A keresőképtelenséget megállapító szolgálatok (az erre szerződött háziorvosi rendelés, szakrendelés, gondozó) orvosa, a keresőképtelen állományba vett biztosítottakról egységes struktúrájú elektronikus heti jelentéseket – 2000. január elsejétől – küld az illetékes egészségbiztosítási pénztárhoz, amelynek feldolgozása után a keresőképtelenségi adatok statisztikai és morbiditási elemzésével információt kapunk a keresőképtelenség helyzetéről, a keresőképtelenség elbíráló helyeinek működéséről, és ezek a szükséges célzott ellenőrzési szempontrendszer alapjául is szolgálnak.

Ez a Keresőképtelenségi Monitorrendszer (KMR) alkalmas a minőségi indikátorok képzésére, és azok alkalmazására a keresőképtelenség elbírálásának, de akár az elbíráló orvos szakmai tevékenységének a megítélésére. Módot ad a keresőképtelenséggel kapcsolatos epidemiológiai, morbiditási elemzésekre elbíráló helyenként, régiónként és országosan, illetve az elbíráló helyek szakmai tevékenységének nyomon követésére, elemzésére, értékelésére.

A cél a keresőképtelenségi esetek útjának nyomon követése, ami lehetőséget ad az ellátás megítélésére, a hibás folyamatok felfedésére, vizsgálatára és befolyásolására.

Jogszabályi háttér

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Eb. tv.) és a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, valamint a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről.

Fogalmak, különbségek

A táppénzre jogosultság egyik feltétele a beteg – orvos által igazolt – keresőképtelensége, vagyis annak igazolása, hogy munkáját valamilyen, a jogszabályban meghatározott okból, akár betegsége, terhessége stb. miatt nem tudja ellátni. A jogszabály pontosan meghatározza azokat az eseteket, amikor az orvos táppénzre jogosító keresőképtelen állományba veheti a biztosítottat.

A keresőképtelenség fogalmát a többször módosított Eb.tv. 44. §-a határozza meg. Ugyanakkor táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő első, második, harmadik napon keresőképtelenné válik, és a társadalombiztosítási járuléktörvényben meghatározott mértékű egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett (Eb.tv. 43. §). Azokat a keresőképteleneket, akik megfelelnek ugyanezen jogszabályban foglaltaknak, táppénz illeti meg. Bár nem illeti meg a keresőképtelenség idejére a táppénz pl. a nyugdíj mellett dolgozókat, a szakmunkástanulókat, részükre a keresőképtelenségüket igazolni kell a táppénzre jogosult biztosítottakhoz hasonlóan. Keresőképtelenségi igazolás szükséges a betegszabadság igénybevételéhez is, amelyet a munkáltató fizet évente az első 15 munkanapig.

Fentiekből következik, hogy a keresőképtelenek száma mindenkor nagyobb a táppénzesek számánál.

Keresőképtelenség visszamenőleges igazolása

Indokolt esetben lehetőség van a keresőképtelenség kezdő napjának visszamenőleges megállapítására is.

A keresőképtelenség visszamenőleges igazolására jogosult:

  • A háziorvos, házi gyermekorvos, kezelőorvos a vizsgálatra való jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb 5 napra visszamenőleg.
  • Az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet, kivételesen indokolt esetben, visszamenőleg legfeljebb 6 hónapra állapíthatja meg a biztosított keresőképtelenségét.

Külföldön bekövetkezett keresőképtelenség igazolása

Az egészségügyi ellátásokról rendelkező kétoldalú szociálpolitikai egyezmények alapján lehetséges a külföldön bekövetkezett keresőképtelenség itthoni igazolása is. Ilyen esetben ugyanazokat az igazolásokat kell beszerezni, amelyek az adott állam jogszabályai szerint szükségesek a keresőképtelenség igazolásához.

A hazatérést követően – amennyiben a keresőképtelenség még fennáll – az első adandó alkalommal háziorvoshoz kell fordulni, aki a keresőképtelenség fennállását a továbbiakban igazolja.

Ha a keresőképtelenség olyan államban következett be, amellyel Magyarországnak nincs vonatkozó egyezménye, a magyar jogszabályok szerint kell eljárni.

Az egészségbiztosítási pénztár kiadásai és a táppénz

Az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) 2008. évi kiadásai között (1 445 Mrd Ft), az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak (233 Mrd Ft) részeként, a keresőképtelenség idejére kifizetett táppénz (az E. Alap kiadásainak 7,1%-a), mintegy 102,6 Mrd Ft.

Ezen belül 3% a gyermekápolási táppénz, 7% a baleseti táppénz és 90% az egyéb táppénz.

A keresőképtelenséget megállapító szolgálatok

A keresőképtelenséget a keresőképtelenség megállapítására szerződést kötött szolgálatok, a

  • háziorvosi szolgálatok (6 741),
  • szakrendelések (649) és
  • gondozók (93) – orvosai állapítják meg. Számuk 2004-hez képest valamelyest csökkent.

A felülvéleményező orvosi hálózat

A keresőképtelenséget megállapító orvosok heti jelentéseinek elemzési adatain kívül, a tevékenységüket ellenőrző Felülvéleményező Főorvosi Hálózat (országosan 276 felülvéleményező orvos) jelentéseinek elemzési adatai szolgáltatnak adatokat a terület feltérképezéséhez.

2008-ban közel 75 ezer szolgálatellenőrzés történt, amelynek során több mint egymillió esetet ellenőriztek dokumentáció-, illetve betegvizsgálat keretében. Ez utóbbira előre egyeztetett időpontban 242 ezer esetben került sor a háziorvos jelenlétében. Több mint 45 ezer keresőképessé nyilvánítás is történt, azonban ez nem mind ún. „táppénzcsalás” volt, hanem többnyire időszerű lezárás, amely a háziorvossal való együttműködés, illetve konzultáció eredménye.

2009-től bővített adattartalmú jegyzőkönyveket vezettünk be, melyek már minőségbiztosítási elemeket is tartalmaznak, és egyfajta visszacsatolást, amely feltételezi a beteg kezelésével kapcsolatos konzultációt.

Keresőképtelenség és táppénz adatai

Jelen cikkben a szolgálatok orvosai által beküldött és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által összesített Keresőképtelenségi Monitor Rendszer (KMR) adataiból és a kifizetett táppénz adataiból emelünk ki néhányat.

Az alábbi diagramból kitűnik, hogy a 1990–2008. években a táppénzes esetek száma kevesebb mint harmadára esett vissza. Hasonló csökkenés állapítható meg a táppénzes napok számát tekintve is. A diagram két görbéjének lefutásában egyéb hasonlatosságot is felfedezhetünk. Ezen két görbe lefutására erős hatással bírtak:

  • 1992-ben a 10 napos betegszabadság,
  • 1986-ban a 15 napos betegszabadság és a Felülvéleményező Főorvosi Hálózat bevezetése,
  • 2000-ben a heti jelentés bevezetése,
  • 2003-ban az „Irányelvek” megjelentetése és a passzív táppénz 180 napra történő csökkentése,
  • 2004-ben a passzív táppénz 90 napra,
  • 2007-ben a passzív táppénz 45 napra történő csökkentése.

A passzív táppénz napjainak csökkentésével esetszámban nem, de a táppénzes napok számában várható csökkenés. A 2009. évben a passzív táppénz ideje tovább csökkent, 30 napra.

A táppénzkiadás (milliárd Ft/év) és az egy napra jutó táppénzkiadás (Ft) görbéit az előzőeken túl a reálbérek emelkedése magyarázza.

Összes és passzív táppénzes adatok 2001-től 2008-ig

A 2001–2008. években az összes táppénzes esetszám emelkedett, a kiutalt napok száma viszont csökkent. Ugyanakkor ezen idő alatt a táppénz kifizetés 64,2 milliárd Ft-ról, 102,6 milliárd Ft-ra emelkedett.

A vizsgált időszakban a passzív táppénzes esetek száma százalékos arányában alig változott. Ugyanakkor a kiutalt napok számában és az összes táppénzeshez viszonyított százalékos arányában is jelentős csökkenés figyelhető meg. A passzív táppénzre fordított kifizetés 112%-ra nőtt a 2001–2008. években, míg az összes táppénz kifizetés 160%-os emelkedést mutat.

Keresőképtelenségi átlagnap – bár a különböző megyékben eltér egymástól – a 2006–2008. években több mint 2 nappal csökkent valamennyi megyében és országos szinten is.

Esetszám és a kiutalt napok megoszlása a keresőképtelenség hossza szerint 2008-ban

Jellemző, hogy a betegek 74%-a – 2 075 873 eset – 15 nap vagy annál kevesebb ideig volt keresőképtelen állományban. Esetszám tekintetében második helyen vannak 12,45%-kal a 16-tól 30 napig betegeskedők.

Az igazolt napok tekintetében első helyen 30,25%-kal a 31–90 napig (mozgásszervi megbetegedések), míg második helyen 29,07%-kal a 15 napig vagy annál kevesebb ideig (légzőrendszeri megbetegedések, vírusfertőzések miatt) keresőképtelen állományban levők állnak.

A diagramokból látható, hogy esetszám szerint a légzőrendszer betegségeit követi a csont-, izomrendszer és kötőszövet betegségei, míg igazolt nap szerint éppen fordítva. Ez utóbbi érthető, hiszen a keresőképtelen napok száma a mozgásszervi betegségek esetén magasabb, mint a légzőrendszeri vagy vírusos megbetegedések esetén.

A rokkantsággal végződő, továbbiakban „R”esetek diagramjából látható, hogy 30%-ban a keringési rendszer betegsége, 28%-ban a daganatos megbetegedés, 13%-ban a mozgásszervi megbetegedés, 7%-ban a mentális és viselkedés zavar áll a „leszázalékolás”, azaz a rokkantság okai között. Természetesen ezek a betegségek nem önmagukban, hanem további egyéb betegséggel kombinálódva jelentkeznek a betegeinknél.

Rokkantsággal végződő esetek egy esetre jutó átlagos igazolt napjai a különböző BNO főcsoportokban.

A rokkantságot megelőző keresőképtelen napok átlagát tekintve a „T”, azaz a sérülések állnak 160,3 nappal. Esetszám tekintetében a „C”, azaz a daganatos betegségek, ill. az „I”, azaz a keringési betegségek és harmadik helyen az „M”, azaz a mozgásszervi megbetegedések vezetik a listát. A kiutalt nap szerint az „I”, azaz a keringési betegségek és a „C”, azaz a daganatos betegségek kerültek a sor elejére.

Rokkantsággal lezárt keresőképtelen esetek BNO szerinti megoszlása 2008-ban

R-rel lezárt esetek keresőképtelenségi napjainak országos átlaga 124 nap. A rokkantságot megelőző keresőképtelenség vezető konkrét diagnózisai M5110 – Lumbalis és más intervertebrális discus rendell. Radiculopathiával, az I2590 – Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. és a C5090 – Emlő rosszindulatú daganata, k.m.n. A végbél rosszindulatú daganata, Felső lebeny, hörgő vagy tüdő rosszindulatú daganata áll a 3–6. helyen.

További lehetőségek a rendszerben

A Felülvéleményező Főorvosi Hálózat anyagiak híján jelenleg tovább nem bővíthető. Az ellenőrző orvosok bére nem növelhető a mostani gazdasági körülmények között. Pedig munkájuk nélkülözhetetlen a rendszerben, egyrészt az ellenőrzés konkrét eredményét tekintve, másrészt az ellenőrzés visszatartó erő az esetleges visszaélésekkel szemben.

Az informatikai lehetőségeket igyekszünk kihasználni, bővíteni, fejleszteni. Ilyenek a már említett KMR rendszer – az elektronikus, azaz az E-jelentés mielőbbi bevezetése, hogy az adminisztratív háttérmunkát a célzott elemzés és ellenőrzés felé tudjuk átcsoportosítani –, illetve az ellenőrzést végző felülvéleményező orvosok heti jelentő rendszere, vagy az ún. COGNOS program, amely mind az ellenőrző főorvosok tevékenységét, mind a Keresőképtelenségi Monitor Rendszer (KMR) orvos szintig képes követni az ellenőrzött és az ellenőrzést végző oldalán is.

Összefoglalás

A bemutatásra került keresőképtelenség és táppénz adatok nem kizárólag a betegségekkel állnak összefüggésben, az adatok mögött szociális és társadalmi okok is szerepelnek.

A hibaszázalék – akár akaratlan tévedés, akár szándékos csalás - visszaszorítása ebben a rendszerben is az ellenőrzés közbeiktatásával fokozható.

Az ellenőrzés eszközei az informatikai követés és a felülvéleményező főorvosi hálózat tevékenysége.

A keresőképtelenség elbírálását végző orvosok munkáját a Felülvéleményező Főorvosi Hálózat orvosai ellenőrzik. Jelenlétük egyrészt szakmai konzultációt jelent, a jogszabályok, a szakmai irányelvek, protokollok betartását biztosítják, azaz a visszaélések megelőzését illetve kiküszöbölését segítik. Nagy szerepük van az e-alap kiadásának csökkentésében. Elsősorban a táppénz kasszára, de a jövőben a megfelelő szabályozással a kapcsolódó területek gyógyító-megelőző kasszát érintő kiadásaira is hatással lehet.

A keresőképtelenség rendszere egy speciális, humánerőforrás igényű terület, szerteágazó és több más szakterületet érintő feladatot foglal magában, ezért ezt csak a teljes szakterület megismerésével lehet szakszerűen megítélni, működtetni és megreformálni.


Dr. Bartha Gyöngyvér, Sárándi Tibor, dr. Gajdácsi József

Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály

Vissza a lap tetejére