Az egészségbiztosítás szakorvos specializált szaktudása egyéb területek mellett a peres eljárások széles körében kap kiemelt jelentőséget. A perek tárgya, vagy más megközelítésben az alperesek szempontjából három lényeges és jellegzetes kategóriát szeretnék kiemelni, melyek szorosan összefonódnak az egészségbiztosítással. Nagyságrendileg országos szinten mintegy évi 5000 munkaügyi per zajlik rokkantosítási ügyekben, becslésem szerint évi 500 kártérítési ügy van az üzleti biztosítókkal szemben és évi 5 polgári per az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet (ORSZI) mint önálló jogi személy ellen. E három elkülönülő nagyságrendet jelentő ügy-típussal kapcsolatban szeretnék néhány gondolatot, problémát felvetni.

Rokkantosítási perek

Az ORSZI másodfokú szakértői bizottságai évente mintegy 25 ezer szakvéleményt készítenek a nyugdíjbiztosító számára, mely alapján születnek meg a határozatok a rokkantosítási ügyekben. Ezek közül évi mintegy 5000 kerül munkaügyi bíróságok elé. Minden egyes bírósági ügyben igazságügyi orvosszakértői vélemény készül.

Abban az esetben, ha az igazságügyi szakértő véleménye eltérne az ORSZI szakvéleményétől, a bíróság másik szakértőt vehet igénybe, tradicionálisan ilyen esetben az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) Egészségügyi Területen Működő Igazságügyi Szakértői Testületét keresik meg a bíróságok. Bár 2006-tól, az ETT Igazságügyi Bizottsága megszűntétől nincs jogszabályi lehetőség a szakvélemények felülvizsgálatára, mégis napjainkig a bíróságok fele kirendelő határozatában még mindig felülvéleményt kér az ETT-től. Ezért a Pp. (polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény) 183.§ (2) 2009. január 1-jétől hatályos módosításában a jogalkotó ismételten szükségét érezte kinyilvánítani, hogy az ETT Igazságügyi Bizottságának utódja, a jelenlegi szakértői testület nem kötelezhető a korábbi szakvélemények felülvéleményezésére.

Az ún. „társadalombiztosítási határozat bírósági felülvizsgálata iránt indított” perek túlnyomó többségében egyetlen orvosszakértői vélemény készül, mely általában egyetért az ORSZI szakértői bizottságának szakvéleményével. Tapasztalataim szerint a bíróság által az igazságügyi szakértőnek küldött kirendelő határozatokban 2008. év folyamán még mindig a munkaképesség-csökkenés mértékét kérdezték a bírók a szakértőktől, annak ellenére, hogy az össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK) fogalma (3) 2008. január 1-je óta hatályos. E késlekedést magyarázhatja a peres eljárások átfutási ideje, mely miatt egy évnél régebbi ORSZI szakvéleményeket vizsgál a bíróság.

A bírósági kirendelő határozatok tanulmányozása alapján 2009 elejétől már rákérdezett a bíróság az egészségkárosodásra, bár a kérdések között a munkaképesség-csökkenés még fel-felbukkant. Természetesen idén már található korrekt szövegű kirendelő végzés is, melyben egyértelműen és kizárólag az ÖEK-ra kérdez rá a bíró.

Megjelent a bírósági végzésekben a rehabilitáció lehetőségére vonatkozó kérdés is. Az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézetről, valamint eljárásának részletes szabályairól szóló 213/2007. (VIII.7.) kormányrendelet a rehabilitálhatóságról készült komplex minősítés készítőiként az orvosszakértő mellett a foglakoztatási és szociális szakértő részvételét is előírja az ORSZI szakértői bizottságában. Ugyanakkor a peres eljárás során az ORSZI szakvélemények felülbírálatára hivatott igazságügyi szakértők között jelenleg nincs igazságügyi foglalkoztatási vagy szociális szakértő. Elvileg az eljáró igazságügyi orvosszakértő a rehabilitációra vonatkozó kérdés megválaszolásához szakkonzulensként eseti jelleggel igénybe vehetne, bevonhatna ilyen kompetenciájú nem igazságügyi szakértőt. Azonban a foglakoztatási és szociális szakértők gyakorlatilag mindegyike munkakapcsolatban áll az ORSZI-val, így a ténylegesen az ORSZI szakvéleményeket felülvizsgáló igazságügyi szakértői tevékenység során jogi szempontból aggályossá válik ezen szakértők bevonása, felmerülhet a foglakoztatási és szociális szakértők ezen perekben összeférhetetlensége. A probléma további egyeztetést igényel és megoldásra vár.

Kártérítési perek magánbiztosítókkal

A magánbiztosítókkal szemben zajló kártérítési ügyek során az igazságügyi orvos¬szakértőknek általában hasonló bírósági kérdéseket tesznek fel, mint amilyeneket az üzleti biztosítók szakértőinek kell megválaszolniuk. Ebből következően az igazságügyi szakértő munkája során előnyös az egészségbiztosítás területén való jártassága. Az igazságügyi szakértők számára az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 8. számú módszertani levele definiálja a kártérítési perek során előforduló kártérítési tételeket, széleskörűen, a teljesség igényével. A módszertani levél 1979-ben jelent meg, éppen 30 évvel ezelőtt.

Ugyanakkor a magánbiztosítói gyakorlatban gyakran találkozunk belső használatra kialakított kártérítési fogalmakkal, melyek eltérnek a másik biztosítótársaság által használt egyedi fogalmaktól. Ezeknek a belső kárrendezési utasításokban előforduló fogalmaknak nincs igazságügyi orvosszakértői definíciója, az igazságügyi szakértői fogalmakhoz adaptált viszonya nincs kialakítva. Tekintettel arra, hogy az igazságügyi orvosszakértő kizárólag igazságügyi szakértői fogalmakkal dolgozhat, a biztosítótársaság szakmai véleményét kifejező biztosítási szakértő és az igazságügyi szakértő nem egy nyelven beszélnek.

A probléma megoldására kínálkozik a lehetőség, hogy egy naprakész, egységesített, az igazságügyi szakértők és a biztosítótársaságok részéről is támogatott új módszertani levelet kellene készíteni, megfelelő konszenzus alapján.

A kártérítési perek kapcsán egy érdekes jelenségre figyeltem fel a bírósági végzések tanulmányozása során. A peres eljárásokban egyre gyakrabban merül fel igény arra vonatkozóan, hogy a kirendelt igazságügyi szakértő egészségbiztosítási szakvizsgával rendelkezzen, ami tovább hangsúlyozza ezen szakképzés fontosságát, nem csak a tágabb értelemben vett biztosítás területén dolgozó szakértőknél, hanem az igazságügyi szakértők körében is.

Szakértői „műhibaper”

Az ORSZI mint önálló jogi személy ellen folyó néhány perrel nem a számaránya, hanem elvi jelentősége miatt foglalkozom. Szokványosan e perekben a testi vizsgálat kellemetlen részleteit szokták kifogásolni (kalapáccsal ütik a térdét, csavargatják a végtagjait stb.), azonban indult egy olyan kártérítési per, mely precedens értékű. Ebben az ügyben közigazgatási jogkörben okozott kár megtérítése miatt indított pert felperes az ORSZI ellen.

Felperes 10 éven keresztül rokkantnyugdíjas volt, majd a soros felülvizsgálat során az OOSZI I. fokú orvosi bizottsága 50%, II. fokú bizottsága 40% munkaképesség-csökkenést állapított meg. Felperes munkaügyi pert kezdeményezett, melynek során az igazságügyi orvosszakértő visszamenőleg és folyamatosan 67%-os munkaképesség-csökkenést véleményezett, mely alapján a bíróság ítéletében az I. és II. fokú közigazgatási határozatokat hatályon kívül helyezte, a megyei NYUFI a felperesnek visszamenőleg a rokkantsági nyugellátást megtérítette.

A társadalombiztosítási határozatot hatályon kívül helyező ítéletet követően perelte be felperes az ORSZI-t, arra hivatkozva, hogy amíg részére a rokkantnyugdíját nem folyósították, mivel ellátás nélkül maradt, a szorongása, depressziója erősödött, a fizikai állapota, a családi kapcsolata megromlott, életunt lett, vegetált. A kártérítési per jelenleg folyamatban van. Ennek során igazságügyi pszichiátriai szakértő mellett általános orvosszakértőt is kirendelt a bíróság azon kérdésben, hogy a rokkantságot nem véleményező orvosi bizottságok az általában elvárható gondossággal jártak-e el, megszegték-e az orvosi szakmai szabályokat. E kérdések az ún. „műhibaperek” során a szakértőnek feltett szokásos kérdéseknek felelnek meg, tehát igazságügyi szakértői szempontból jelen ügyben az ORSZI szakértői elleni műhibaper zajlik.

Ilyen jellegű „műhibaper” azonban nem csak a korábbi rokkantságot megszüntető ORSZI szakértőiket érintheti. Kamarához érkező panaszok, beadványok alapján a magánbiztosítók bizalmi orvosai, szakértői ellen sem kizárt hasonló perek indítása, melyben arra hivatkozhatnak a felperesek, hogy a biztosító szakértője nem kellő súllyal értékelte az ő kárát.

Hasonlóan várható igazságügyi szakértők ellen is kártérítési perek indítása, a felperes számára nem megfelelő szakvélemény miatti kárra hivatkozással.

Ezen szakértők elleni „műhibapereket” a jelenlegi jogszabályi környezet lehetővé teszi. Megelőzéséhez javaslom a szakértők számára a komplex ismerteket nyújtó, a jogi környezet igényeihez alkalmazkodást elősegítő egészségbiztosítási szakorvosi képzettség minél szélesebb körű megszerzését. Ha pedig már megindult kártérítési per a szakértővel szemben, segíthet a megfelelő szakértői felelősségbiztosítás.


Irodalom

(1) Fraknói P, Varga T. Az egészségbiztosítás, mint új ráépített szakorvosképzés. In: Varga T. (szerk.), Egészségbiztosítás. Jegyzet, Szeged, 2004: 6. o.

(2) Horváth J. Az egészségbiztosítás szakorvosképzés rövid története. Biztosítási Szemle, LV. évfolyam 2009. 3. szám, 3-7. o.

(3) Juhász F. Károsodás, fogyatékosság, rokkantság. In: Juhász F. (szerk.), Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez. Eü. Minisztérium-OEP OOSZI 2004: 23. o.


Dr. Horváth János

Vissza a lap tetejére