medicina Könyvkiadó Rt.

M.Karlsson, L. Mayhew, B. Rickayzen (2007): Long term care financing in four OECD countries: Fiscal Burden and distibutive effects; Health Policy 80 (2007) 107-104.

D. Hurd (1997): „The Economics of Individual Aging”, Rosenzweig és 0. Stark (szerk.): Handbook of Population and Family Economics. Elsevier Science B.V.,

D. M. Cutler – R. Zeckhauser (2004) : „Extending the Theory to Meet the Practice of Insurance”, Harvard University és NBER

D. M. Cutler – R.J. Zeckhauser (2000): „The anathomy of health insurance”, Handbook of Health Economics 11. fejezet, Volume I., Elseiver Science B. V.

Daniel Mont (2007): Measuring Disability Prevalance Disability & Development Team, HDNSP, The World Bank,March 2007

Dobossy Imre, S. Molnár Edit, Virágh Eszter (2003): „Öregedés és társadalmi környezet”, KSH Műhelytanulmányok

Krémer Balázs (2006): Ápolás-gondozás – kit, miért, hol, hogyan, és egyáltalán… Államreform Bizottság, 2006 elektronikus formában érhető el: http://www.allamreform.hu/letoltheto/szocialis_ugyek/hazai/Kremer_Balazs_Apolas-gondozas_kit_miert_hol_hogyan.pdf 2009-04-19

Kun János (2008): A „lakásért járadék”-programok (Értékek és kockázatok – nemzetközi kitekintés), Hitelintézeti szemle 2008. VII. évf. 1. szám 91-114

J. Laitner (1997): „Intergenerational and Interhousehold Economic Links, Rosenzweig és 0. Stark (szerk.): Handbook of Population and Family Economics.”, Elsevier Science B. V,

Long-Term Care Insurance (2001): ECPD Sub-Committee of the Faculty and Institute of Actuaries’ Health and Care Committee kiadványa. Hozzájutottam Howard J. Bolnick Insurance Market Behavior and Health Insurance Seminar (Corvinus University Budapest, Hungary June 7 – 14, 2006)

E. C. Norton (2000): „Long-Term Care”, A.J. Cuyler and J.P. Newhouse (szerk.): Handbook of Health Economics, Volume 1,Elseiver Science B., V.,

Szalai Ákos – Czibik Ágnes (2006): „A biztosítási és öngondoskodási hajlamra ható tényezők: miópia, kockázati attitűd, vélemények és munkaerőpiac” kézirat. Első verziója elhangzott: 2006. 11. 02-i Generali - Medián - Széchenyi Szakkollégium konferencián. Széman Zsuzsa (2004): Services for Supporting Family Carers of Elderly People in Europe: Characteristics, Coverage and Usage, National Background Report for Hungary

David N. Weil (1997): „The economics of population aging”, Rosenzweig és 0. Stark (szerk.): Handbook of Population and Family Economics 17. fejezet, Elsevier Science B. V, Michael Who Buys Long Term Care Insurance? A 15 Year Study of Buyers and Non Buyers, 1990-2005, Prepared for America’s Health Insurance Plans by LifePlans, Inc. April 2007

PSZÁF közlemény az életjáradéki szerződések üzletszerű kötéséről, 2006. április 26.

PSZÁF Tájékoztató az életjáradéki szerződések legfontosabb tudnivalóiról, 2006. február

1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról

29/1993. (II. 17.) Korm. rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjáról

9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről

Jelentés az otthoni szakápolási tevékenységről 2007 OEP nyilvántartási szám: 131204

J/3332. számú Jelentés az ápolási díj, valamint a hozzátartozóikat otthon ápoló személyeket segítő intézményrendszer továbbfejlesztésének lehetőségéről, 2007. június

ÁSZ Jelentés a helyi önkormányzatok tartós szociális ellátási feladatainak ellenőrzéséről az idősek otthonainál, 2003 http://www.asz.hu/ASZ/jeltar.nsf/0/C68A9A8C05463294C1256D4F002A8C22/$File/0317J000.pdf 2009-04-22

Otthoni szakápolás, otthoni hospice ellátás, OEP: http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,55277&_dad=portal&_schema=PORTAL 2009-02-20

Krónikus ellátás, EÜM: http://drinfo.eum.hu/drinfo/pid/0/article_archive/oid/0/Article.13501;jsessionid=A7A4602CDC174497552556F451F674F2 2009-02-20

Krónikus ellátás finanszírozása: http://mail.de-efk.hu/~bodnark/Gazdesmen/Gazdesmen343.pdf 2009-02-20

Interjú Czibere Károllyal, a Magyar Református Szeretetszolgálat vezetőjével a szociális ellátások szabályozásáról, és működéséről, 2008-03-28

Az adatok forrása

Health and long-term care in the European Union Eurobarometer Report, 2007 http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_283_en.pdf

OLEF adatbázis 2000, 2003

Vitrai József vezette közös kutatás keretében jutottam hozzá, melynek témája: A korlátozottságot meghatározó társadalmi-gazdasági tényezők elemzése

Szociális évkönyv 2007, KSH

Egészségügyi évkönyv 2006, KSH

Egészségügyi évkönyv 2007, KSH

Krónikus fekvőbeteg ellátás: ESKI TEA adatbázis

Baji Petra

Vissza a lap tetejére