Egészségbiztosítás

Köszönet konzulenseimnek: Péteri Jánosnak és Dr. Banyár Józsefnek

Kivonat

Dolgozatom az időskori betegápolás (LTC) magánfinanszírozási lehetőségével foglalkozik. Arra a kérdésre keresem a választ, hogy egy biztosítási konstrukció milyen szerepet tölthet be e társadalmi probléma megoldásában. Mivel hazánkban nincs ilyen termék, dolgozatom első részében a hazai ápolási „piacot” elemzem. Rávilágítok arra, hogy a szűk kapacitások miatt az ápolást a legtöbb esetben a családnak kell megoldania: Számításaim szerint a korlátozottak kevesebb, mint 10 százaléka tud igénybe venni otthonápolási ellátásokat, és a súlyosan korlátozottak több mint fele nem kerül ápolási otthonba.

Véleményem szerint a számos biztosítási piaci kudarc miatt jelenleg alapvetően kétféle konstrukció tudna hozzájárulni az ápolás problémáinak megoldásához, és lehetne alkalmas hazánkban az időskori ápolás költségeinek (részleges) finanszírozására. Az egyik egy olyan azonnali igényű biztosítás lehetne, mely lehetővé teszi az illikvid lakásvagyon felhasználását az ellátások finanszírozásában. A másik megoldás pedig támogathatja a családon belüli ellátásokat olyan biztosítás kialakításával, mely az ápolást vállaló családtag kieső munkajövedelmét pótolja, vagy egyösszegű térítést biztosít az otthon átalakításához és különféle berendezések beszerzéséhez.

1. Pár gondolat bevezetésként

„Every man desires to live long; but no man would be old.”

J. Swift

Azt hiszem, nincs is szükség jobb felvezetőre: Jonathan Swift idézett mondata röviden és tömören foglalja össze a dolgozatomban felvetett problémát. Azt nem tudom megválaszolni, hogy honnan ered a bennünk élő vágy az örök élet után, de az biztos, hogy az emberiség történelme során még sohasem voltunk ilyen közel e célhoz, mint napjainkban: nemcsak a születéskor várható élettartam növekedésének lehetünk tanúi, hanem az időskorban várható élettartam is meghosszabbodott. Azonban az sem mindegy hogy a „megnyert” életéveket milyen egészségi állapotban éljük le, vagyis nem mindegy hogy alakul az egészségben töltött várható élettartam hossza a várható élettartam viszonyában. Sajnos azt tapasztaljuk, hogy az időskorban még várható élettartam meghosszabbodásával egyre többen szenvednek krónikus betegségekben, és viszonylag új, „időskori” betegségek jelennek meg. Tipikusan ilyenek a demenciát – elbutulást – kiváltó betegségek, mint az Alzheimer-kór. Ez az egyik oka annak, hogy napjainkban az idősápolás témaköre egyre inkább előtérbe kerül. A másik ok, ami súlyosabbá teszi ezt a jelenséget, hogy a fejlődő országokban a várható élettartam növekedése kiegészül egy másik demográfiai folyamattal, a fertilitási ráta csökkenésével. E két tendencia eredőjeként a társadalom elöregedik, és az „egyre több” idős terheit egyre kevesebb fiatalkorúnak kell viselnie. Számos kutatócsoport próbálja előre jelezni a jövőben várható igénybevételt, és az ápolással kapcsolatos terhek növekedésével riogatnak. Mindenki úgy beszél az idősödő társadalmak problémáiról, mint a globális felmelegedésről.

Nem kell azonban évtizedekre előremenő jóslásokban bocsátkozni hogy lássuk, időskorú családtagjaink ápolása milyen terheket jelent. Ha egy család szembesül a problémával, dönthet úgy, hogy maga oldja meg az ápolást. Ez abban az esetben könnyebb, ha van valaki a családban, aki már nyugdíjas, és képes ellátni ezeket a teendőket. De a legtöbb esetben az aktív korú, fiatal generációnak kell megoldania idősebb hozzátartozóinak az ápolását. Ők, ha nem akarnak felhagyni munkájukkal, fordulhatnak az állami ellátórendszerhez, de az idősotthonokba, mint látni fogjuk, igen nehéz bekerülni. Az állami ellátórendszer keretében nyújtott otthonápolási szolgáltatások pedig a legtöbb esetben nem elegendőek sem tartamukat, sem tartalmukat tekintve. Szóba kerülhetnek magánpiaci ellátók (Magyarországon most kezd kialakulni a piaca: legtöbb esetben ápolók másodállásban vállalnak otthonápolási feladatokat). Aki ezt nem engedheti meg magának, vagy nem talál ilyet, arra kényszerül hogy „feketén” ápolót fogadjon családtagja mellé. Mindezen a szolgáltatások igénybevétele (még az állami ellátórendszer keretében igénybe vehető ápolás is!) igen jelentős anyagi terhet jelent, gyakran az egész család összefogására szükség van a költségek finanszírozásához.

Kérdés, hogy milyen lehetőségek adódnak a fent leírt helyzet javítására. Mondhatjuk azt, hogy az állam feladata gondoskodni az idősek ápolásáról, így tőle várjuk az ellátások megszervezését és finanszírozását. Ez is egy szóba jöhető alternatíva: egyre több ország alakítja át ellátórendszerét német mintára, ahol az ápolásbiztosítás elkülönült ágat alkot a társadalombiztosításon belül. Hazánkban is voltak erre törekvések, azonban máig egy sem valósult meg. Így aztán nem tartom valószínűnek, hogy a közeljövőben az állam nagyobb szerepet vállal az idősápolásban, és a járulékterhek növelésével tovább bővíti az ellátórendszert. Éppen ezért dolgozatom egy másik alternatívát vizsgál: a hosszú távú ápolás (LTC) kiadásainak magánfinanszírozási lehetőségeit. Célom feltárni és vizsgálni azokat a piacon működő vagy elméleti konstrukciókat, melyek segítséget nyújthatnak e tulajdonképpen kevésbé váratlan helyzetekre való felkészülésben.

A lehetőségek feltárásához elengedhetetlenül szükségesnek tartom a hazai ápolási „piac” elemzését: a potenciális kereslet feltárását és a jelenleg igénybe vehető ellátások bemutatását. Célom az volt, hogy bemutassam, hogy egy biztosítási konstrukció milyen formában és milyen problémákra nyújthat megoldást az idősápolás finanszírozásában. Dolgozatom egyedi abból a szempontból, hogy nem (csak) elméletben foglalkozik az ápolásbiztosítás problémájával, hanem hazai adatokon keresztül tárja fel a kockázat alakulását: a fellelhető hazai statisztikák alapján megkísérlem megbecsülni, mennyi embert is érint pontosan ez a probléma, hányan szorulnak ma Magyarországon ápolásra, és ebből hányan nem tudnak igénybe venni állami ellátásokat.

Dolgozatom első részében (az alapvető fogalmak, ápolási formák bemutatása után) a hazánkban igénybe vehető állami ellátások kínálatát vizsgálom és rávilágítok arra, hogy a szűk kapacitások miatt az ápolást a legtöbb esetben a családnak kell megoldania.

A második részben pedig nemzetközi tapasztalatok és a biztosításpiaci kudarcok szakirodalma alapján arra keresem a választ, hogy milyen biztosítási konstrukció lehet alkalmas hazánkban az időskori ápolás költségeinek (részleges) finanszírozására.

2. Ápolás

Életünk során többször kerülhetünk olyan helyzetbe, mikor képtelenek vagyunk magunk ellátására, és ebben mások segítségére szorulunk. Teljesen természetes ez csecsemőkorban. Természetes, hogy beteg gyermekét édesanyja ellátja. Ápolásra szorulunk akut egészségügyi beavatkozások utáni lábadozás során . Ezekben az esetekben az ápolás viszonylag rövid ideig tart, amíg a „beteg” fel nem gyógyul. Vannak azonban olyan esetek, ahol nincs mód a felgyógyulásra, az ápolás egy egész életen át tart: például fogyatékkal élők esetében. Gyakran szintén élethosszig tart az idős krónikus betegek ápolása. Dolgozatomban ez utóbbira koncentrálok, mert úgy gondolom, igen nagy a hiány az ellátásokban, viszont erre lehetőség lenne felkészülni egy biztosítási konstrukció keretében.

Ápolás definíció

Az ápolás a betegellátás egy részterülete, hiszen kiváltó oka valamilyen betegség (és/vagy baleset). Akkor tudjuk jól definiálni, ha a modern megközelítéseket alkalmazva a betegséget már nemcsak önmagában, a testi funkciók/funkciócsökkenések szintjén értelmezzük, hanem figyelembe vesszük a napi tevékenységekre, társas kapcsolatokra gyakorolt hatását [Görög, 2005]. A WHO megközelítése [Mont, 2007] jól szemlélteti az egészségi állapot összefüggéseit egyéb tényezőkkel: az egészségi állapot romlása okozza a testi funkciók leépülését, mely gátolja az egyént napi élettevékenységei elvégzésében és társas kapcsolatainak fenntartásában. Az, hogy az adott betegség milyen mértékben korlátozza az egyént egyéb környezeti és személyes tényezők függvénye.

Ebből kiindulva levezethetjük, hogy a tartós betegségben élők milyen területeken szorulhatnak segítségre . (Betegellátás dimenziói)

• E betegeknek egyrészt szükségük van olyan professzionális segítségre, mely az egészségi állapotuk stabilizálását, javítását célozza.
• Szükségük lehet olyan eszközökre, melyek testi funkcióik csökkenését legalább részben kompenzálják/ellensúlyozzák (pl. szemüveg, járókeret stb.)
• Segítségre szorulnak önfenntartással kapcsolatos napi élettevékenységeik elvégzésében: ezek az élettevékenységek lehetnek a legalapvetőbb tevékenységek mint öltözködés, mozgás, étkezés, WC-használat. De tágabban is értelmezve ide tartozik például a bevásárlás, háztartási teendők elvégzése is.
• Segíteni kell a tartósan ápolásra szorultakat abban is, hogy bekapcsolódhassanak a társadalom életébe (taníttatás, munka), hogy társas tevékenységeket folytassanak.

E betegek ellátása tehát igen komplex feladat, ezért a legtöbbször több szereplő együtt végzi. Dolgozatomban a továbbiakban az ápolás fogalmát a harmadik pontban említett értelemben használom, vagyis ápolás alatt a napi élettevékenységben nyújtott segítséget értem. E szerint ápolásra szorul az, aki nem képes ellátni önmagát, nem képes önfenntartással kapcsolatos mindennapi élettevékenységeit elvégezni. Azonban érezhetjük, hogy ez a definíció nem mindig szorítható éles határvonalak közé, előfordulhat, hogy csak a többi igény kielégítésével együtt értelmezhető.

Ápolási formák

Az ápolási formákat csoportosíthatjuk az ellátást nyújtó személy és a finanszírozás módja szerint is. Az ellátó lehet a család (rokonság, barátok), állami önkormányzati szervek, nonprofit szervezet, egyház, de for profit szervezet is. Finanszírozhatja az ellátásokat az állam (adókból vagy járulékból), a szolgáltatást igénybe vevő és családja, de alapítvány, jótékonysági szervezet is. Mivel nehéz az ellátásokat egyértelmű kategóriába sorolni, a következőkben csak a családi keretek közt nyújtott ellátások, és a kívülről, más szervezetektől igénybe vett szolgáltatások közt teszek különbséget.

Az időskorúak ápolásában a legnagyobb szerep a családnak jut [Széman, 2004]. Családon belüli ápolás alatt azt értem, hogy az ápolási tevékenységet (mindennapi élettevékenységben segítségnyújtás) a beteg családja maga végzi el, ehhez nem veszik igénybe professzionális vagy egyéb külső ellátók segítségét, vagyis „nem fizetnek” az ápolásért. Jobban mondva nem közvetlenül fizetnek, hanem feláldozott előnnyel – opportunity cost-ként (munkahely, szabadidő feláldozása).

A nemzetközi tapasztalat azt mutatja, hogy az állam a legtöbb országban nagy szerepet vállal az ápolások megszervezésében, illetve finanszírozásában. Országonként persze igen eltérő a szerepvállalás mértéke. (Az Egyesült Államokban az állam csak bizonyos jövedelmhatár alatt élők ellátását finanszírozza. [Brown és Finkelstein, 2004]) Az állam az ellátásokat a legtöbb országban a központi költségvetésből – befolyt adókból finanszírozza, de egyre több ország alakítja át ellátórendszerét német mintára (pl. Luxemburg, Japán), ahol az ápolásbiztosítás külön ágat alkot a társadalombiztosítás keretein belül.

Állami ellátások Magyarországon

Hazánkban az idősek ápolását az egészségügyi és a szociális ellátórendszer együtt végzi [Csaba, 2007]. Az egészségügyi ellátórendszer fő feladata a betegellátás dimenziói közül (lásd fenn) az egészségi állapot stabilizálása és javítása, azonban részt vállal egyes ápolási feladatokból is például a krónikus betegellátás , vagy az otthoni szakápolás keretében. A szociális ellátórendszer természetbeni szolgáltatásai elsősorban a mindennapi tevékenységek elvégzésében nyújtanak segítséget, valamint anyagi támogatást is nyújt az esetlegesen kieső jövedelmek kompenzálására (ápolási díj).

Szociális szolgáltatásokat állami, egyházi és nem állami fenntartó egyaránt nyújthat. Az ellátásokat szabályozó 1993. évi III. törvény megkülönböztet alap- illetve szakellátásokat. Az alapellátások közül az időskorúak ápolását célzó ellátások a házi segítségnyújtás, a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, illetve az idősek klubja, mely az időskorúak nappali foglalkoztatását, igény esetén étkeztetését biztosítja. A szakosított ellátások közül az időskorúak gondozóháza átmeneti elhelyezést nyújt, míg az időskorúak otthona tartós bentlakást biztosít az ápolásra szoruló idősek számára. Az 1. táblázat részletesen bemutatja ezen szociális ellátások igénybevételének feltételeit és finanszírozásuk módját.

Az ellátásokról elmondható, hogy a finanszírozásban az igénybevevőnek és családjának jelentős szerepet kell vállalnia. (Az idősotthonok esetén a család is térítési díj fizetésére kötelezhető.) Az igénybevétel pedig érkezési sorrendben történik, tehát valószínű, hogy nem a legrászorultabbak részesülnek ellátásban.

Az állami ellátások igénybevétele

Ahhoz, hogy bármiféle következtetést le lehessen vonni a szolgáltatások kínálatáról (az ellátórendszer kapacitásáról), meg kell vizsgálni, hogy az állami ellátórendszer az ápolásra szorulók (önellátásban segítségre szorulók) mekkora hányadát tudja ellátni. Az igénybevételi adatok (ellátottak száma, férőhelyek száma…) könnyen elérhetőek: a Szociális és a Statisztikai Évkönyv minden évben publikálja őket nem és korcsoport szerinti bontásban.Ez az ápolásra szorulók számának egyfajta alsó becsléséül szolgálhat, azonban akkor válik érdekessé a probléma, mikor ezt összevetjük a korlátozottságra vonatkozó adatokkal.

Az igénybevételi adatokból a következő megállapítások tehetők:

• A szociális ellátások célozzák leginkább az időskorúak ellátását, hiszen az ellátottak közül a 60 év felettiek aránya a szociális ellátások esetében a legmagasabb (80 százalék feletti). Az egészségügyi ellátások területén ugyanez az arány még a nők esetében sem éri el a 75 százalékot.
• Az ellátottak átlagéletkora minden ellátás tekintetében magasabb a nők, mint a férfiak esetében, vagyis a férfiak hamarabb veszik igénybe az ellátásokat.
• Megállapítható, hogy az ellátások igénybevétele az életkorral együtt növekszik
• és minden korcsoportban magasabb a nők, mint a férfiak körében.
• Az ellátások közül a szociális étkeztetés igénybevétele a legmagasabb, a 60 éven felüliek közel 4 százaléka veszik igénybe. A többi ellátást az idősek kevesebb, mint 3 százaléka veszi igénybe.
• Az adatok láttán néhány megállapítást lehet levonni az állami ellátórendszerre vonatkozóan:
• Az intézményi ellátásokat (krónikus fekvőbeteg-ellátás és ápolási otthon) többen veszik igénybe, mint a beteg otthonában nyújtott ellátásokat (házi segítségnyújtás és otthoni szakápolás). Vagyis az állam relatíve kevesebb szerepet vállal az otthoni ápolásban, ellátásokban (annak ellenére, hogy a bentlakásos ellátás sokkal drágább). Ahogy fent is említettem, csak most kezd kialakulni progresszivitás a szolgáltatások igénybevételében.
• Az intézményi/bentlakásos ellátásban a kórházak szerepe igen jelentős - többen részesülnek krónikus fekvőbeteg-ellátásban, mint amennyien az idősek otthonában laknak, annak ellenére, hogy itt az ellátás napi költsége jóval magasabb, mint az idősotthonokban.

Ahhoz, hogy következtetéseket lehessen levonni az állami ellátások kínálatáról, meg kell vizsgálni a korlátozottságot is. Nemzetközi gyakorlatban az ápolási szükségletek felmérésére ADL (Activities of daily life) illetve IADL (Instrumental Activities of daily life) kérdőíveket használnak. Ezekben a kérdőívekben a válaszadónak meg kell jelölni, hogy egyes tevékenységek elvégzése, mint öltözködés, mosakodás, evés, mozgás, kontinencia (IADL esetében: házimunka, bevásárlás) nehézséget okoz-e számára, vagy csak más segítségével tudja ezeket elvégezni [Mont, 2007].

Nem volt egyszerű feladat olyan hazai reprezentatív, nagy elemszámú felmérést találni, melyből következtethetünk arra, hogy hány időskorú igényel segítséget napi élettevékenységei elvégzésében. Magyarországon egészségi állapotra vonatkozó részletes, széleskörű felmérést utoljára 2000-ben és 2003-ban végeztek az Országos Lakossági Egészség Felmérés keretében. A felmérés azzal a céllal indult, hogy kiindulási adatokat szolgáltasson az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjához, mely a lakosság egészségi állapotát kívánta javítani. Az országos felmérés feltérképezi az egészségproblémák előfordulási gyakoriságát, azok kialakulását, lefolyását és kimenetelét befolyásoló legfontosabb fizikális, pszichológiai, környezeti és társadalmi tényezőket, az igénybevett egészségügyi szolgáltatásokat, az egészséggel kapcsolatos lakossági kiadásokat. A kutatásokat az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium megbízásából a Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ (OEK) és az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet (OÉTI) végezte. Elemzéseimhez e felmérések adatbázisait használom fel annak feltérképezésére, hogy egyes korosztályokban mekkora lehet az ápolásra szorulók aránya. Az elemzésnél figyelembe kell venni, hogy a felmérések nem terjednek ki az intézményben élőkre (pl. szociális otthon, kórház), a kapott eredmények az otthonukban élőkre vonatkoznak. Ezért velük/számukkal korrigáltam a kapott eredményeket.

Az OLEF kérdőívek hat alapvető élettevékenységre kérdeznek rá (felkelés az ágyból, leülés(felállás) egy székre(ről, öltözködés, mosakodás, étkezés, WC-használat), hogy ezek valamelyike nehézséget okoz-e a válaszadó számára. A 2005-ben megjelent Funkcionalitás/funkciócsökkenés kutatási jelentés alapján súlyosan korlátozottnak tekintettem azt, aki a fent felsorolt tevékenységek közül bármelyiket csak segítséggel tudja elvégezni. Mérsékelten korlátozottnak tekintettem azt, akinek bármelyik fent felsorolt tevékenység elvégzése nehézséget okoz. Nem korlátozott az önellátásban az, aki minden felsorolt tevékenységet nehézség nélkül tud elvégezni. A súlyosan korlátozottak biztosan ápolásra szorulnak, hisz még a fent említett alapvető napi élettevékenységeket sem képesek segítség nélkül elvégezni. Aki pedig korlátozott, az valószínűleg segítségre szorul olyan napi tevékenységek elvégzésében, mint házimunka, bevásárlás… Mindkét mintában (OLEF 2000, OLEF 2003) szignifikánsan magasabb a korlátozottak aránya a nők körében. A 60 év feletti nők esetében korlátozottak aránya 35-40 százalék körül alakul, míg a férfiaknál alacsonyabb, 25-30 százalék. Azt is megállapítható, hogy a korlátozottak aránya életkorral növekszik, a 80 év feletti nők esetében eléri az 55 százalékot, férfiaknál pedig 45 százalék körül alakul. Érdekes azonban, hogy a súlyosan korlátozottakat tekintve a nők és a férfiak között nincs szignifikáns különbség, mindkét nem esetében 5-10 százalék közé tehető a súlyosan korlátozottak aránya.

A korlátozottakat vizsgálva megállapítható, hogy mindkét mintában azonos a korlátozottak nemek szerinti megoszlása. Azonban a korlátozottak korcsoport szerinti megoszlása mindkét mintában szignifikánsan eltér a nők és a férfiak körében: a korlátozottság korábban jelentkezik a férfiaknál. A korlátozott férfiak életkorának módusza az 50-es éveikre esik a nők esetében a 70-es éveikre. Fontosnak tartom megemlíteni, hogy minden korcsoportban a magukat korlátozottnak vallók 80-90 százalékánál a korlátozottság egy évnél hosszabb ideje áll fenn.

Mire elég az ellátórendszer kapacitása?

Az igénybevétel és a korlátozottság vizsgálatánál hasonló eredményekre jutottam: mind az igénybevevők, mind a korlátozottak aránya magasabb a nők körében, mint a férfiaknál. Mind a korlátozottság, mind az igénybevétel növekszik az életkor előrehaladtával. A korlátozottság hamarabb jelentkezik a nőknél, mint a férfiaknál, és ennek megfelelően az ellátásokat is hamarabb veszik igénybe.

Ha összehasonlítjuk a korlátozottsági prevalenciákat az igénybevételi arányokkal, láthatjuk, hogy az utóbbiak messze alatta maradnak az előbbieknek. (Az eredményeket lásd 1. és 2. ábra.) Az ápolási szolgáltatásokat igénybevevők aránya még a súlyosan korlátozottak arányától is elmarad. (Róluk feltételeztem, hogy mindenképpen ápolásra szorulnak.)

A fenti adatok alapján a súlyosan korlátozott nők csupán 30-50 százaléka kerül idősek otthonába, a férfiak közül még kevesebben, 15-30 százalék. Magasabb az egy súlyosan korlátozottra jutó ellátottak száma a krónikus fekvőbeteg-ellátásban (a súlyosan korlátozott nők 40-70 százaléka, és a súlyosan korlátozott férfiak 20-40 százaléka részesül ellátásban). Azonban a kórházi ellátás csak időlegesen nyújt megoldást a családtagok számára, mivel a statisztikák szerint (papíron) egy beteg sem részesült 2 hónapnál hosszabb kórházi ápolásban.

Számításaim szerint az otthonukban élő súlyosan korlátozott férfiak kevesebb, mint fele vesz igénybe házi segítségnyújtást vagy otthoni szakápolást. A nőknél magasabb ez az arány. Figyelembe kell venni azonban, hogy ezeket a szolgáltatásokat valószínűleg olyanok is igénybe veszik, akik nem tartoznak a súlyosan korlátozott kategóriába. A korlátozottakat együttesen figyelembe véve a korlátozott nők 6-7 százaléka, a férfiak 4-6 százaléka jut hozzá ezekhez az ellátásokhoz. Szociális étkeztetésben többen részesülnek, az otthonukban élő korlátozottak 10-13 százaléka kap ilyen ellátást.

Vagyis az igénybevételt és a korlátozottságot összevetve becsléseim szerint a korlátozottak több mint 80%-a nem vesz igénybe állam által finanszírozott ápolási szolgáltatást, és a súlyosan korlátozottak több mint fele nem kerül ápolási otthonba. Az ő felügyeletüket, ellátásukat otthon kell megoldani vagy a család, vagy fizetett ápoló segítségével.

Napjainkban egyre több ápolási szolgálat jelenik meg hazánkban: legtöbbször ápolók másodállásban, vállalkozóként nyújtanak ilyen szolgáltatásokat, de alakultak gazdasági társaságok is. Az ellátások kiterjedhetnek szakápolói feladatok elvégzésére, és a napi életvitelben történő segítségnyújtásra (bevásárlás, fürdetés, ellátott környezetének rendbe tétele, mosogatás, kisebb takarítási feladatok stb.) is. Az internetről tájékozódhatunk a szolgáltatások árairól: A Nurse Háziápolási Szolgálatnál például a napi egyórás vizit 46 500 Ft/hó, a napi 4 órás ellátás 74 500 – 83 500 Ft/hó. Napi 10 órás segédápolói felügyelet 171 500 Ft/hó, éjszakai felügyelet 287 500 Ft/hó. Aki ezt nem engedheti meg magának, vagy nem talál ilyen ellátót, az gyakran „feketén” fogad fel bevándorolt „ápolót” (gyakran nem rendelkezik szakképesítéssel), havi 100-150 ezer Ft-ért. Vagyis annak, aki nem tudja vagy nem kívánja családi keretek közt megoldani az ápolást, igen komoly anyagi terhet jelent a szolgáltatások megvásárlása.

Összegezve:

• Láttuk, hogy az állami ellátórendszer kínálata nem elégséges, a súlyosan korlátozottak kevesebb, mint fele kerül ápolási otthonba, és az otthonukban élő korlátozottak kevesebb, mint 10 százaléka jut hozzá. Így ápolásra szoruló hozzátartozó esetén vagy otthon, a családra támaszkodva kell ápolást nyújtani, vagy a magánpiacról kell megvásárolni a szolgáltatásokat.
• Láttuk azt is, hogy a család szerepe igen jelentős az ápolás terén. Ez összhangban áll azzal a ténnyel, hogy az ellátórendszer kapacitása szűkös, de valószínűleg ehhez olyan tényezők is hozzájárulnak, mint szocializációs minták vagy értékrend.
• A családra jutó anyagi terhek a jövőben növekedhetnek amiatt is, ha az időskorúak arányának növekedésével nő a korlátozottak aránya, és az állami ellátórendszer nem bővíti ezzel párhuzamosan a kapacitásait. (Az állami ellátórendszerben is vállal anyagi terhet a család: az idősek otthona esetében a térítési díját egészében, vagy részben neki kell vállalni.)
• Ugyanakkor valószínűleg a családi kötelékek lazulásával, a funkciók átalakulásával, a családok egyre inkább nem tudják ellátni az ápolási feladatokat.

Vagyis véleményem szerint a magánfinanszírozás szerepe növekedni fog az idősápolás területén, éppen ezért a dolgozat második felében azt vizsgálom, hogyan lehet felkészülni ezekre az időskorban felmerülő nem is olyan váratlan kiadásokra: létezik-e olyan magánbiztosítás, ami megoldást jelenthet e problémára.

3. Ápolásbiztosítás

A dolgozat első részében bemutatásra kerültek az állami ellátórendszerben igényelhető ellátások, és rámutattam, hogy ezek kapacitása szűkös: a súlyosan korlátozottak fele sem kerül ápolási intézménybe. Ha ezen ápolásra szoruló személyek ápolását a család nem tudja, vagy nem kívánja saját maga megoldani családon belüli ápolás keretében (mert pl. magas az alternatíva költsége), akkor a magánpiacon kell ápolási szolgáltatásokat vásárolni, melyek kiemelkedően magas anyagi terhet jelentenek. Ebben a részben azt vizsgálom, hogy létezik-e olyan biztosítási konstrukció, melynek keretében fel lehet készülni ezekre az idős korban esetlegesen felmerülő kiadásokra. Megvizsgálom a keresleti oldalt: mi ösztönzi, illetve milyen tényezők gátolják az öngondoskodást. Majd a kínálati oldalt: Milyen lehetőségek adódnak a kockázatok megosztására, illetve mik azok a tényezők, melyek gátolják a piaci biztosítás elterjedését?

Az időskorra való felkészülés, öngondoskodás fogalmát a szakirodalom gyakran az egyén szintjén értelmezi. Hangsúlyoznom kell azonban, hogy az ápolás esetében nem az egyén, hanem a család a kiindulópont. Még ha a szülő megtakarít is ilyen költségek fedezésére, a gyerekeknek akkor is szerepet kell vállalni legalább az ellátások megszervezésében. Ez a megközelítés érvényesül az egészségpénztárak esetében is, ahol lehetőség van a családtag ellátásának finanszírozására [Bán et al., 2003]. A biztosítási szolgáltatások megtervezésénél ezt a szempontot mindenképpen szem előtt kell tartani. Mindezt az is alátámasztja, hogy hazánkban nagyon erősen támaszkodunk a családra az ápolások területén. A biztosítás iránti kereslet alapvetően azzal magyarázható, hogy nem akarjuk, hogy bizonyos váratlan eseményeknek köszönhetően életszínvonalunkban csökkenés következzen be. Az életciklus hipotézis abból indul ki, hogy az egyén életpályája során fogyasztása kisimítására törekszik. Ezért fel kell készülni inaktív korában felmerülő kiadásokra, hogy az időskor ne járjon elszegényedéssel (avagy életszínvonala nagymértékben csökkenjen), és aktív korában megtakarítást kell felhalmoznia, hogy fedezni tudja kiadásait. A betegség kockázata életkorral együtt növekszik, így időskorban már kevésbé tekinthető váratlan eseménynek, így az időskorra való felkészülésnél számításba kell venni az életkorral együtt növekvő egészségügyi kiadásokat [Banyár, 2003 52. o.].

A kiegyensúlyozott életszínvonal biztosításához szükséges megtakarítások mértéke azonban bizonytalan. Először is, nem tudjuk előre mekkora az inaktív életszakasz hossza: mennyi időre kell beosztani a megtakarításokat. További kérdés, hogy képesek vagyunk-e helyesen felmérni (nem becsüljük-e alá) az életpályán jelentkező kockázatokat (például betegség) és az ezekkel járó kiadások mértékét. Kiszámíthatatlan továbbá, hogyan alakul a jövőben megtakarításaink vásárlóereje: gondolok itt a megtakarítások elértéktelenedésére – ez a kérdés napjainkban különösen aktuális –, és a növekvő árszínvonalra. Mindezen veszélyek növelik bennünk a biztosítás iránti igényt.

A nemzetközi gyakorlatban az Egyesült Államokban 1974 óta és az Egyesült Királyságban 1991 óta kínálnak piaci biztosítást a long-term care felmerülő költségeinek fedezésére. Az Egyesült Királyságban – annak ellenére, hogy számos konstrukció jelent meg a piacon –, kevesebb, mint 35 ezer kötvényt adtak el a 90-es években, melynek díjbevétele nem érte el az 50 millió fontot. Az USA-ban a 60 év felettiek 10,5%-a rendelkezett LTC biztosítással 2000-ben [Brown és Finkelstein, 2007]. 2005-ben körülbelül 5 millió egyéni és 2 millió csoportos biztosítási kötvény volt a piacon. Érdekes, hogy a biztosítás még az USA-ban sem tudott nagy piacot meghódítani, annak ellenére, hogy ott az egészségügyi költségek finanszírozásában milyen fontos szerep jut a magánszektornak: a magán egészségbiztosítások az egészségügyi kiadások 35%-át fedezik, további 17%-át pedig közvetlen kifizetések finanszírozzák [Brown és Finkelstein, 2007]. A magánbiztosítások azonban a LTC költségeknek csupán 4%-át fedezik [Brown és Finkelstein, 2007].

Biztosítási konstrukciók

A LTC biztosításnak számos variációja létezhet attól függően, hogy mi a kár definíciója, milyen a díjfizetés módja és hogy a biztosító mekkora kockázatot vállal át a biztosítottól, azaz mi a biztosítás szolgáltatása. A brit szakirodalom két alapvető fajtáját különbözteti meg a biztosításoknak: előgondoskodási formát (pre-funding), ahol a biztosítási esemény a korlátozottá válás, valamint az azonnali igényű biztosítást (ez általában a brit piacon jellemző), melyben a biztosított már korlátozott, amikor megvásárolja a biztosítást, így a kockázat az ápolási idő hossza.

Biztosítási esemény

Az előgondoskodási konstrukció tulajdonképpen egy olyan kockázati életbiztosítás, ahol a biztosítási esemény vagy a korlátozottá válás, vagy ezzel összefüggésben valamilyen professzionális ellátás igénybevétele (ápolási otthon vagy professzionális ápolás). Az előbbi az Egyesült Államokban, míg az utóbbi az Egyesült Királyságban jellemző inkább. Angliában a biztosítási esemény meghatározása általában a fent említett ADL napi élettevékenységek segítségével történik. (Például, a biztosító akkor térít, ha a biztosított legalább két tevékenység elvégzésében segítségre szorul.)

Az azonnali igényű biztosítások lényege, hogy a biztosítási esemény nem a biztosított korlátozottá válása, hiszen ezt a biztosítást az vásárolja meg, aki már ápolásra szorul. A biztosító egy egyszeri díj (egészségi állapotától függ) fejében arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosított haláláig fedezi az ápolás költségeit vagy ezek egy részét.

Biztosítási szolgáltatás

A biztosítási szolgáltatásnak számos változata képzelhető el attól függően, hogyan alakul a kockázatmegosztás a biztosító és a biztosított között: a biztosító milyen kockázatokat és a kiadások mekkora részét vállalja át a biztosítottól. A biztosító csökkentheti az átvállalt kockázat mértékét (egyben a biztosítás árát is) annak függvényében, hogy mekkora önrész fizetését írja elő a biztosítottnak, milyen limiteket határoz meg összegben vagy időben. Máshogy alakul a kockázatmegosztás összegbiztosítás, indexált összegbiztosítás és természetbeni szolgáltatás esetében is. A biztosító által átvállalt kockázatok mértéke függ továbbá a biztosítás időtartamától, illetve attól, hogy a biztosító a tartam alatt módosíthatja-e a meghatározott biztosítási díjat.

Az egyik véglet, hogy hasonlóan a rettegett betegségek biztosításához a biztosító csak egyösszegű kifizetést teljesít az ápolási igény fellépése esetén. Ilyenkor a biztosítási összeg fedezheti az ápolási kiadások egy részét, azonban olyan kockázatokat, mint az ápolás idejének hossza, költsége... továbbra is a biztosított viseli. A LTC biztosítás elképzelhető olyan jövedelempótló biztosításként is, mely az ápolás időtartama alatt (de legtöbbször csak egy meghatározott ideig) meghatározott rendszerességgel egy meghatározott összeget fizet a biztosítottnak (vagy inkább családjának). Elképzelhető ennek indexált változata is. Azonban ebben az esetben is a költségek emelkedésének kockázatát a biztosított viseli.

E két konstrukció igen egyszerű, azonban a kifizetés és az ápolási szolgáltatások között nincs kapcsolat, továbbá nincs biztosíték arra, hogy a biztosítási összeget a kedvezményezettek az ápolási költségek fedezésére fordítják.

A legtöbb biztosítás esetében a szolgáltatást a biztosító az ellátás igénybevételéhez köti. A biztosító általában nem vállalja át korlátok nélkül a biztosítottól az ápolás ideje alatt fellépő összes költséget: időben és összegben limiteket állapít meg, valamint a morális kockázatok csökkentése érdekében önrész fizetését írja elő.

A biztosító saját ellátóhálózatot is létrehozhat, ahogy az megfigyelhető az USA-ban a magán egészségbiztosítások esetében. Ekkor a biztosító és a szolgáltató különböző fokú integrációja valósulhat meg. A szolgáltatókkal kötött szerződéseknek köszönhetően csökkenthetők a költségek, ez azonban a biztosított választási lehetőségeinek csökkentésével jár együtt. A biztosító és az ellátó közt is létrejöhet kockázatmegosztás attól függően, hogy finanszírozza a nyújtott ellátásokat. (Fejkvóta esetében a szolgáltató átvállalja a kiadások kockázatának egy részét, míg ha minden ellátást „kiszámláz” fee for service a biztosítónál marad az összes kockázat.) [Gulácsi, 2005 alapján].

Piaci kudarcok a magánbiztosítások területén

Ha arra a kérdésre keresünk választ, hogy a LTC biztosítások miért nem tudtak elterjedni a biztosítási piacon, számba kell venni azokat a tényezőket, melyek a piac bővülését akadályozzák. Véleményem szerint a LTC biztosítás két olyan biztosítás jegyeit hordozza magában, melyek nem tartoznak a biztosítók kedvencei közé: az egyik a járadékbiztosítás, a másik az egészségbiztosítás. A következőkben az egészségbiztosítás szakirodalmának másodelemzése alapján részletesen vizsgálom azon biztosítási piacon fellépő kudarcokat, melyek akadályozhatják a LTC biztosítások elterjedését.

Aszimmetrikus informáltság, szelekciós problémák

Az egyik probléma abból fakad, hogy a károk bekövetkezése nem véletlenszerű, a kockázat mértéke korral nő, és nem független, hiszen az ápolási igényt különböző betegségek válthatják ki. A betegség olyan kockázat, mely életkorral együtt növekszik, tehát a bizonytalanság inkább abban rejlik, mikor következik be, és mennyi ideig tart. Ez a helyzet az ápolás esetében is: nem tudjuk mikor és mennyi ideig lesz szükség az ápolásra. Mindez kihat a biztosításkötési hajlandóságra, antiszelekcióhoz és morális kockázathoz vezethet.

Akkor alakul ki antiszelekció , ha biztosító nem az ügyfelek kockázatának megfelelően áraz, hanem egy átlagos árat állapít meg a jó és rossz kockázatú ügyfelek számára. Ekkor a jó kockázatú ügyfelek, akik tisztában vannak saját kockázatukkal, drágának fogják találni a biztosítást, így kilépnek. Maradnak a rossz kockázatú ügyfelek, így szükségképpen megemelkedik a biztosítás díja. Az antiszelekció oka leggyakrabban az aszimmetrikus informáltság: a biztosított jobban ismeri saját kockázatát: ebben az esetben jobban fel tudja mérni egészségi állapotát, egyben annak az esélyét, hogy a jövőben ellátásra szorul. (Az antiszelekció ellen hat azonban a kockázatkerülő magatartás, ami viszont nem függ az egészségi állapottól, vagyis a kockázatkerülők mindenképpen fognak kötni biztosítást, egészségügyi állapotuktól függetlenül [Cutler–Zeckhauser, 2004].).

A biztosítók az antiszelekciót úgy próbálják kiküszöbölni, hogy a kockázatnak megfelelően áraznak. Jelenleg a biztosítási díj az életkor és az egészségügyi állapot függvénye.

A biztosítási díj azonban nem tér el a nemek között. A fentiek alapján azt várnánk, hogy az alacsonyabb kockázatú férfiak nem vásárolnak biztosítást. Azonban az USA-ban a biztosítottak közt a férfi nő arány 45-55% , ami megfelel az adott populáció nem szerinti megoszlásának. Ennek talán az lehet az oka, hogy a házas biztosítottak 80%-ánál mindkét félre kötnek biztosítást. Ez azonban azt eredményezi, hogy újraelosztás történik a nemek közt, részben a férfiak finanszírozzák a nők ellátásait.

A LTC biztosítások esetében is találkozhatunk morális kockázattal: a biztosított az optimálisnál több szolgáltatást vesz igénybe, ha nem szembesül a költségekkel. Ez a morális kockázat csökkenthető különböző co-payment technikák bevezetésével (önrész, limit/plafon). Ezt, mint fent láttuk, erősen alkalmazzák a biztosítók, az önrész kb. 3 hónap. Empirikus tapasztalatok szerint azonban a biztosítottak életük során nem vesznek igénybe több ápolási szolgáltatást, mint azok, akik nem rendelkeznek biztosítással [Finkelstein and McGarry, 2006].

Kínálat oldali kudarcok

Demográfiai trendek, élettartam meghosszabbodásának kockázata

A LTC biztosítás sok tekintetben hasonlít a járadékbiztosításokra. (Felfoghatjuk feltételes, meghatározott ideig vagy élethosszig tartó járadékként, melyben a járadék mértéke az ápolási kiadások függvénye.) Ezért aztán a járadékbiztosításhoz kapcsolódó problémák is felmerülnek vele kapcsolatban. Élethosszig tartó járadékok esetében a biztosítónak kell viselnie a longevity kockázatot: az életkor meghosszabbodásának kockázatát. Vagyis még akkor is, ha megfelelő technikai bázist használt az árazáshoz (portfóliónkra korrigálva), nem tudja pontosan előre becsülni, hogy alakul a jövőben a várható élettartam. A LTC biztosítás esetében ez a probléma kiegészül azzal is, hogy nem tudjuk hogy alakul a jövőben a korlátozottságban leélt várható élettartam hossza. Könnyen elképzelhető, hogy a technológia fejlődésének köszönhetően a korlátozottak még várható élettartama is megnő.

Aggregált kockázat

Az aggregált kockázat jelenléte akkor okoz problémát, ha a biztosítási szolgáltatás mértéke összefüggésben áll az ápolás költségeivel. A kár nagysága a legtöbb esetben nem becsülhető jól előre, hiszen, az ápolási költségek hosszabb távon igen bizonytalanok (technológia fejlődése, munkabér alakulása). Az aggregált kockázat olyan kockázat, melyet a biztosító nem tud szétteríteni a biztosítottak közt [Cutler, 1996]. Az egészségügyi/ápolási költségek növekedése minden biztosítottat egyszerre érint. Erre részben megoldási lehetőséget jelentenek az infláció ellen védekező technikák, USA-ban a kötvények háromnegyede rendelkezik ilyennel. Az aggregált kockázat akkor jelentős, ha a biztosítás természetbeli juttatást szolgáltat, és hosszú tartamú.

Elégtelen szolgáltatás - „quantity rationing”

A fenti két tényező azt eredményezi, hogy a biztosító próbálja minimalizálni az átvállalt kockázat mértékét. Ezért különböző limiteket vezet be, vagy összegbiztosítást nyújt. Ekkor azonban fellép az úgynevezett „quantity rationing” probléma , melynek lényege, hogy adott biztosítási díjért a vevők több szolgáltatást várnak el. Valóban, Brown és Finkelstein, 2007 becslései szerint a LTC biztosítások esetében a felmerülő költségek csupán 34% illetve 13%-át fedezi a biztosító kifizetése.

Kereslet oldali kudarcok:

Korlátozott racionalitási problémák

Korlátozott racionalitási probléma a „rövidlátás” és az „optimizmus” jelensége. A rövidlátás jelensége akkor lép fel, ha az egyének túl magas diszkontrátával értékelik a jövőben várható hasznokat és költségeket. Ennek eredményeképpen más fogyasztási/megtakarítási célok prioritást élveznek számára. Optimizmusról akkor beszélünk, ha az egyén alulértékeli egyes váratlan események, vagy betegségek valószínűségét alulbecsüli, így nem képez kellő tartalékot [Szalai – Czibik, 2007]. Ezek a problémák véleményem szerint hozzájárulnak ahhoz, hogy az előgondoskodási szakaszban alacsony a biztosításkötési hajlandóság, illetve nem képződik akkora megtakarítás, ami fedezné az azonnali igényű konstrukciók egyszeri díját.

Az állam kiszorító hatása

A biztosításkötési hajlandóságot csökkentheti, hogy felülértékeljük állami ellátórendszertől kapható ellátások mértékét, valamint bízunk az állam végső menedék funkciójában.

Ezt támasztja alá Brown és Finkelstein, 2004 tanulmánya, mely az állam kiszorító hatását vizsgálta az Egyesült Államok. Az USA-ban a LTC kiadások 35%-át az állam a Medicaid program keretében finanszírozza. A program azok ellátását finanszírozza, akik meghatározott vagyoni/jövedelemhatár alatt élnek. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az állam kiszorító hatása miatt a lakosság 2/3-a – 90% – a akkor sem venne biztosítást, ha nem lennének kínálat oldali kudarcok, és a biztosítást nettó díjon kínálnák. Az állam két ok miatt korlátozza a magánbiztosítások iránti keresletet. Egyrészt utolsó menedékként működik, ami megakadályozza, hogy fogyasztás bizonyos szint alá essen. Ez csökkenti az egyén kockázatnak való kitettségét, csökkenti a magánbiztosításból nyerhető határhasznosságot, így a fizetési hajlandóságát. Másik ok, hogy a magánbiztosítások nagyrészt olyan szolgáltatásokat kínálnak, melyeket a Medicaid amúgy is fedez. Az emberek tehát inkább választják ezt az olcsóbb helyettesítőt, és arra vannak ösztönözve, hogy megszabaduljanak vagyonuktól, ahelyett, hogy piaci LTC biztosítást vásároljanak [Cutler – Zeckhauser, 2004].

Hosszú távú biztosítás?

Láttuk, hogy a piacon az átlagos biztosításkötési életkor 60 év felett van, és a biztosítások tartama átlagosan 5-6 év. Felmerülhet a kérdés, hogy miért nem ajánlanak a piacon erre a célra hosszú távú biztosítást. Úgy gondolom, hogy ennek megválaszolásához elég egymás mellé rakni a kínálati és a keresleti oldalon tapasztalt kudarcokat. Egyik fél sincs ösztönözve: a biztosított azért nem, mert a korlátozott racionalitási problémák érvényesülése miatt fiatalkorában nem köt biztosítást, a biztosító pedig nem akar hosszú távon olyan makrogazdasági kockázatokat felvállalni, mint az ápolási költségek növekedése. A hosszú távú biztosításokkal azonban egyéb elméleti problémák is adódnak.

Megoldás a forráshiányra? A lakásvagyon becsatornázása

A biztosítási keresletet, mint láttuk, legfőképpen az csökkenti, hogy kevés az időskorúak jövedelme, és aktív korukban nem halmoztak fel annyi megtakarítást, hogy biztosítást vásároljanak. Véleményem szerint a piac azonban megtalálta a megoldást erre a problémára: a gyakorlat életre hívta az úgynevezett lakásért járadék programokat, melyek lehetővé teszik, hogy az illikvid eszközeiket az emberek fogyasztásuk kisimítására felhasználják, esetlegesen ebből fedezzék az ápolással kapcsolatos költségeket is. A kifizetések legtöbbször nem kötődnek az ápolási kiadásokhoz, de egyes szolgáltatók szociális ellátóhálózatot alakítanak ki, és ezek szolgáltatásait az ügyfelei kedvezményes áron vehetik igénybe. A szakirodalom két alapvető konstrukciót különböztet meg, az időskori jelzálog járadék, illetve lakásért járadék (halasztott átadású ingatlan értékesítés) konstrukciókat.

Hazánkban is kevesen rendelkeznek időskorra szánt megtakarításokkal: egy öngondoskodást vizsgáló 1500 fős reprezentatív felmérés eredményei szerint az aktív korú megkérdezettek kevesebb, mint egyharmada mondta azt, hogy már valamilyen formában készül nyugdíjas éveire – önkéntes nyugdíjbiztosítást köt, megtakarít, vagy életbiztosítást köt [Szalai – Czibik, 2007]. Azonban a lakosság többsége rendelkezik felhalmozott vagyonnal, mely ingatlan formájában jelenik meg. A KSH 2001-es népszámlálási adatai alapján az öregségi nyugdíjasok 84,9%-a saját tulajdonú lakásban él, melyek átlagos területe 75,79 négyzetméter. [Dobossy, 2003]

A két konstrukció közül a magyar piacon időskori jelzálog járadékot ajánl az FHB életjáradék Zrt., lakásért járadékot pedig az OTP Életjáradék Zrt. és az Örökjáradék Zrt. (Hild). Míg az időskori jelzálog szerződések szabályozása és felügyelete a jelzáloghitelezés keretében történik, a halasztott átadású ingatlanhitel konstrukciók legfontosabb veszélye, hogy mivel nem minősülnek sem életjáradéki, sem pedig biztosítási szerződésnek, nem tartoznak a Felügyelet hatásköre alá. Ennek következményeként a PSZÁF és az Állampolgári Jogok Országgyűlési Biztosa közös közleménye szerint ez veszélyeztetheti a tulajdonhoz, illetve szociális biztonsághoz való jogokat. Mivel tartalmaz mind jelzálog, mind biztosítási elemeket is, ezért a Felügyelet közleményében kijelentette, hogy kívánatosnak tartja az egyértelmű szabályozás – kockázati elemek, tevékenységet végzőkkel támasztott követelmények –, illetve az ellenőrzést biztosító szabályozási háttér kialakítását.

Hazánkban egyébként az állami ellátórendszer keretében lehetséges (volt) az idősek otthonában magasabb komfortfokozatú (külön szoba, fürdő…) helyet „vásárolni” az ingatlanvagyonból. (A 48 ezer férőhelyből 12 ezer úgynevezett emelt szolgáltatást nyújtó férőhely.) Ez a megoldás, azonban nem volt biztosítási konstrukció, az ellátó intézetnek nem viseli a biztosítási kockázatokat, mivel az állami az ellátást ugyanúgy normatíva alapján finanszírozza, és ugyanúgy kell térítési díjat fizetni az ellátottaknak, mint más ellátások esetében. Erre a plusz forrásra a szolgáltatóknak hiteleik törlesztésére volt szüksége, melyeket az otthonok létesítésére vettek fel. 2008-tól azonban módosult a jogszabályi háttér, a szolgáltató nem kérhet egyszeri megváltási díjat. [Czibere Károllyal készült interjú alapján, 2008]

4. Következtetések

Összefoglalva a tapasztalatokat: Az ideális LTC konstrukció úgy nézne ki, hogy a biztosított már fiatal korában megköti a biztosítást, mikor még alacsony a biztosítási díj, és hosszú évek alatt készül fel az esetlegesen felmerülő költségek finanszírozására, és a biztosító a biztosítási esemény bekövetkezésétől kezdve fedezi az ápolással felmerülő költségeket. Bemutattam, hogy az ilyen konstrukció elterjedését számos biztosítási piaci kudarc megakadályozza. Egyik fél sincs ösztönözve ilyen biztosítási szerződés megkötésére, hiszen a biztosított fiatal korában a korlátozott racionalitási problémák érvényesülése miatt nem fog erre a célra biztosítást kötni, biztosítás iránti kereslete csak akkor növekszik meg, ha már idősödve szembesül a lehetséges kockázatokkal (és azzal is, hogy az állami ellátórendszer kapacitása szűkös). A biztosító pedig, mint láttuk, nem akar hosszú távon olyan kockázatokat felvállalni, mint a várható élettartam, korlátozottságban várható élettartam meghosszabbodása, az ápolási költségek növekedése. Marad tehát az az alternatíva, hogy a biztosítást idősebb emberek vásárolják, így a biztosító is rövidebb ideig van kitéve a kockázatoknak (ahogy ez a gyakorlatban is működik). Ekkor azonban a magas kockázatok miatt már igen magas a díj, így kevesen vásárolnának biztosítást.

A nemzetközi tapasztalat azt mutatja, hogy a probléma két lehetséges módon oldható fel: azonnali konstrukciók esetében forrásként kell tekinteni az ingatlan vagyont, vagy előtakarékossági konstrukció esetében korlátozni kell a biztosítási szolgáltatás összegét vagy tartamát. (Ez a gyakorlatban úgy valósul meg, hogy a biztosítási összeg nem mindig kötődik az ápolási kiadásokhoz, vagy ha igen, akkor a biztosító szigorú limiteket határoz meg a maximális szolgáltatási összegre vagy tartamra vonatkozóan, így korlátozni tudja az átvállalt kockázatok mértékét, és alacsonyabb díjon kínál kevesebb szolgáltatást.) Nem kerülhető meg, hogy egy pár szóban utaljak az állami szerepvállalás lehetőségére. Az előző fejezet olvasása után jogosan merülhet fel a kérdés, hogy a fent tapasztalt piaci kudarcok indokolják-e az állami beavatkozást (pl. biztosításkötés támogatása adókedvezményekkel). Mielőtt igennel válaszolnánk, tudatában kell lenni annak, hogy a kormányzati kudarcok sem jobbak a piaci kudarcoknál. Ezért véleményem szerint a legfontosabb, amit az államnak tennie kell az, hogy megpróbálja mérsékelni kiszorító hatását. Úgy látom, akkor van igazán esélye a magánbiztosítás megjelenésének és elterjedésének – és itt akkor egyben rátérek a hazai megvalósítás lehetőségeire –, ha az állam világosan körülhatárolja saját mozgásterét, hogy a kínálati oldal számára világosan elhatárolhatóvá váljanak a feladatkörök mind az ellátások, mind a finanszírozás területén, és a keresleti oldalon pedig egyértelművé váljon, ki milyen ellátásra számíthat. Gondolok itt arra, hogy ha a lakosság bízik abban, hogy az állam majd ellátja, vagy legalábbis finanszírozza az ellátás költségeit, akkor nem lesz ösztönözve az öngondoskodásra. A lakosságnak tisztában kell lennie azzal a ténnyel, hogy hazánkban a szolgáltatások igénybevétele a szűkös kapacitás miatt legtöbbször érkezési sorrendben történik. (Akinek jut hely, kap állami finanszírozást, akinek nem, az oldja meg máshogy, vagyis kevésbé érvényesül a rászorultság elve, bár lehet kérvényezni a soron kívüli bekerülést.) Tudni kell azt is, hogy az állami ellátások igénybevétele sem ingyenes, a térítési díj mértéke idősotthonok esetében a nyugdíj 80 százaléka, és ezt a családnak sok esetben még ki is kell egészítenie. Az államnak például tisztázni kell, hogy kívánatosnak tartja-e, hogy egy biztosítással kiváltható legyen a térítési díj, vagy nincs lehetőség közös finanszírozásra.

Az állam kiszorító hatásával összefüggő probléma az is, hogy hazánkban még nincs kiépülve olyan stabil ellátóhálózat, amelytől a biztosított vagy a biztosító meg tudja vásárolni az ellátásokat. Ahogy az előzőekben bemutattam, most kezd kialakulni az ellátások magánpiaca, azonban még korántsem beszélhetünk stabil hálózatról, hiszen a legtöbb esetben másodállású ápolókról van szó. Ezért lehetséges, hogy annak a biztosítónak, amely belevág egy ápolásbiztosítási termékfejlesztésbe saját ellátóhálózatot is ki kell alakítania.

Ahogy láttuk, számos család érintett az idősápolásban: a súlyosan korlátozottak több mint fele nem kerül ápolási otthonba, otthonápolási szolgáltatásokat pedig a korlátozottak 6-7 százaléka tud csak igénybe venni. Tehát valószínűleg igény lenne az ápolásbiztosítási konstrukciókra, ha ezek jól kialakítottak, és megfelelően célzottak. Kérdés, hogy van-e olyan biztosító, amelyik nem fél bevállalni a termékkel kapcsolatos kockázatokat.

Ahogy a kialakult gyakorlatban, Magyarországon is két fő irányvonal mentén lehetne elindulni az ápolásbiztosításban. Az egyik lehetőség egy olyan azonnali igényű biztosítás kialakítása, mely lehetővé teszi az illikvid lakásvagyon felhasználását az ellátások finanszírozására. Láttuk, hogy Magyarországon a nyugdíjasok 80 százaléka saját lakásában él, ez forrást jelenthet a biztosítások egyszeri díjára.

A bentlakásos ellátások esetében tulajdonképpen hasonló próbálkozás volt az előzőekben bemutatott egyszeri megváltási díj az idősotthonok esetében (bár a szolgáltató nem viselt biztosítási kockázatokat), azonban 2008-tól a szabályozás eltörölte ezt a lehetőséget. Viszont nem tartom kizártnak, hogy a jövőben olyan szolgáltatók jelennek meg, amelyek a lakásért cserébe ellátások nyújtására vállalkoznak akkor is, ha nem jutnak állami finanszírozáshoz. Ebben az esetben már biztosítási konstrukcióról beszélhetünk, hiszen az ellátónak kell vállalnia a biztosítási kockázatokat, az egészségügyi költségek növekedésének kockázatát, illetve még egy jelentős kockázatot: az ingatlan értékállóságának kockázatát (a válság kapcsán különösen aktuális kérdés). Éppen ezért minél hamarabb ki kell alakítani e konstrukciók szabályozását – kockázati elemek, tevékenységet végzőkkel támasztott követelmények –, hiszen ezek a konstrukciók számos veszéllyel bírnak, melyekkel a célcsoport (időskorúak) valószínűleg nincs tisztában. Ami az otthoni professzionális ápolást illeti, a lakásért járadék konstrukciók már most lehetővé teszik ügyfeleik számára, hogy ellátóhálózatukon keresztül kedvezményesen igénybe vegyenek ápolási ellátásokat, ez a tendencia valószínűleg a jövőben is folytatódni fog. A másik megoldás abból indul ki, hogy a magyar lakosság igen erősen a családtól várja el az idősek ápolását. (Lehet hogy ennek egyik oka az ellátórendszer szűkössége, de figyelembe kell venni más szocializációs és értékrendi kérdéseket is, kulturális mintákat.) Ha a biztosító nem is gondolkodik saját ellátórendszer létrehozásában, támogathatja a családon belüli ellátásokat olyan jövedelempótló biztosítás kialakításával, mely az ápolást vállaló családtag kieső munkajövedelmét pótolja. Vagy kialakíthat olyan konstrukciókat, ahol az egyösszegű térítés az otthon átalakítását és különféle berendezések beszerzését szolgálja. (Ez nagyban hasonlít a rettegett betegségek biztosításhoz, itt a biztosítási esemény lehetne a napi tevékenységekben való korlátozottság.) Azonban itt is a családokból kell kiindulni, lehetőséget kell adni, hogy a biztosítást a gyerekek kössék idős szüleik számára. Az egyszerű kockázati típusú biztosítások azonban sosem voltak elég vonzóak, ezért kiegészítésként lehetne ajánlani megtakarítási termékek mellé.

Talán kevesebb lehetőséget látok az amerikai típusú magas életkorban kötött rendszeres díjas biztosításokban az alacsony időskori jövedelmek miatt. Bár ahogy sokszor az idősek a „legtakarékosabbak”, nem kizárt, hogy a temetési biztosításokhoz hasonlóan ápolásbiztosításra is költenének a nagyszülők, hogy megkíméljék gyerekeiket ellátásuk anyagi terheitől.

Úgy látom, akkor van igazán esélye a magánbiztosítás megjelenésének és elterjedésének, ha az állam világosan körülhatárolja saját mozgásterét, hogy a kínálati oldal számára jól elhatárolhatóvá váljanak a feladatkörök mind az ellátások, mind a finanszírozás területén, és a keresleti oldalon pedig egyértelművé váljon, ki milyen ellátásra számíthat.

Tehát igény valószínűleg lenne az ápolásbiztosítási konstrukciókra, ha ezek jól kialakítottak, és megfelelően célzottak. Kérdés, hogy van-e olyan biztosító, amelyik nem fél bevállalni a termékkel kapcsolatos kockázatokat.

Felhasznált irodalom

Augusztinovics Mária (szerk.): Körkép reform után: Tanulmányok a nyugdíjrendszerről, 2000 elektronikusan elérhető: http://www.tankonyvtar.hu/main.php?objectID=5318649

Bán Rita, Németh Norbert, Ifj. Péteri György, Péteri János: Az egészségszámla rendszer szolgáltatásainak elemzése, GKI-Egészségügy-kutató Intézet Kft. tanulmánya , 2003

Banyár József (2003): Életbiztosítás, Aula Kiadó

Boros Julianna, Németh Renáta, Vitrai József (szerk.) (2002): Országos Lakossági Egészségfelmérés, OLEF 2000 Kutatási Jelentés Szerk.: Országos Epidemiológiai Központ kiadványa, 2002. július F-92/2000

Briggs A, Sculpher M.: (1998) An introduction to Markov modelling for economic evaluation., Pharmacoeconomics. 1998 Apr;13(4):397-409. Review.

Jeffrey R. Brown, Amy Finkelstein (2004): The Interaction of Public and Private Insurance: Medicaid and the Long-Term Care Insurance Market NBER Working Paper No. 10989 Issued in December 2004. Elérhető: http://www.nber.org/papers/w10989.pdf?new_window=120 2009-04-23

Jeffrey R. Brown, Amy Finkelstein(2007): „Why is the market for long-term care insurance so small?” University of Illinois and NBER, United States, Journal of Public Economics (2007) 1967-1991

Cohen – Marc (2003): „Private long-term care insurance: a look ahead”, Journal of Aging and Health 15 (1), 7-98

Csaba Iván (2007): „A magyar egészségügy Zöld könyve, 2006 – Áttekintés és kommentár” Kormányzás, Szabályozás, II. évf. (2007) 1. szám 3-34

Amy Finkelstein & Kathleen McGarry, (2006): „Multiple Dimensions of Private Information: Evidence from the Long-Term Care Insurance Market,” American Economic Review, American Economic Association, vol. 96(4), pages 938-958, September.

Gábos András, Gál Róbert Iván, Kézdi Gábor (2005): „Fertility Effects of the Pension System and Other Intergenerational Transfers: Test on Hungarian Data”, Institute of Economic Research, Hitotsubashi University, Discussion Paper, No. 259 letölthető: http://hermes-ir.lib.hit-u.ac.jp/rs/handle/10086/14223

Görög Krisztián (2005), Dr.: Funkcionalitás/funkciócsökkenés, Kutatási jelentés: Országos Epidemológiai Központ, 2005 Gulácsi László (szerk.) (2005): Egészséggazdaságtan, Medicina Könyvkiadó Rt.

M.Karlsson, L. Mayhew, B. Rickayzen (2007): Long term care financing in four OECD countries: Fiscal Burden and distibutive effects; Health Policy 80 (2007) 107-104.

D. Hurd (1997): „The Economics of Individual Aging”, Rosenzweig és 0. Stark (szerk.): Handbook of Population and Family Economics. Elsevier Science B.V.,

D. M. Cutler – R. Zeckhauser (2004) : „Extending the Theory to Meet the Practice of Insurance”, Harvard University és NBER

D. M. Cutler – R.J. Zeckhauser (2000): „The anathomy of health insurance”, Handbook of Health Economics 11. fejezet, Volume I., Elseiver Science B. V.

Daniel Mont (2007): Measuring Disability Prevalance Disability & Development Team, HDNSP, The World Bank,March 2007

Dobossy Imre, S. Molnár Edit, Virágh Eszter (2003): „Öregedés és társadalmi környezet”, KSH Műhelytanulmányok

Krémer Balázs (2006): Ápolás-gondozás – kit, miért, hol, hogyan, és egyáltalán… Államreform Bizottság, 2006 elektronikus formában érhető el: http://www.allamreform.hu/letoltheto/szocialis_ugyek/hazai/Kremer_Balazs_Apolas-gondozas_kit_miert_hol_hogyan.pdf 2009-04-19

Kun János (2008): A „lakásért járadék”-programok (Értékek és kockázatok – nemzetközi kitekintés), Hitelintézeti szemle 2008. VII. évf. 1. szám 91-114

J. Laitner (1997): „Intergenerational and Interhousehold Economic Links, Rosenzweig és 0. Stark (szerk.): Handbook of Population and Family Economics.”, Elsevier Science B. V,

Long-Term Care Insurance (2001): ECPD Sub-Committee of the Faculty and Institute of Actuaries’ Health and Care Committee kiadványa. Hozzájutottam Howard J. Bolnick Insurance Market Behavior and Health Insurance Seminar (Corvinus University Budapest, Hungary June 7 – 14, 2006)

E. C. Norton (2000): „Long-Term Care”, A.J. Cuyler and J.P. Newhouse (szerk.): Handbook of Health Economics, Volume 1,Elseiver Science B., V.,

Szalai Ákos – Czibik Ágnes (2006): „A biztosítási és öngondoskodási hajlamra ható tényezők: miópia, kockázati attitűd, vélemények és munkaerőpiac” kézirat. Első verziója elhangzott: 2006. 11. 02-i Generali - Medián - Széchenyi Szakkollégium konferencián. Széman Zsuzsa (2004): Services for Supporting Family Carers of Elderly People in Europe: Characteristics, Coverage and Usage, National Background Report for Hungary

David N. Weil (1997): „The economics of population aging”, Rosenzweig és 0. Stark (szerk.): Handbook of Population and Family Economics 17. fejezet, Elsevier Science B. V, Michael Who Buys Long Term Care Insurance? A 15 Year Study of Buyers and Non Buyers, 1990-2005, Prepared for America’s Health Insurance Plans by LifePlans, Inc. April 2007

PSZÁF közlemény az életjáradéki szerződések üzletszerű kötéséről, 2006. április 26.

PSZÁF Tájékoztató az életjáradéki szerződések legfontosabb tudnivalóiról, 2006. február

1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról

29/1993. (II. 17.) Korm. rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjáról

9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről

Jelentés az otthoni szakápolási tevékenységről 2007 OEP nyilvántartási szám: 131204

J/3332. számú Jelentés az ápolási díj, valamint a hozzátartozóikat otthon ápoló személyeket segítő intézményrendszer továbbfejlesztésének lehetőségéről, 2007. június

ÁSZ Jelentés a helyi önkormányzatok tartós szociális ellátási feladatainak ellenőrzéséről az idősek otthonainál, 2003 http://www.asz.hu/ASZ/jeltar.nsf/0/C68A9A8C05463294C1256D4F002A8C22/$File/0317J000.pdf 2009-04-22

Otthoni szakápolás, otthoni hospice ellátás, OEP: http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,55277&_dad=portal&_schema=PORTAL 2009-02-20

Krónikus ellátás, EÜM: http://drinfo.eum.hu/drinfo/pid/0/article_archive/oid/0/Article.13501;jsessionid=A7A4602CDC174497552556F451F674F2 2009-02-20

Krónikus ellátás finanszírozása: http://mail.de-efk.hu/~bodnark/Gazdesmen/Gazdesmen343.pdf 2009-02-20

Interjú Czibere Károllyal, a Magyar Református Szeretetszolgálat vezetőjével a szociális ellátások szabályozásáról, és működéséről, 2008-03-28

Az adatok forrása

Health and long-term care in the European Union Eurobarometer Report, 2007 http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_283_en.pdf

OLEF adatbázis 2000, 2003

Vitrai József vezette közös kutatás keretében jutottam hozzá, melynek témája: A korlátozottságot meghatározó társadalmi-gazdasági tényezők elemzése

Szociális évkönyv 2007, KSH

Egészségügyi évkönyv 2006, KSH

Egészségügyi évkönyv 2007, KSH

Krónikus fekvőbeteg ellátás: ESKI TEA adatbázis

Baji Petra

Az egészségügyi rendszerünkben végbemenő változások – amely magában foglalta az új típusú feladatmegosztást is – egyik meghatározó folyamata, a kórházak szervezeti és szerkezeti átalakításának programja tette szükségessé 1996-ban egy új egészségügyi ellátási forma létrehozását, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó, illetve lerövidítő otthoni szakápolást.

Az otthoni szakápolás az egészségügyi ellátó struktúrában olyan új szolgáltatási forma, ahol a beteg kezelőorvosa által elrendelt ellátást a szakképzett ápolók, terapeuták a beteg otthonában nyújtják.

Az alapellátás szintjén önálló, szakellátást nyújtó szolgáltatás alapelve az egymás mellettiség, partnerség.

A szolgáltatás alapvető feladata a kórházak ágyfelhasználási költségeinek csökkentése, a járóbeteg-szakellátás igénybevételének tehermentesítése, valamint az alapellátás szintjén a definitív ellátás biztosítása.

Az otthoni szakápolást elrendelheti:

• a háziorvos,
• kórházi-, szakrendelő szakorvos javaslata alapján a háziorvos,
• kórházi-, szakrendelő orvos közvetlenül a szakápolási szolgáltatóval kötött együttműködési szerződés alapján.

Az otthoni szakápolás igénybevételének feltételei:

• indokoltság,
• jogosultság – házhoz kötöttség – A beteget akkor tekintjük házhoz kötöttnek, ha sérülése, betegsége korlátozza abban, hogy különleges eszközök nélkül (mankó, bot, tolószék, járókeret, mozgáskorlátozottaknál szállító jármű vagy segítő személy) elhagyja otthonát, vagy pedig olyan állapotban van, hogy az kivitelezhetetlen.

Az alapbetegség az otthoni szakápolásban ellátásra kerülő beteg állapotát jellemző azon orvosi dg., amely a szakápolást indokló fődiagnózis alapjául szolgál, kialakulásához közvetlenül és döntő mértékben hozzájárul.

Megvizsgálva az ellátottak körét 1999 és 2007 között az ellátás indokául megadott alapbetegségeket, megállapítható, hogy a TOP 10 BNO-ban Pest megyében elsősorban az érrendszeri, és a mozgásszervi megbetegedésben szenvedők részesültek – a kórházi ellátást kiváltva, a járószakrendelést tehermentesítve – otthonukban szakápolásban, illetve rehabilitációban, l. 1. sz. ábra. Éves szinten az új ellátási formában mintegy 11-15 ezer beteg részesült, l. 2. sz. ábra.

Ugyanezen időszakra vonatkozóan és szempontok szerint a budapesti ellátottak között is az első három hely valamelyikét az érrendszeri és a mozgásszervi megbetegedések foglalják el, l. 3. sz. ábra. Éves szinten az új ellátási formába az összes ellátott betegszám mintegy 17-27 ezer fő volt, l. 4. sz. ábra.

Otthoni szakápolói feladatokat ellátó team tagjai szakápolók, gyógytornászok, fizio¬terápiás asszisztensek és logopédus végzettségű szakemberek.

A otthoni hospice ellátás során a team dietetikussal, pszichológussal, mentálhigénés szakemberrel, szociális munkással és palliatív jártasságú orvossal egészült ki.

Az otthoni szakápolás keretében végezhetők mindazon tevékenységek, amelyek végzésének nem feltétele speciális épület, technika, valamint biztosított az ápolási kompetencia.

A 26/2009. (VIII. 5.) számú EüM rendelet módosította az otthoni szakápolás tevékenységről szóló 20/199. (VII. 26.) rendeletben rögzített személyi feltételeket, a dokumentációt és az elvégezhető tevékenységek közül a 9. pontot, amely a kiegészítő speciális eljárásokra vonatkozik, és 2009. augusztus 20-tól hatályos.

A 14. pontban az Otthoni parenterális táplálásra vonatkozó rendelkezés 2010. március 1-jén lép hatályba.

Az ápolási dokumentáció vezetése betegenként és elrendelésenként kötelező, az elszámolás alapját képező pénzügyi alapdokumentum.

Finanszírozási szerződéskötés feltételei:

Finanszírozási szerződés köthető mindazon természetes és jogi személyekkel, akik az adott szolgáltatás nyújtására az illetékes ÁNTSZ által kiadott működési engedéllyel rendelkeznek.

A szolgáltatók megismerve a működés szakmai feltételeinek, finanszírozásának és ellenőrzésének szabályait meghatározó jogszabályokat, a szerződött szolgáltatók száma már 1997-ben megközelítette a jelenlegi állományi létszámot. 2009. áprilisban Budapesten 38, Pest megyében 44 szerződött szakápolási szolgáltató volt, akik összesen az országos szolgáltatói létszám (332) mintegy 20%-át tették ki. A szolgáltatói létszám Budapesten 100%-os, Pest megyében 99,4,%-os területi lefedettséget takar. 2009. augusztusban már Pest megyében is a területi lefedettség 100%-ra módosult, l. 5-6. sz. ábra.

Finanszírozás:

A normatív vizitszám 1 évre, havi bontásban kerül lekötésre.

A jogszabály alkotója a normatíva meghatározásával a hozzájutás esélyegyenlőséget kívánta biztosítani. Az alacsony lélekszámú településekre kevés vizit jut, amely elmaradott infrastruktúrájú területeken (szétszórt tanyavilág, összevonva több települést ellátó 1 háziorvos, 1 körzeti nővér) élőket hátrányosan érinti, nem elégséges a szükséges ellátásra sem, mivel ezen területek lakosai többségében szociális helyzetük rossz, egyedül élők, idősek és elhanyagolt egészségi állapotúak.

A vizitdíj összegét az ellátás típusa, a beteg önellátó képessége és az elrendelési szám határozza meg.

A kassza összege:

Az évi költségvetésből az otthoni szakápolás és hospice ellátás finanszírozásra megállapított előirányzat a mindenkori Egészségbiztosítási Alap keretében a gyógyító-megelőző ellátások kiadási előirányzatánál kerül rögzítésre. A szolgáltatás vásárlására fordítható összeget nem az OEP határozza meg. Ha az előirányzat módosításra kerül, az OEP sem tehet mást. 2009. évi előirányzatból 800 millió Ft elvonás történt az év közepén. Ez a pótkapacitás fedezet megszüntetését jelentette. Vidéken az alacsony normatívával dolgozó szolgáltatók kerültek nehéz helyzetbe, akik a pótkapacitással együtt tudták csak a szükséges ellátást biztosítani.

1996-tól 2009-ig a 8. sz. ábra mutatja az otthoni szakápolás, az otthoni hospice ellátás kassza előirányzott összegét. 1996-os év (szerződéskötés október 1-jétől) előirányzata csak 2 hónapra szólt.

2009-ben az egy lakos ápolására jutó összeg is csak cc. 360 Ft, a hospice ellátásra jutó összeg nem éri el a 100 Ft-ot. Rendkívül alacsony a fejkvóta.

Az ápolási vizitdíj a fedezete (jelenleg 3200 Ft) a dologi és bérköltségnek. A hospice esetében a napi díj 3840 Ft, amely a „komplex” ellátást nyújtó team, naponta minimum 2-3 szakember között oszlik meg. Egy-egy beteg ellátásra ezek az összeg állnak rendelkezésre, a finanszírozó ezen összegek ellenében várja el a szolgáltatótól, hogy biztosítsa a szakma szabályai szerinti minőségi ellátást.

Otthoni hospice mint önállóan finanszírozott ellátás 2004 és 2005-ben az OEP által kiírt pályázat alapján befogadott szolgáltatók által történt egészen 2008. december 31-ig.

Otthoni hospice ellátásra normatíva alapján csak 2008. október 1-jétől lehetett szerződést kötni.

2008-ban az 1 beteg ellátására jutó átlag- vizitszámot és a területi pótlékot is magában foglaló költségeket a 9-10 sz. ábra mutatja. Az ellátás költségeit meghatározó egyik fontos tényezője az ellátott terület elhelyezkedése.

Fejlesztésre, megoldásra váró feladatok:

• Kassza összegének emelése,
• Ápolásbiztosítás (a gyógyszer, kötszer, gyógyászati segédeszközök költségei a beteget terhelik),
• Amortizáció beépítése a finanszírozásba,
• Jogi szabályozás felülvizsgálata, profiltisztítás (szakápolás, praxis, szoc. gond. feladatok átfedésének megszüntetése),
• Képzés, továbbképzés, licence vizsgák szervezése, kompetencia körök meghatározása,
• Jobb információáramlás, szorosabb együttműködés a kórházakkal, szakrendelőkkel, háziorvosokkal, szociális gondozó hálózattal.

Dr. Kátayné Csanády Ilona

KMREP-FIN.O.

Magyar Élet- és Egészségbiztosítási Orvostani Társaság XIV. Kongresszusa 2009. május 14-16. Sümeg

A biztosítóintézetek egyedi kockázat elbírálással felmérik a kockázatokat, és ennek alapján állapítják meg a kockázatvállalás ellenértékét, azaz a biztosítási díjakat. A különböző tevékenységek, jelenségek, helyzetek biztosításának a kockázatát a bennük rejlő veszély jelenti.

Nyilvánvaló tehát, hogy a veszély, ami egy előre nem látható, jövőbeni, kedvezőtlen hatású esemény bekövetkeztének a lehetősége, mindenütt előfordulhat. És ez különösen érvényes a fertőző betegségekre. Kiemelt jelentőségűek a turisztikával előforduló fertőzések, hiszen az előre nem látható káresemény bekövetkeztének lehetősége ilyenkor fokozottabb. Ezért érdekes foglalkozni az ilyenkor gyakrabban előforduló néhány legjelentősebb fertőzéssel, összefoglalni az ezekkel kapcsolatos ismereteket és a kockázat elbírálás kérdését.

Állatmarások

Rabies (lyssa, veszettség)

Előfordulása: gyakori: India, Nepál, Közép- és Dél-Amerika, Afrika, Ausztrália, Új-Zéland, Tajvan; skandináv országok, Ibériai-félsziget mentesek. Hazánkban szórványosan előfordul erdei állatok, rókák körében.

Terjesztők: vadak, kutyák, denevérek.

Kórokozó: Lyssavírus.

Terjedési út: fertőzött állat nyálával, harapásával.

Tünetek: lappangási idő 20-90 nap, helyi tünetként viszketés, parestesia jelentkezik, majd láz, fejfájás, izomfájdalmak, torokfájás, gasztrointesztinális tünetek jelentkeznek. Később nyugtalanság, a központi idegrendszer károsodása, víziszony, szomjúság, görcsök, végül légzésbénulás és szívmegállás okoz halált.

Védekezés: aktív, passzív immunizálással.

Kockázati és kárelbírálás: a betegség lefolyása halálos. Veszett állat harapását követő vakcináció és járványügyi megfigyelés után várakozási idő nem szükséges. Veszett állat harapása balesetnek tekinthető. Amennyiben a biztosított szándékos, gondatlan magatartása vezetett a balesethez, elutasítható a kárigény.

Kígyómarások

Előfordulása: mérges kígyók gyakoriak Indiában, Mianmarban, Brazíliában, USA és a trópusi országok vidékein. Magyarországon a keresztes vipera révén előfordulhat. A nem mérges siklómarások gyakoribbak.

Tünetek: a kígyóméreg többféle fehérjéből áll, a fehérjeösszetételtől függnek a tünetek is. Általában: lokális duzzanat, fájdalom, diffúz vascularis permeabilitás, haemilysis, intravascularis coagulatio, paralysis (kobrafajták).

Védekezés: megelőzés védőruhával, foglalkozás körében fokozott figyelem, antitoxin.

Kockázati és kármegítélés: foglakozás körében esetleg kizárás. Amennyiben a biztosított szándékos, gondatlan magatartása vezetett a balesethez, elutasítható a kárigény.

Vektorok által terjesztett betegségek

Malária

Előfordulása: trópusi országokban mindenhol, évente 300-500 millió megbetegedés történik.

Terjesztők: nőstény Anopheles szúnyog

Kórokozók: Plasmodium fajok

Terjedési út: szúnyog vérszívás útján a szervezetbe juttatja a kórokozókat, itt a fejlődési szakasz egy része lezajlik, majd újabb vérszívás útján visszakerülnek a szúnyogba, ahol a parazita szexuális fejlődése lezajlik.

Tünetek: lappangási idő: 1-2 hét, influenzához hasonló tünetekkel kezdődik, láz. Jellemző az irreguláris lázmenet, lázroham: hidegérzés, vacogással, fejfájással jár, kb. fél óráig tart, utána a beteg kimelegszik, verejtékezik, és elalszik. Anaemia, máj és lépnagyobbodás jellemzi, a kórokozók a vörösvértestek haemoglobinját teszik tönkre. Relapszusok előfordulhatnak.

Védekezés: védőháló, szúnyogriasztó krémek használata és a gyógyszeres megelőzés.

Kockázat és kárelbírálás: a betegség lezajlását követően két év tünetmentesség után szervi elváltozások nélkül negatív laborleletekkel 50%-os díjemelés javasolt, mérsékelt lépnagyobbodás, kismértékű anaemia esetén 100%. 10 év tünetmentesség, szervi elváltozások, negatív laborleletekkel normál kockázat. Kifejezett tünetekkel elutasítás, reponálás. Nem endémiás területen a megbetegedés baleseti jellege vizsgálandó.

Kullancsencephalitis

Előfordulása: mérsékelt égövön

Terjesztő: kullancsok

Kórokozó: encephalitis vírus

Terjedési út: fertőző források a kisvadak, ezekből vérszívás útján jut a kórokozó a kullancsba, onnan az emberbe. A vírus a bőr alatti kapillárisokon keresztül a nyirokcsomókba, lépbe kerül, ott elszaporodik, az idegrendszerben oedemát, vérzéseket, degenerációt okoz.

Tünetek: lappangási idő: 1-2 hét, influenzaszerű tünetekkel, hányinger, hányás, tarkókötöttség, aluszékonyság, öntudatzavar, bénulások. A betegség kiállása életre szóló immunitást ad.

Védekezés: kullancs elleni védelem, a kullancs eltávolítása, immunizálás.

Kockázati és kármegítélés: akut betegség esetén reponálás, teljes gyógyulás után elfogadható. A megbetegedés baleseti jellegének elfogadása indokolt.

Lyme-kór

Előfordulása: mérsékelt övön, egyik legfertőzöttebb terület Közép-Európa. Magyarországon évente kb. 10 000 friss fertőzés fordulhat elő. Magyarország legfertőzöttebb területei: Budai-hegység, Balaton-felvidék, nyugat-magyarországi területek.

Terjesztő: kullancsok

Kórokozó: Borellia fajok

Tünetek: lappangási idő: pár nap- pár hónap, általában 1 hét. Jellemző, bár nem minden eseteben észrevehető a csípés helyén megjelenő erythema migrans. A folt fokozatosan s széli részein növekszik, majd 1-2 hét alatt magától elmúlik. Fejfájás, rossz közérzet, ízületi és izomfájdalom, bármilyen ízület gyulladása kialakulhat, esetenként okoz idegrendszeri elváltozásokat is, agyvelő és agyhártyagyulladást, carditist.

Védekezés: kullancs elleni védelem, a kullancs eltávolítása.

Kockázati és kármegítélés: teljes gyógyulásig elutasítás, igazolt gyógyulás után 1 év reponálás, majd tünetmentesség esetén 25-50% díjemelés javasolt. A megbetegedés baleseti jellegének elfogadása indokolt.

Ételfertőzésesk

Utazók hasmenése

Előfordulása: Afrika, Közép-kelet, Délkelet-Ázsia, latin-amerikai országokban gyakoribb, de máshol is előfordul.

Kórok: valamilyen infekció vagy toxinok, illetve eltérő étkezési kultúra. Általában enyhe lefolyású, pár nap alatt gyógyuló betegség, súlyos forma ritkán alakul ki. A hasmenés kialakulását befolyásolja az életkor, esetleges krónikus betegségek, étkezési szokások, higiénés viszonyok, egyéni érzékenység.

Tünetek: Akut vizes hasmenés: hasi fájdalom, hányás, hasmenés, kórokozó leggyakrabban E.coli, de más baktériumok, vírusok, protozoonok is lehetnek.

Dysenteria szindróma: hasi fájdalom, görcsök, láz, híg vizes, majd nyálkás, véres székletürítés. Kórokozók baktériumok: E-coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter fajok.

Krónikus hasmenés: fogyás, felszívódási zavar, zsírfényű széklet. Kórokozók általában protozoonok: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica stb., de okozhatják baktériumok: E.Coli, Salmonella vagy férgek is.

Védekezés: a megelőzésre kell törekedni, palackozott italok fogyasztása, ételek kellő hőkezelése, fertőtlenítés, higiénés szabályok betartása.

Kockázati és kármegítélés: akut betegség esetén reponálás, tünetmentes gyógyulás esetén 1-2 hónap várakozás után normál kockázattal.

Hepatitis A

Előfordulása: a világon mindenhol elterjedt.

Kórokozó: Hepatitis A vírus.

Terjedése: széklettel fertőzött ételekkel.

Tünetek: gyomorrontás-szerű tünetek, étvágytalanság, hányinger, hasi fájdalom, puffadás, hőemelkedés lehet. Fejfájás, esetleg urticaria, icterus, máj- és lépnagyobbodás, májfunkciós eltérések.

Védekezés: higiénés szabályok betartása, védőoltás.

Kockázati és kármegítélés: igazolt gyógyulás után három hónappal normális, panasz- illetve maradványtünetek fennállása esetén egyedi elbírálást igényel.

Haris Anna

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

Lehet illetve kell-e ma foglalkozni Magyarországon a transzplantáción átesett emberek életbiztosításával?

Igen, hiszen ma már, a XXI. században ez általánosan elfogadott terápia és a túlélés években nem szükségszerűen kevesebb, mint sok krónikus megbetegedésben.

A XX. század egyik legnagyobb áttörése a gyógyítás területén a transzplantáció. A lehetőségek, a hozzáférhetőség, a beavatkozás ára, az utókezelés, gondozás komplexitása és nem utolsósorban drágasága azonban befolyásolja lehetőségeit. Azonban nehezítette, illetve ma is nehezíti a kockázat becslését a relatíve kevés esetszám és a túlélési idő időtartama. Kb. 20-25 éve az életbiztosítók először a rettegett betegségek biztosításakor foglalkoztak a transzplantációval. Az elmúlt évtizedben azonban már a klasszikus életbiztosítás vállalja a transzplantáción átesett emberek életbiztosítását. A minél fejlettebb technika, illetve a hosszú távon túlélő „betegek” száma miatt lehet, hogy nemsokára a transzplantáció mint műtéti beavatkozás az elfelejtett illetve az eltitkolt betegségek kategóriájába is fog tartozni.

Mielőtt a tényleges kockázatelbírálási folyamatot bemutatnám, szeretném ismertetni a transzplantáció magyarországi helyzetet részben Perner Ferenc professzor úr, részben Járay Jenő professzor úr részletes cikkére hivatkozva és ezúton is szeretném engedélyüket megköszönni.

Az első magyar veseátültetés – 1962, Szeged – Dr. Németh András nevéhez fűződik. 1973 volt a mérföldkő, amikor is már hivatalos programként az Egészségügyi Minisztérium által finanszírozva végeztek Szegeden, Miskolcon és Budapesten. Az első tartósan és még 2002-ben, a cikk megírásakor is élő vesetranszpantált műtétje 1973. nov. 16-án volt a SOTE I. sz. Sebészeti Klinikáján. Az első szívműtét 1992-ben Prof. Dr. Szabó Zoltán nevéhez fűződik a SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján.

Az első májtranszplantáció program 1995-ben indult.

Jelenlegi helyzet Magyarországon

Az átültethető szervek közül a szív, tüdő, máj és vékonybél átültetése életmentő beavatkozás, ennek hiányában mivel tartósan működő műszerv nincs, a beteg meghal. A beteg életminőségét javítja a vese- és hasnyálmirigy- átültetés. Bár a vesetranszplantáció nem életmentő beavatkozás, de veseátültetés után a beteg kétszer olyan hosszan él, mint a dialízissel. A betegnek sokkal jobb életminőséget biztosít és nem lényegtelen hogy a dialízisnél lényegesen olcsóbb.

Európában a szívátültetések száma 2000-2500 között változik, azonban az utóbbi időben eszközös radiológiai beavatkozások következtében (koronáriatágitások, stentek stb.) a szívátültetések száma csökken.

Hazánkban tüdőtranszplantáció nem történik. Jelenleg Bécsben végzik el a beavatkozásokat, melyeket az OEP finanszíroz. A beavatkozás rendkívül drága, átlagosan 30 millió Ft/eset. Az összes többi transzplantáció ( cornea, csontvelő, porc, csont, ízület(ek) stb. a szervátültetés fogalomkörébe tartozik.

Donor-kérdés hazánkban

A vesetranszplantációk mindösszesen kb. 2% a-a történik élő donoroktól (élő rokon/ nem rokon), míg ez az arány más országokban 20-40% között van.

A hazánkban fellelhető és felhasznált agyhalottak száma/millió lakos az elmúlt években nem változott. Növekedett ezen belül azon halottak száma, akikből egy időben több szervet távolítottunk el (multiorgan donorok).

Hazánkban – Nyugat-Európához hasonlóan – az utóbbi időben megváltozott az agyhalált kiváltó ok, koponya monotrauma részaránya csökken, míg az intracerebrális vérzés gyakoribb. Minden esetben kiemelném, hogy az anorexia miatti halálok nagyobb számban jelenik meg, mint az agytumor halálok. Ennek következménye az, hogy a donorok életkora emelkedik, míg korábban átlag életkoruk 35 év volt, ma már nem ritka, hogy 60 éven felüli donorokból távolítunk el szervet (elsősorban vesét).

A szervátültetés jelentőségét mutatja az az összehasonlítás, mely európai adatokon alapszik: az emlőrákot kivéve bármely átültetett szerv 5 éves túlélése jobb, mint a kezelt daganatos betegek 5 éves túlélése.

A veseátültetések számát 1 millió lakosra vetítve évente – Európában a középmezőnyben foglalunk helyet.

Dialízis, vesetranszplantáció

A krónikus, művesekezelésre szoruló betegek száma – az iparosodott világhoz hasonlóan – évről évre növekszik, a betegszám emelkedése évi 6-8%. 2008-ban hazánkban 6200 beteg kezelnek dialízisen, akik közül a kezeltek 19%-a vár veseátültetésre.

Mind a hazai, mind a külföldi adatok azt igazolták, hogy a veseátültetés a betegek számára előnyős, hosszabb életutat és életminőséget biztosít, mint a dialízis, és annál lényegesen olcsóbb a biztosító számára. Ennek hatására mindenütt a világon a veseátültetésre váró betegek száma növekszik. Ez alól Magyarország kivétel.

Magyarországon csak a dializáltak száma növekszik, évek óta sem a veseátültetés, sem a vese várólistán lévő betegek száma nem növekedett. 2008-ban 6200 dializált közül csupán 19%-a vár veseátültetésre. Ez az aránytalanság annál is inkább érdekes, mert a középkorúaknak is (20-60 év között) is csak a fele vár veseátültetésre.

A hazai szívátültetések száma évről évre alig változik, az elvárható igénytől messze elmarad. Jelenleg a várólistán 26 beteg található, az átlagos várakozási idő fél évtől másfél évig terjed.

Ma, amikor írom az előadást jelentették be, hogy a negyedik gyermek-szívtranszplantáció két napja sikeresen megtörtént annál a másféléves kislánynál, aki már november óta műszívvel él. Ugyanezen a napon egy tizenhárom éves gyereknél ültettek be sikeresen műszívet.

Országos Vérellátó Szolgálat Központja Szervkoordinációs Iroda 2009. 01. 22

Közel két évtizedes biztosítói múlttal mindössze egy alkalommal találkoztam kárrendezés kapcsán olyan balesetben elhunyt fiatal emberrel, akinek a szervei donatiora kerültek.

Kockázatelbírálás

Szeretném bemutatni, hogy milyen adatokra, korai illetve késői szövődményekre kell odafigyelni a kockázatelbírálás során és hogyan lehet extramortalitást számolni. Ezért az eredeti Swiss-Re útmutatót is szeretném bemutatni.

Description

Although the technique was first described in 1960, heart transplantation has only been regularly performed since the introduction of cyclosporin in 1981. The principal indication for the procedure is heart failure from:

• idiopathic dilated cardiomyopathy
• ischaemic heart disease
• when earlier procedures for congenital heart disease are failing

Heart transplantation is only used after medical treatment or, in the case of ischaemic heart disease, coronary artery bypass surgery have failed.

After its removal from the brain-dead donor, the heart is rapidly cooled to four degrees centigrade at which temperature it remains viable for up to five hours allowing transportation to the recipient.

Complications

The long-term complications of heart transplantation are consequent upon:

• Drug side-effects The principal immunosuppressive drugs are cyclosporin, tacrolimus, prednisolone and azathioprine. Treatment with cyclosporin and tacrolimus may lead to raised blood pressure, more of a problem after heart transplantation than after transplantation of other organs and nephrotoxicity, with 5 - 10% of patients needing renal replacement therapy within 10 years of transplantation. Prednisolone may lead to impaired glucose tolerance and iatrogenic Cushing’s syndrome.
• Continuous immunosuppression Continuous immunosuppression increases the risk of infection and malignancy. Immunosuppressive drugs inhibit suppressor T-cells which normall exert immunological control over Epstein-Barr virus-infected lymphocytes. Reduction of this control may result in the post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD) which produces a clinical syndrome ranging from infectious mononucleosis to malignant lymphoma ; the latter often remits following a reduction in the doses of immunosuppressive drugs.
• Chronic rejection Chronic rejection is usually a consequence of accelerated coronary artery disease resulting from immunological damage to endothelium. As the transplanted heart is denervated, angina is absent and silent myocardial infarction may occur. Ischaemic heart disease is the most common cause of death after heart transplantation. The only effective treatment is re-transplantation.

Prognosis

The functional response in the recipient after heart transplantation is usually excellent with a return to normal activity and exertion, however, survival after heart transplantation has not significantly improved in the past two decades. The 1-year survival rate is 75to 80%; that at 5 years, approximately 65%. . Data on long-term follow-up are still sparse, but probably about 50% of recipients are alive at ten or more years. A cautious approach must be exercised in selecting applicants for whom terms might be possible.

Predictors of poor outcome include:

• episodes of rejection
• hypertension
• malignancy
• the need for dialysis

Underwriting information

Before requesting evidence the underwriter should be aware that the majority of life applications and all additional benefits will be declined.

Individual consideration may be given to life assurance policies of limited duration for selected lives one year after transplantation, provided that they are under regular hospital follow up, have no signs of cardiac failure and have no limitations to daily activities.

Esetismertetés:

2008-ban májusában keresték meg biztosítónkat, hogy egy 47 éves férfi szeretne biztosítást kötni.

Kórtörténetéből kiemelendő, hogy 1998-ban DCM (dilatatív cardiomyopathia) miatt szívtranszplantáción esett át.

Kísérő betegségei: hypertonia hyperlipidaemia, hyperuricaemia, insuff.ren.chr.min.gr.obesitás GERD Larryngitis chronica ad GERD Cholecholithiasis 2004-ben gingivális tályog. Immuszupresszív szer mellett enyhe fokú veseelégtelenség alakult ki. Akut rejekcióra nincs utalás korábbi dokumentációjában. 2007 áprilisában felvételére panaszmentes állapotban, kontroll invazív vizsgálatok elvégzése céljából került sor.

Echocardiográfiás vizsgálattal jó szisztolés bal kamrafunkció igazolódott, fairnozgászavar nélkül. Coronarográfia során ép subepicardiális coronária rendszer igazolódott. Endomyocardiális biopszia celluláris rejekciót nem igazolt. Szérum cyclosporin szint a terápiás tartomány alatt volt, ezért cyclosporin adagjának emelése volt szükséges.

2008. márc. 16- márc. 20: Kontroll coronarographia végzése céljából került sor felvételére. Felvételekor panaszként 3 napja fenálló torokfájást említ, láza nem volt. Szapora szívverés néha előfordul, mellkasi fájdalom nem volt. Széklete, vizelete rendben. Lába néha dagad.

Felvételi státuszában említésre méltó eltérés nem volt RR:120/80Hgmm pulzus:70/min:

Vizsgálati leletek

Karbarnid 11.0 mmol/1, Kreatinin 134 umol/l, Kreatinin 131 umol/1 Karbamid 10.1 mol/1, Húgysav 459 umol/l Vércukor 5.90 rnmol/l Triglicerid 3.00 mmol/l, Koleszteriri 3.10 mmol/l, Nátrium 143 mmol/1 Nátrium 141 mmol/1, Kálium 4.5 mmol/l, Kálium 4.5 mmol/l Magnézium 0.60 mmoi/1, Fehérvérsejt 9.1 G/l. Vörösvérsejt 4.6 T/l Haernoglobin 125.0 g/l, Haematokrit 39.4%‚ MCV 86.2 fi, MCH 27.4 pg MC}{C 318.0 g/l, Thrombocyta 212.0 G/l MPV 11.7 fi, Segment 53.2 Lymfocyta 31.8%‚ Monocyta 8.1%‚ Eosinophil gr. 5.6% Basophil gr. 1.3%‚ Prothrombin 86.00%‚ INR 1.12 SeCyclosporin: 82 Vércsoport: ‘O” neg Mellkas RTG: (2008.03.17 17:36) 2007.11.28-i felvételével egyezik. Aktuális kóros nincs. Echokardiográfiás lelet: (2008.03.18 10:07) Balkama-Dd: 50 mm, Ds: 28 mm, EP: 72 %‚ BP hossz: 56 mm, JP: - mm, Hátsó fal: 11 mm, Ivs: 12 mm, E: 59 cm/s, A: 34 cm/s, DT: 160 nis, IVC: 12 mm, VTI: 13 cm TAPSE: 15 mm, TDI S/E: 10/9 Septum: 7/8 Lat.: 8/11 Inf. : 8/10 Ant. : 7/12 2D vizsgálat és vélemény: Szegmentális faimozgászavar nincs. Jó systolés bal kamra funkció. Normális mitralis beáramlás. Mitrális regurgitatio nincs. Norm. jobb szívfél. PF nincs. Változatlan TDI értékek. Haemodynainikai lelet: (2008.03.18 16:54) Coronarographia: Jobbdomináns ép coronaria rendszer. Fül-Orr-Gégészeti konzílium (2008.03.19) mko. ép dh., légtartó dobüregek. Békés endonasium, septumon cauterisatiok után kialakult perforatio. Békés garat. Gégén GOR jelei, egyebekben ép. Nyakon koros nem észlelhető. Hasi ultrahang vizsgálat: (2008. 03. 20 07:58) Alkati okokból korlátozott értékű vizsgálat. A hepar nem nagyobb, diffusan fokozottan reflectal, körülírt eltérés, tágult epeút nem látható. A cholecysta rendes nagyságú, folyadékkal telt, fala nem vastagabb, benne egy l3x4 mm-es kőjel látható hangárnyékkal A ductus choledochus rendes tágasságú, ábrázolódott szakaszában kőjel nem látható. A pancreas régiót bélgázok fedik. A lép rendes nagyságú, szerkezete homogén. vesékben üregrendszeri tágulat nem látható. A hólyag üres. Vélemény: Laesio hepatis diffusa. Choleiithiasis. EKG: SR, 94/Min. PQ norm, QRS norm, inkompi. JTSZB, bal dev., ST izoelektr., T-hullám poz.,

Epikrízis:

A 46 éves, 1998-ban DCM miatt sikeres szívtranszplantáción átesett beteget soron következő kivizsgálására vettük fel Osztályunkra. A beteg közeli anamnesisében rejectiora utaló panaszokat, tüneteket nem találtunk, a szöveti doppler vizsgálat jó bal kamra funkciót mutatott, rejectiora utaló jelet nem detektált, ezért endomyocardialis biopsia nem volt indokolt. A coronarographiát sikeresen e1végeztük, szűkület nem ábrázolódott, intervenciós teendő nem volt. Serum cyclosporin szintje terápiás tartományban volt, ezért ennek dózisán nem módosítottunk. Hasi ultrahang kontroll vizsgálatot elvégeztük, terápiás konzekvenciával bíró eltérést nem találtunk. A beteg több hónapja tartó felsőlégúti infectióra utaló panaszai miatt fül-orr-gégészeti konzíliumot kértünk, mely GERD indukálta laryngitisre utaló eltéréseket állapított meg. Emiatt a további gastroenterológiai kivizsgálás feltétlenül javasolt. A beteget a mai napon jó általános állapotban otthonába bocsátjuk, ahol javasolt a testsúlycsökkentés, illetve a rendszeres testmozgás, a zsíros koleszterinszegény táplálkozás. Soron következő kontrollra panaszmentesség esetén 2009. 08. 27-én jelentkezzen. Intézetünk ambulanciáján panaszosság esetén soron kívül fogadjuk.

Gyógyszerei:

Sandimmun (cyclosporine) 2x75rng 2x0.75 mg Certican (everolimus) Cellcept (myofenolat mofetil) 2x500 mg Cardura (doxasosin) lx4 mg Diovan HCT (valsartan+HCT) lx1tbl Sortis (atorvastatin) 1x40 mg Milurit (allopurinol) lxl5O mg Furon (turosemid) hetente 1 tbl (Kalium pótlás nékül) lOO mg Betaloc ZOK (metoprolol) 1x1 Quamatel (famotidin) 2x2Omg

Kockázatelbírálás

1: Az alap betegség DCM (dilatatív cardiomyopathia) mivel transzplantáció történt emiatt nem foglalkoztunk vele

2: Cardiovascularis rizikó kalkulátor STD díjemelést nem igényel (0% 0% 0% 0%)

Itt figyelembe vesszük életkor Ts Tm vérzsírok vércukor dohányzás Családi és egyéni kariovascularis kórtörténetét

3: Laryngitis chr melynek oka GERD : + 50 ( STD 2x% 2x%)

4: Insuff.renis chr. min.gr.:a vese funkcios értékei alig tértek el a Normális értékektől GFR adat nem volt STD-be elfogadtuk

5: Choledocholithiasis STD ( 0% 0% 0% 0%)

6: Hyperuricamia :Std (0% 0% 0% 0%)

6: Mellkas rtg negativ STD

7: Kardiális statusa Coronarographia, Echo, EKG,alapján: STD (0% 0% 0% 0%)

Záradék : a késői szövődmények

Leggyakrabban a vesét érintik ezért azt a döntést hoztuk, hogy a vese késői szövődményeit záradékoljuk, meg a szív késői szövődményét a kilökődést.

Természetesen ez egy biztosítási szempontból is sikertörténet. Joggal feltehető az a kérdés: ennél betegebb embert is lehet-e transzplantálni?

Mivel saját gyakorló orvosi praxisomban van vesetranszplantált beteg, így egy próba kockázatelbírálását is végeztünk.

Jelenleg 63 éves férfi beteg

Kórtörténetéből kiemelendő

1988 óta ismert magasvérnyomás 1998 óta diagnosztizált polycistas vese,-máj,-lép

2003-tól nephrológiai gondozás 2004 januártól dialyzis ugyanekkor a Transzplantációs Intézetbe konzultációra beutalva, így transzplantációs listára került.

2004 februárjában sikeres vesetranszplantáción esett át

2005 januárjában mko bolycisztás vese eltávolítása (a két vese összsúlya kb. 15kg)

2008 b.o.-i iliofemoralis bypass

2000-től időszakosan emelkedett húgysav és koleszterin gyógyszer mellett

2006-tól II típusú cukorbetegség

Elbírálás

2008-tól lényegében elutasítás

Irodalom

1: Szervátültetés jelenlegi helyzete Prof. Dr. Járay Jenő

2: Transzplantáció története Prof. Dr. Perner Ferenc

3: Szívtranszplantáció végstádiumú szívelégtelenségben és a hazai eredmények Dr. Karlóczai Kristóf

4: Szívtranszplantáció sebészi vonatkozásai Dr. Szabolcs Zoltán

5: A belgyógyászati kezelés kimenetele szívtranszplantatiora váró betegeknél Dr. Somlai Miklós és mkt.

Dr. Urai Klára, Lengyel Adrien, Szabó Erzsébet

Bevezetés

A MÉBOT 2009. május 14-i előadásának, illetve jelen cikk szereplői:

• a keresőképtelenséget megállapító szolgálatok orvosai,
• a keresőképtelenség megállapítását felülvéleményező főorvosi hálózat orvosai, akik a munkájukat szerződéses munkaviszony alapján végzik, valamint
• a főszereplők, a keresőképtelen biztosítottak.

A keresőképtelenséget megállapító szolgálatok (az erre szerződött háziorvosi rendelés, szakrendelés, gondozó) orvosa, a keresőképtelen állományba vett biztosítottakról egységes struktúrájú elektronikus heti jelentéseket – 2000. január elsejétől – küld az illetékes egészségbiztosítási pénztárhoz, amelynek feldolgozása után a keresőképtelenségi adatok statisztikai és morbiditási elemzésével információt kapunk a keresőképtelenség helyzetéről, a keresőképtelenség elbíráló helyeinek működéséről, és ezek a szükséges célzott ellenőrzési szempontrendszer alapjául is szolgálnak.

Ez a Keresőképtelenségi Monitorrendszer (KMR) alkalmas a minőségi indikátorok képzésére, és azok alkalmazására a keresőképtelenség elbírálásának, de akár az elbíráló orvos szakmai tevékenységének a megítélésére. Módot ad a keresőképtelenséggel kapcsolatos epidemiológiai, morbiditási elemzésekre elbíráló helyenként, régiónként és országosan, illetve az elbíráló helyek szakmai tevékenységének nyomon követésére, elemzésére, értékelésére.

A cél a keresőképtelenségi esetek útjának nyomon követése, ami lehetőséget ad az ellátás megítélésére, a hibás folyamatok felfedésére, vizsgálatára és befolyásolására.

Jogszabályi háttér

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Eb. tv.) és a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, valamint a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről.

Fogalmak, különbségek

A táppénzre jogosultság egyik feltétele a beteg – orvos által igazolt – keresőképtelensége, vagyis annak igazolása, hogy munkáját valamilyen, a jogszabályban meghatározott okból, akár betegsége, terhessége stb. miatt nem tudja ellátni. A jogszabály pontosan meghatározza azokat az eseteket, amikor az orvos táppénzre jogosító keresőképtelen állományba veheti a biztosítottat.

A keresőképtelenség fogalmát a többször módosított Eb.tv. 44. §-a határozza meg. Ugyanakkor táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő első, második, harmadik napon keresőképtelenné válik, és a társadalombiztosítási járuléktörvényben meghatározott mértékű egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett (Eb.tv. 43. §). Azokat a keresőképteleneket, akik megfelelnek ugyanezen jogszabályban foglaltaknak, táppénz illeti meg. Bár nem illeti meg a keresőképtelenség idejére a táppénz pl. a nyugdíj mellett dolgozókat, a szakmunkástanulókat, részükre a keresőképtelenségüket igazolni kell a táppénzre jogosult biztosítottakhoz hasonlóan. Keresőképtelenségi igazolás szükséges a betegszabadság igénybevételéhez is, amelyet a munkáltató fizet évente az első 15 munkanapig.

Fentiekből következik, hogy a keresőképtelenek száma mindenkor nagyobb a táppénzesek számánál.

Keresőképtelenség visszamenőleges igazolása

Indokolt esetben lehetőség van a keresőképtelenség kezdő napjának visszamenőleges megállapítására is.

A keresőképtelenség visszamenőleges igazolására jogosult:

• A háziorvos, házi gyermekorvos, kezelőorvos a vizsgálatra való jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb 5 napra visszamenőleg.
• Az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet, kivételesen indokolt esetben, visszamenőleg legfeljebb 6 hónapra állapíthatja meg a biztosított keresőképtelenségét.

Külföldön bekövetkezett keresőképtelenség igazolása

Az egészségügyi ellátásokról rendelkező kétoldalú szociálpolitikai egyezmények alapján lehetséges a külföldön bekövetkezett keresőképtelenség itthoni igazolása is. Ilyen esetben ugyanazokat az igazolásokat kell beszerezni, amelyek az adott állam jogszabályai szerint szükségesek a keresőképtelenség igazolásához.

A hazatérést követően – amennyiben a keresőképtelenség még fennáll – az első adandó alkalommal háziorvoshoz kell fordulni, aki a keresőképtelenség fennállását a továbbiakban igazolja.

Ha a keresőképtelenség olyan államban következett be, amellyel Magyarországnak nincs vonatkozó egyezménye, a magyar jogszabályok szerint kell eljárni.

Az egészségbiztosítási pénztár kiadásai és a táppénz

Az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) 2008. évi kiadásai között (1 445 Mrd Ft), az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak (233 Mrd Ft) részeként, a keresőképtelenség idejére kifizetett táppénz (az E. Alap kiadásainak 7,1%-a), mintegy 102,6 Mrd Ft.

Ezen belül 3% a gyermekápolási táppénz, 7% a baleseti táppénz és 90% az egyéb táppénz.

A keresőképtelenséget megállapító szolgálatok

A keresőképtelenséget a keresőképtelenség megállapítására szerződést kötött szolgálatok, a

• háziorvosi szolgálatok (6 741),
• szakrendelések (649) és
• gondozók (93) – orvosai állapítják meg. Számuk 2004-hez képest valamelyest csökkent.

A felülvéleményező orvosi hálózat

A keresőképtelenséget megállapító orvosok heti jelentéseinek elemzési adatain kívül, a tevékenységüket ellenőrző Felülvéleményező Főorvosi Hálózat (országosan 276 felülvéleményező orvos) jelentéseinek elemzési adatai szolgáltatnak adatokat a terület feltérképezéséhez.

2008-ban közel 75 ezer szolgálatellenőrzés történt, amelynek során több mint egymillió esetet ellenőriztek dokumentáció-, illetve betegvizsgálat keretében. Ez utóbbira előre egyeztetett időpontban 242 ezer esetben került sor a háziorvos jelenlétében. Több mint 45 ezer keresőképessé nyilvánítás is történt, azonban ez nem mind ún. „táppénzcsalás” volt, hanem többnyire időszerű lezárás, amely a háziorvossal való együttműködés, illetve konzultáció eredménye.

2009-től bővített adattartalmú jegyzőkönyveket vezettünk be, melyek már minőségbiztosítási elemeket is tartalmaznak, és egyfajta visszacsatolást, amely feltételezi a beteg kezelésével kapcsolatos konzultációt.

Keresőképtelenség és táppénz adatai

Jelen cikkben a szolgálatok orvosai által beküldött és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által összesített Keresőképtelenségi Monitor Rendszer (KMR) adataiból és a kifizetett táppénz adataiból emelünk ki néhányat.

Az alábbi diagramból kitűnik, hogy a 1990–2008. években a táppénzes esetek száma kevesebb mint harmadára esett vissza. Hasonló csökkenés állapítható meg a táppénzes napok számát tekintve is. A diagram két görbéjének lefutásában egyéb hasonlatosságot is felfedezhetünk. Ezen két görbe lefutására erős hatással bírtak:

• 1992-ben a 10 napos betegszabadság,
• 1986-ban a 15 napos betegszabadság és a Felülvéleményező Főorvosi Hálózat bevezetése,
• 2000-ben a heti jelentés bevezetése,
• 2003-ban az „Irányelvek” megjelentetése és a passzív táppénz 180 napra történő csökkentése,
• 2004-ben a passzív táppénz 90 napra,
• 2007-ben a passzív táppénz 45 napra történő csökkentése.

A passzív táppénz napjainak csökkentésével esetszámban nem, de a táppénzes napok számában várható csökkenés. A 2009. évben a passzív táppénz ideje tovább csökkent, 30 napra.

A táppénzkiadás (milliárd Ft/év) és az egy napra jutó táppénzkiadás (Ft) görbéit az előzőeken túl a reálbérek emelkedése magyarázza.

Összes és passzív táppénzes adatok 2001-től 2008-ig

A 2001–2008. években az összes táppénzes esetszám emelkedett, a kiutalt napok száma viszont csökkent. Ugyanakkor ezen idő alatt a táppénz kifizetés 64,2 milliárd Ft-ról, 102,6 milliárd Ft-ra emelkedett.

A vizsgált időszakban a passzív táppénzes esetek száma százalékos arányában alig változott. Ugyanakkor a kiutalt napok számában és az összes táppénzeshez viszonyított százalékos arányában is jelentős csökkenés figyelhető meg. A passzív táppénzre fordított kifizetés 112%-ra nőtt a 2001–2008. években, míg az összes táppénz kifizetés 160%-os emelkedést mutat.

Keresőképtelenségi átlagnap – bár a különböző megyékben eltér egymástól – a 2006–2008. években több mint 2 nappal csökkent valamennyi megyében és országos szinten is.

Esetszám és a kiutalt napok megoszlása a keresőképtelenség hossza szerint 2008-ban

Jellemző, hogy a betegek 74%-a – 2 075 873 eset – 15 nap vagy annál kevesebb ideig volt keresőképtelen állományban. Esetszám tekintetében második helyen vannak 12,45%-kal a 16-tól 30 napig betegeskedők.

Az igazolt napok tekintetében első helyen 30,25%-kal a 31–90 napig (mozgásszervi megbetegedések), míg második helyen 29,07%-kal a 15 napig vagy annál kevesebb ideig (légzőrendszeri megbetegedések, vírusfertőzések miatt) keresőképtelen állományban levők állnak.

A diagramokból látható, hogy esetszám szerint a légzőrendszer betegségeit követi a csont-, izomrendszer és kötőszövet betegségei, míg igazolt nap szerint éppen fordítva. Ez utóbbi érthető, hiszen a keresőképtelen napok száma a mozgásszervi betegségek esetén magasabb, mint a légzőrendszeri vagy vírusos megbetegedések esetén.

A rokkantsággal végződő, továbbiakban „R”esetek diagramjából látható, hogy 30%-ban a keringési rendszer betegsége, 28%-ban a daganatos megbetegedés, 13%-ban a mozgásszervi megbetegedés, 7%-ban a mentális és viselkedés zavar áll a „leszázalékolás”, azaz a rokkantság okai között. Természetesen ezek a betegségek nem önmagukban, hanem további egyéb betegséggel kombinálódva jelentkeznek a betegeinknél.

Rokkantsággal végződő esetek egy esetre jutó átlagos igazolt napjai a különböző BNO főcsoportokban.

A rokkantságot megelőző keresőképtelen napok átlagát tekintve a „T”, azaz a sérülések állnak 160,3 nappal. Esetszám tekintetében a „C”, azaz a daganatos betegségek, ill. az „I”, azaz a keringési betegségek és harmadik helyen az „M”, azaz a mozgásszervi megbetegedések vezetik a listát. A kiutalt nap szerint az „I”, azaz a keringési betegségek és a „C”, azaz a daganatos betegségek kerültek a sor elejére.

Rokkantsággal lezárt keresőképtelen esetek BNO szerinti megoszlása 2008-ban

R-rel lezárt esetek keresőképtelenségi napjainak országos átlaga 124 nap. A rokkantságot megelőző keresőképtelenség vezető konkrét diagnózisai M5110 – Lumbalis és más intervertebrális discus rendell. Radiculopathiával, az I2590 – Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. és a C5090 – Emlő rosszindulatú daganata, k.m.n. A végbél rosszindulatú daganata, Felső lebeny, hörgő vagy tüdő rosszindulatú daganata áll a 3–6. helyen.

További lehetőségek a rendszerben

A Felülvéleményező Főorvosi Hálózat anyagiak híján jelenleg tovább nem bővíthető. Az ellenőrző orvosok bére nem növelhető a mostani gazdasági körülmények között. Pedig munkájuk nélkülözhetetlen a rendszerben, egyrészt az ellenőrzés konkrét eredményét tekintve, másrészt az ellenőrzés visszatartó erő az esetleges visszaélésekkel szemben.

Az informatikai lehetőségeket igyekszünk kihasználni, bővíteni, fejleszteni. Ilyenek a már említett KMR rendszer – az elektronikus, azaz az E-jelentés mielőbbi bevezetése, hogy az adminisztratív háttérmunkát a célzott elemzés és ellenőrzés felé tudjuk átcsoportosítani –, illetve az ellenőrzést végző felülvéleményező orvosok heti jelentő rendszere, vagy az ún. COGNOS program, amely mind az ellenőrző főorvosok tevékenységét, mind a Keresőképtelenségi Monitor Rendszer (KMR) orvos szintig képes követni az ellenőrzött és az ellenőrzést végző oldalán is.

Összefoglalás

A bemutatásra került keresőképtelenség és táppénz adatok nem kizárólag a betegségekkel állnak összefüggésben, az adatok mögött szociális és társadalmi okok is szerepelnek.

A hibaszázalék – akár akaratlan tévedés, akár szándékos csalás - visszaszorítása ebben a rendszerben is az ellenőrzés közbeiktatásával fokozható.

Az ellenőrzés eszközei az informatikai követés és a felülvéleményező főorvosi hálózat tevékenysége.

A keresőképtelenség elbírálását végző orvosok munkáját a Felülvéleményező Főorvosi Hálózat orvosai ellenőrzik. Jelenlétük egyrészt szakmai konzultációt jelent, a jogszabályok, a szakmai irányelvek, protokollok betartását biztosítják, azaz a visszaélések megelőzését illetve kiküszöbölését segítik. Nagy szerepük van az e-alap kiadásának csökkentésében. Elsősorban a táppénz kasszára, de a jövőben a megfelelő szabályozással a kapcsolódó területek gyógyító-megelőző kasszát érintő kiadásaira is hatással lehet.

A keresőképtelenség rendszere egy speciális, humánerőforrás igényű terület, szerteágazó és több más szakterületet érintő feladatot foglal magában, ezért ezt csak a teljes szakterület megismerésével lehet szakszerűen megítélni, működtetni és megreformálni.

Dr. Bartha Gyöngyvér, Sárándi Tibor, dr. Gajdácsi József

Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály

Ma két törvény szabályozza az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatkezelését. Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény és a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény.

A betegellátás teljes körű adatai kizárólag az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál találhatók meg. Az összes többi adatbázis taj-számtól megfosztott. Ezek ugyan betegségi statisztikákra alkalmasak, de betegkövetésre, betegéletút meghatározására alkalmatlanok. A jelenleg hatályos adatvédelmi jogszabályok szerint az OEP-nek azonban 15 év elteltével törölnie kell a taj-számokat adatbázisából. Így bár ugyanezen törvény az intézményi egészségügyi dokumentáció megőrzését 50 évig rendeli megőrizni (azzal, hogy amennyiben a dokumentációnak tudományos jelentősége van, úgy az korlátlanul megőrizhető), országos statisztikák nem készíthetők ebből.

Az OEP-nél tárolt adatok jelentősége:

1. A beteg szempontjából: Bár a szolgáltatók nem semmisítik meg a náluk keletkezett iratokat, részint a tárolás minősége (vizes pincék, nem strukturált polcrendszerek), részint az időnkénti intézménybezárások (pl. Mentőkórház, OPNI, Szikszó stb.) miatti irat áthelyezés következtében a betegek gyakorlatilag nem juthatnak hozzá régebbi kezeléseik irataihoz. Ebből a szempontból bár hiányosan, de a lényegi adatokat (dátum, szolgáltató, diagnózis, beavatkozás) tartalmazza az OEP nyilvántartása.

Amennyiben a beteg az egészségügyi ellátásával, avagy üzleti biztosításával (mely érinti egészségügyi ellátását) kapcsolatosan pert indít, az OEP csupán akkor szerez tudomást erről, ha valamelyik fél megkeresi. Egy ilyen eljárásban perdöntő lehet az első ellátás helye, ideje, az akkor megállapított diagnózis. Ha a beteg gyógyulása éveket vesz igénybe, majd néhány évig peren kívül egyezkedik, ezt követően pert indít, az első ellátástól akár 15-20 év is elmúlhat az OEP első megkereséséig. Adott esetben igazolni szeretné valamelyik fél, hogy a biztosítás megkötésekor fennállt-e a betegség, szükség van a régi adatokra. Ha ezek már nem állnak rendelkezésre, az ügy nem nyerhet jogorvoslatot.

2. A hatóság szempontjából: Egy büntetőügyben (pl. büntethetőség kérdése, bűncselekmény minősítésének kérdése, csalás bizonyítása) a hatóság akár 20-30 évre visszamenőleg is tudni akarja, hogy az adott személy állt-e gyógykezelés alatt és milyen diagnózissal. Amennyiben senki sem emlékszik (vagy nem akar emlékezni), hogy mikor mely intézményben állt valaki kezelés alatt, esetleg igazolni kellene, hogy nem történt ilyen, csak az OEP adatbázisa tud a kérdésre hitelt érdemlő választ adni.

3. Igazságügyi szakértői szempontból: Biztosítási-, rokkantosítási- és büntetőügyekben elég gyakran veszik igénybe igazságügyi szakértő közreműködését. Amennyiben nem állnak rendelkezésre orvosi iratok, kizárólag az OEP adatbázisa nyújt lehetőséget arra, hogy az ügy szempontjából lényeges hosszú távú, akár évtizedes adatok megismerhetők legyenek.

4. A biztosító szempontjából: Amennyiben a biztosító a jövőben szolgáltatásvásárló szerepet kap, elemi érdeke akár évtizedekre visszamenőleg a megbetegedések földrajzi változásának, a szolgáltatóknak, illetve a betegutaknak az elemzése. Hosszú távú adatok hiányában a tervezés csupán korlátozottan lehetséges. Az üzleti biztosító is megőrzi a biztosított adatait a biztosítás teljes ideje alatt. Minden szempontot mérlegelve a biztosítás megszűntét követően minimálisan 10 év után lenne szabad csak adatot törölni. Az egészségbiztosítás pedig a beteg halála után szűnik meg.

5. Az egészségpolitika szempontjából: Hosszú távú epidemiológiai adatok nélkül az egészségügyi ellátórendszer nem tervezhető. A meteorológusok is 100-120 éves megfigyelések, adatok segítségével pontosítják előrejelzéseiket. Az egészségi állapot változásában 2-3 emberöltőnyi (60-90 év) idő alatt válnak láthatóvá bizonyos tendenciák. A taj-számtól megfosztott adatok nem teszik lehetővé bizonyos hosszú lefolyású betegségek alakulásának, kezelésének nyomon követését. A betegutak elemzése mutatja meg az egészségpolitikusnak, hogy mely diagnosztikai tevékenységek vagy ellátási formák igénybevétele ró nagyobb költséget, terhet a politikára, a lakosságra.

Ha fontos, hogy egy adott betegségben hány ember szenvedett (például hány cukorbeteg, daganatos beteg, koraszülött stb. volt egy adott időszakban), csak a taj-szám révén különíthető el. Amennyiben ez nem áll rendelkezésre, csupán az állapítható meg, hogy hány alkalommal jelentették az adott diagnózist. Ebből azonban nem következtethetünk arra, hogy hány személy került ellátásra.

Népegészségügyi és egészségpolitikai szempontból az egészségbiztosításban keletkezett adatoknak rendkívüli jelentősége van. Minél hosszabb idő vizsgálható, annál pontosabb következtetések vonhatók le. A taj-számtól megfosztott adatok már semmilyen epidemiológiai, ellátás-szervezési elemzésekre, betegút követésre nem alkalmasak.

6. Tudományos szempontból: Az egészségi állapot alakulásával, bizonyos betegségek elterjedésével, nemzetközi összehasonlító statisztikák készítésével csak akkor lehet foglalkozni, ha megfelelő adatok állnak rendelkezésre. Külföldön a több évtizedes egészségügyi adatok hiába állnak rendelkezésre, ha saját adataink nincsenek.

A tendenciák változása sokszor évtizedes távon válik láthatóvá. Egy esztendő adatai nem elég informatívak, legalább 3-4 év adataira van egyszerre szükség. Ennek a halmaznak 10-20-30 évenkénti feldolgozása mutat meg sok olyan változást, amit rövid távon lehetetlen észrevenni. Amennyiben például felnőttkori betegségek születési paraméterekkel való kapcsolatát kívánja valaki vizsgálni, minimálisan 70 év adataira van szüksége.

7. Személyazonosítás szempontjából: A közeljövőben várható, hogy az intézmények a beültetett nagy értékű implantátumok egyedi azonosítóját is jelentik az OEP-nek. Ennek egészségbiztosítási szempontból van nagy jelentősége. Ellenőrizhetőkké válnak az implantátummal kapcsolatos szövődmények, törések, kilökődések, idő előtti cserék. Ezáltal kizárhatók a finanszírozásból a nem megfelelő minőségű gyártmányok.

Ezen túlmenően – ahogy azt a filmekben látjuk –, ismeretlen halott azonosításában is döntő szerepe lehet az adatbázisnak.

A jelenlegi 15 éves megőrzési időt minimálisan 50 évre lenne szükséges emelni, bár megfontolandó, hogy a teljes körű adatok tudományos érdekből korlátlanul megőrizhetők legyenek.

Dr. Gresz Miklós

Egy-egy sérülés pontos, egzakt leírásánál gyakran nyelvi nehézségekkel szembesül a leletet kiállító orvos mind a klinikai, mind a háziorvosi praxisban. A külsérelmi nyomokat magyarul, a diagnózist magyarul és latinul is meg kell adni az ellátó orvosnak. A szaknyelvi képzésből azonban hiányzik a leletek írásához szükséges latin és magyar terminológiai ismeretek praxisorientált oktatása, ezért számos esetben előfordul, hogy a biztosítás-orvostani szakértő vagy az igazságügyi orvosszakértő nem tudja értékelni a (lát)leletet, és újabb vizsgálatot rendel el. Ennek jogi illetve anyagi következményeit járja körül a szerző az igazságügyi orvostani gyakorlatból merített konkrét példák alapján.

Bevezetés

A szakorvosi lelet kiállításával kapcsolatos elvárásokat az 1997. évi CLIV. törvény (1.) tartalmazza, ami baleseti vagy bántalmazással okozott sérülések leírására is vonatkozik. Eszerint a leleten többek között szerepelnie kell az első vizsgálat eredményeinek, a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeknek, valamint meg kell nevezni az ellátást indokoló betegséget, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérő betegségeket, illetve szövődményeket. A biztosítás-orvostani szakértő ezek alapján tud véleményt mondani a sérülés súlyosságáról, valamint az esetleges kártérítés mértékéről.

Az igazságügyi orvosszakértő kezébe kerülő látlelet ugyancsak e szakorvosi lelet – vagyis az ambuláns napló – alapján készül, eredetileg egy iktatási számmal ellátott dokumentumon. A formanyomtatvány tizenegy pontba foglalja a sérülés leírásához és a gyógytartamról alkotott vélemény megfogalmazásához szükséges információkat, melyeket az ellátó orvosnak kell beírnia. A klinikai gyakorlatban általában már nem használják az előre nyomtatott formát, hanem számítógépes szoftver segítségével készítik a látleleteket, a formanyomtatványnak megfelelő struktúra szerint. Itt is szerepelnek a törvényből idézett pontok, de még konkrétabb megközelítésben. Például: „A külsérelmi nyomok helye, hossza, szélessége – a lehetőséghez képest cm pontossággal –, a sebszélek, sebzugok, sebfal, sebkörnyezet leírása: lövési, szúrási sérülés esetében a be-és kimeneti nyílások talpsíktól mért távolsága (több külsérelmi nyom esetében azokat testtájanként vagy fix anatómiai ponthoz viszonyítva folytatólagosan sorszámozva kell felsorolni), a szakorvosi vizsgálati leletek feltüntetése, valamint a kórisme magyarul és latinul."

A szakorvosi leleten szereplő sérülésleírás pontatlansága mind az igazságszolgáltatásban, mind a biztosítás-orvostanban súlyos problémákat okoz ma Magyarországon. Az utóbbiról Dr. Lőke Zsófia (2.) 2001 és 2005 között végzett vizsgálata szolgáltat megdöbbentő statisztikai adatokat. De mitől is lehet pontatlan vagy félreérthető egy lelet? Erre a kérdésre keresi a választ egy terminológiai kutatás, mely igazságügyi orvostani intézetekből gyűjtött látleletek szerkezetére, nyelvezetére, értelmezhetőségére irányul. A sérülések leírása ugyanis az orvosi terminológián belül önálló szakágat képvisel, mert sajátos magyar és latin szóhasználat jellemzi, és mivel egy bizonyos közösség kommunikációját szolgálja. Ezzel a különálló szaknyelvvel az orvostanhallgatók a traumatológiai valamint igazságügyi orvostani szakképzés keretében ismerkednek meg, majd részletesebben – mint minden más szakterület terminológiáját - a praxis során, idősebb kollégáik támogatásával sajátítják el (3). A hallgatók azonban általában nem megfelelő magyar és latin szaknyelvi háttérrel kezdik el a fenti szaktárgyak tanulását. A nyelvi alapok híján alkalmazott, továbbá az évek során egyre halványuló szaknyelvi ismeretek a sérülés-leírások terminológiájának nem egységes használatához vezetnek.

Anyag és módszerek

Egy folyamatban lévő számítógépes korpuszlingvisztikai kutatás a leletek terminológiájának nem egységes használatából eredő kommunikációs problémákat vizsgálja, és megoldást keres az egységesítésre. A WorldSmith 4.0 konkordancia program segítségével vizsgálunk az ország négy igazságügyi orvostani intézetéből illetve traumatológiai osztályokról véletlenszerűen kiválasztott 200 autentikus látleletet, melyekben különféle balesetek és bántalmazások során keletkezett sérülések leírásai – esetenként fogászati és egyéb konzíliumok diagnózisaival kiegészítve – szerepelnek. A szoftver a leletek nyelvezetének formai sajátosságait, valamint az egyes terminusok előfordulási gyakoriságát elemzi. Előnye, hogy hatalmas mennyiségű szöveg feldolgozására képes, melyet egy szövegtestként vagyis korpuszként kezel. Ez az egyes szövegrészeket tematikus alegységekbe, ún. alkorpuszokba szervezi, így ezek egyenként történő összehasonlítását is lehetővé teszi. A magyar és latin diagnózisokat manuális kontrasztív lingvisztikai módszerrel vetjük össze. A kutatás célja, hogy feltárja a leletek félreérthetőségének, vagyis e kommunikációs problémának konkrét okait. A vizsgálat azt a feltételezést kívánja igazolni, hogy a terminológia nem egységes használata okozza a kommunikációs zavart. Az eddigi eredmények azt mutatják, hogy a lelet akkor nem értelmezhető tökéletesen, ha a terminusok használata nem következetes, valamint ha nem szerepelnek a leletírás kodifikált szabályai által megszabott információk.

Eredmények

A továbbiakban néhány, az igazságügyi orvostan praxisából vett autentikus példa szemlélteti, milyen félreértések eredhetnek e speciális szaknyelv nem egységes alkalmazásából.

1. példa: Baleset: idős nő kerékpárral, egy autó tolatás közben fellökte.

Külsérelmi nyomok: „A jobb mamma, a bal lapocka alatt felületes hámsérülés, bevérzés, horzsolás. Jobb bokája duzzadt. Jobb alkarja a csukló felett fájdalmas, duzzadt. A nyak jobb oldalán felületes sebzés, piros folt. Arc és száj nyálkahártya véres.”

Kórisme: Cont. thoracis; Haematoma thoracis; Abrasio thoracis; Contusio radii l.d. , Contusio ulnae l.d.

A mellkas zúzódása; A mellkas bevérzése; A mellkas horzsolása.”

A lelet értelmezésekor például a következő kérdések merülhetnek fel a biztosítás-orvostani szakértő részéről:

A bevérzés (haematoma) esetében milyen mértékű vérzésről van szó? Mitől duzzadt a bal boka (egyáltalán nem is szerepel a latin nyelvű kórismében)? Mitől duzzadt a jobb alkar? Sérültek-e a csontok is (radius és ulna), vagy ezek együttesen az alkar (antebrachium) „szinonimái”? Mekkora és milyen a nyaki piros folt? Bővérűség ez vagy bevérzés? Mitől véres az arc és száj nyálkahártyája? Odakenődött valahonnan vér, vagy sérülés történt? A szakértőnek mérlegelnie kell továbbá, hogy minden sérülés összefüggésben áll-e a balesettel; a sérülések leírása elég pontos-e ahhoz, hogy megítélhető legyen a sérülés jellege, illetve hogy a leírás megegyezik-e a latin és a magyar kórismével. Tehát elengedhetetlen, hogy a sérülés leírása egyértelmű legyen.

A számos látleleten végzett eddigi kontrasztív manuális lingvisztikai vizsgálat azt a tendenciát mutatta, hogy a szaknyelvhasználatból eredő kommunikációs problémák három fő csoportra oszthatók:

a./A külsérelmi nyomok és a görög-latin diagnózis közötti eltérések

2. példa: Megverték.

Külsérelmi nyomok: „A fej bőrén a tarkó régióban 3x4 cm-es duzzanat található. A jobb tenyérben a II. kézközépcsont testtávoli vége felett egy 1 cm átmérőjű felületes metszett seb látható. A jobb kéz hüvelykujj alapperc és kézközépcsont közti ízület magasságánál egy 0,5 cm-es metszett seb látható.”

Kórisme: Vuln. cont. mani l.d., Vuln. scissum palmae l.d. A jobb kéz zúzott sebe. A jobb tenyér metszett sebe.

Mivel a sebleírásnál nem szerepel a sebszélek és sebfalak leírása, nem lehet eldönteni, melyik kórisme az igazi.

b./ A sérülés lokalizációjának hiánya

3. példa: Autóbalesetben sérült. Külsérelmi nyomok: „A bal arccsont területe kissé fájdalmas, duzzadt, nyomásérzékeny. A járomív ép. Rágóízületek épek.” Kórisme: Contusio faciei. Az arc zúzódása.

A külsérelmi nyomok címszó alatt nem található anatómiai megnevezés, a latin és a magyar kórisméből pedig még az oldal megnevezése is hiányzik.

c./ A latin-görög és a magyar diagnózis terminológiai eltérései

4. példa: Szgk. utasaként sérült. (Gépkocsi mellett fekve találták.) Külsérelmi nyom: „A jobb alkaron volarisan kb. 1,5 cm-es, a subcutisig hatoló éles szélű hosszanti lefutású vágott seb van.” Kórisme: Vulnus caesum antebrachii. A jobb alkar metszett sebe. Ebben az esetben a sérülés leírása, valamint a latin nyelvű diagnózis vágott sebet ad meg, míg a magyar diagnózisban metszett seb szerepel.

Megbeszélés és következtetések

Ha a látlelet – mint a fenti esetekben – nem írja le egyértelműen a sérülést a szakértő számára, annak többszörös következményei lehetnek. A biztosítás-orvostani szakértő a biztosítási csalás lehetőségét kell, hogy figyelembe vegye, az igazságügyi orvosszakértő pedig nem tud érdemi szakértői véleményt adni az esetről, ha úgy ítéli, hogy „a látleleti sebleírások nem leletszerűek”. Amennyiben lehetséges, újabb szakértői vizsgálat elvégzésére van szükség. Ez időveszteséggel jár, mert a sérülés időközben gyógyul, ami pedig egy az eredetitől eltérő diagnózis megállapítását előfeltételezi. Egy eltérő diagnózis pedig jogi következményeket vonhat maga után. A vizsgálatok megismétlése ezen túlmenően anyagi veszteséget jelent a biztosító számára.

A korpuszlingvisztikai vizsgálat eredményei várhatóan statisztikai adatokkal is alátámasztják, hogy a terminológia nem egységes használata okozza ezeket a kommunikációs problémákat. Igazságügyi orvostani intézetekből gyűjtött nagyszámú autentikus látlelet elemzése egy konkordancia-program illetve kontrasztív terminológiai vizsgálat segítségével tudja majd igazolni, hogy azok a látleletek kerülnek az igazságügyi orvosszakértőhöz, melyek a terminológia használata miatt nem egyértelműek. A kutatás célja továbbá, hogy megoldási javaslatot nyújtson a problémára. Elsőként szükség van az orvosi egyetemek szaknyelvoktatásának ezzel a speciális szakszókinccsel való kibővítésére, hogy a hallgatók megfelelő magyar és latin nyelvi megalapozottsággal kezdjék meg a szakmai tárgyak stúdiumát. A Pécsi Tudományegyetemen ma már egy fakultatív szemináriumon gyakorolhatják az orvostanhallgatók latinul írt látleletek és boncjegyzőkönyvek értelmezését, a terminológia klinikai praxisban történő használatát. A jelen kutatás eredményeképp korpuszanalízissel létrejövő szógyűjtemény pedig szakértők bevonásával alapjául szolgálhat a terminológia egységesítésének, illetve a praxisban történő szaknyelvhasználat megkönnyítésére egy számítógépes program megalkotásának. Az így egységesített fogalomrendszer megkönnyítené a gyakorló orvosok számára a látleletek elkészítését következésképpen a biztosítás-orvostan számára a szakértői vélemények értékelését is.

Hivatkozások:

1. 1997. évi CLIV. Törvény 136. § (1)

2. Dr. Lőke Zsófia (Groupama Biztosító Rt.): Az orvosszakértői vélemények jelentősége a biztosítók ellen folyó peres és peren kívüli eljárásokban a biztosítási jogász szempontjából. Biztosítási Szemle, 2006. augusztus

3. Herbert Lippert: Die Fachlexikographie der Medizin: eine Übersicht.

In: Hoffmann, Lothar/ Kalvenkämper, Hartwig/ Wiegand, Herbert Ernst: Fachsprachen: ein internationales Handbuch zur Fachsprachenforschung und Terminologiewissenschaft = Languages for Special Purposes. Bd. 2. Berlin/ New York: de Gruyter. 1999. 1972. o.

Irodalom

(1) Fraknói P., Varga T. Az egészségbiztosítás, mint új ráépített szakorvosképzés. In: Varga T. (szerk.), Egészségbiztosítás. Jegyzet, Szeged, 2004: 6. o.

(2) Horváth J. Az egészségbiztosítás szakorvosképzés rövid története. Biztosítási Szemle, LV. évfolyam 2009. 3. szám, 3-7. o.

(3) Juhász F. Károsodás, fogyatékosság, rokkantság. In: Juhász F. (szerk), Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez. Eü. Minisztérium-OEP OOSZI 2004: 23. o.

Fogarasi Katalin

A mai Magyarország egészségbiztosítási szisztémája alapvetően fejlettnek, européernek nevezhető. Mint minden struktúrában, itt is találkozunk anomáliákkal, ám ezek jelentősége eltörpül a rendszerváltást követően végrehajtott reformok, folyamatosan elvégzett módosítások mellett. Az orvos szemével az egészségbiztosítási kérdések mindig orvosszakmai lencsén át látszanak, így előfordulhat, hogy a gyakorló orvos olyasmit is észrevesz, ami a törvényhozó figyelmét elkerülheti. „Magyarországon és a fejlettebb világ országaiban a testi és lelki egészséghez való jog konstitucionalizált jog” – olvashatjuk a Jel-kép c. folyóirat 2007/4-2008/1. számában . Ebből az alapvetésből kiindulva adódik a következtetés, hogy az orvos alkotmányos felelősséget viselve végzi mindennapos munkáját. Azt a munkát, melynek során betegekkel foglalkozik, de jogszabályokat is mérlegel. A jogértelmezés tehát az orvosnak is hétköznapi joga és feladata. A legfontosabb szempont, hogy a törvényhozó akaratától se térjen el, ugyanakkor a beteg érdekét is maximálisan szem előtt tartsa. „Az egészséges emberi környezet védelme sajnos csak későn konstitucionalizálódott: mint harmadik generációs alapjog” – olvasható a Munkaügyi Szemle 2007. júliusi-augusztusi számában.

Trunkó Barnabás az Orvosi Hetilap 2008. évi 8. számában részletesen értekezik az élet- és egészségbiztosítás 19. századi előzményeiről . Igaz, az Orvosi Hetilap, hazánk egyik legrégebb óta megjelenő folyóirata is más arcot mutatott száz évvel ezelőtt (vö. Szállási-Fehér, 2007, 81-83, Kemenes, 2000, 185-187). Ehhez a fajta biztosításhoz képest merőben új intézmény az állami egészségbiztosítás és annak hatékony gyakorlati működése. Itt ugyanis nem magánbiztosítással, hanem társadalombiztosítással találkozunk. Az élet és a testi-lelki egészség szinten tartása, javítása tehát mára már egyértelműen az állam és a társadalom érdekkörébe sorolható. Sokáig nem volt ez így a történelem folyamán. A világtörténelem sodrában az emberi egészség másodlagos szerepet játszhatott évszázadokon, évezredeken keresztül, mire elértük a sokat kritizált, sokat támadott, mégis nagymértékben hatékonyan működő mai közállapotot. „Rendkívül technokrata szemlélettel sem lehet figyelmen kívül hagyni a munkaerő megoltalmazásának posztulátumát” – olvasható a Munkaügyi Szemle 2007. júliusi-augusztusi számában . Az ember azonban több, mint munkaerő és több, mint számjel az egészségbiztosításnál. Az ember mindaz egyszerre, amiért az orvosnak érdemes dolgozni, amiért az orvosszakmai hivatás gyakorlása nem egyszerű gépies munka, hanem igazi hivatás. Az egészségbiztosítás hiátusai kitölthetők. A törvényhozó, a rendeletalkotó feladata a struktúra hézagainak kitöltése. Ennek minden bizonnyal a jelenlegi és az elkövetkező kormányzatok is eleget tesznek, eleget fognak tenni. „Mint a technika- és jogtörténet folyamán beidegződött történelmi főszabály, a jogi és a technikai fejlődés nehéz versenyfutása zajlik napjainkban is” – áll a Jel-kép fent idézett számában . A medikusok helyzete sohasem volt irigylésre méltó (vö. Hegedűs, 1990, 309-311). Ez azonban nemcsak hazánkra volt igaz. Nemzetközi összehasonlításban Magyarország megállja a helyét. Egészségbiztosításunknak óriási szerepe van ebben. Mert az egészségbiztosításnak nemcsak betegbarátnak kell lennie, de orvosbarátnak is.

Dr. Szabados Éva

Bibliográfia

Hegedűs Katalin (1990): Egzisztenciális harcok a medikusok körében az I. világháború után, Orvosi Hetilap, 6., pp. 309-311. Kemenes Pál (2000): Orvostörténelem az interneten, Orvosi Hetilap, 4., pp. 185-187.

Szállási Árpád – Fehér János (2007): Az Orvosi Hetilap száz évvel ezelőtt, Orvosi Hetilap, 2., pp. 81-83.

A második világháború óta a fejlett országokban kiépült jóléti rendszerek fenntartása egyre nehezebb feladat, a finanszírozási nehézségek mind az egészségbiztosítás, mind a nyugdíjbiztosítás területén jól érzékelhetőek hazánkban is. Ennek hátterét és a megoldás lehetséges módozatait olvashatjuk a Biztosítárs magazin március havi számában.

A legnagyobb jóléti alrendszer, az egészségügy működtetése, jelenleg az államok nemzeti össztermékének átlagosan mintegy 10%-át emészti fel, és ennek jellemzően 65-70%-a közpénz.

Az egészségügyi kiadások az utóbbi időben a gazdasági növekedésnél nagyobb ütemben nőttek. A jóléti államok válságát okozó tényezők közül az egyik legsúlyosabb a lakosság elöregedése: egyre kevesebb gyermek születik, miközben az idősek egyre tovább élnek. Ez a folyamat ráadásul a tanulás elhúzódása és a korai nyugdíjazás miatt az aktív szakasz lerövidülésével párosul. Számítások szerint Németországban például 2030-ban a lakosság egyharmada, 2050-ben, pedig már közel 40%-a lesz hatvan évesnél idősebb.

A másik olyan tényező, amely az utóbbi időben drámaian növelte a költségeket, az orvostudomány, a gyógyászati technika, és a biotechnológia fejlődése. Drágább diagnosztikai, illetve terápiás módszerek jelentek meg, és az egészségügyben kifizetett bérek is emelkedtek. Mindemellett olyan más költségnövelő tényezőkről sem szabad megfeledkeznünk, mint a potyautas szindróma – amikor valaki díjfizetés nélkül vesz igénybe szolgáltatást – vagy az információs technika fejlődése.

Összefoglalva: az új eljárások elterjedése egyrészt radikális költségnövekedést eredményezett, másrészt kevesebb aktív befizető tart el több inaktívat (és még az is elmondható, hogy az idősek ellátása többe kerül). A kedvezőtlen demográfiai és egyéb változások tehát finanszírozási és költségoldalról is kedvezőtlenül érintik az egészségügyi rendszert.

Hogyan tovább?

Ezek a kérdések válaszra várnak. Európa fejlett társadalmaiban számos reformkezdeményezés figyelhető meg, de a társadalombiztosítási rendszereknek ezek – a kiigazításai szakértők szerint – nem lesznek elegendőek a várható problémák megoldásához.

Az európai országok egészségügyi rendszerét két finanszírozási alapmodellbe sorolhatjuk, amelyek természetesen sokszínű változatban működnek az unióban. Mindenesetre mindkettőről elmondhatjuk, hogy a szolidaritás elve valamilyen formában mindenütt jelen van, és a lakosság igen nagy hányadának rendelkezésére állnak az egészségügyi szolgáltatások. Mindkét rendszer megengedi a magánbiztosítók működését az egészségbiztosítás piacán. Európában a holland magán-egészségbiztosítási rendszer számít a legnagyobbnak, itt a teljes egészségügyi kiadások 28%-át a magánbiztosítások fedezik.

A német magánbiztosítóknál a járulék mértékét több tényező (életkor, nem, korábbi egészségügyi kezelések) befolyásolja, valamint külön díjat kell fizetni a család biztosítására. A magánbiztosítók szerepe az utóbbi években Németországban stabilizálódni látszik. A lakosság közel 10%-át érinti, és a magánbiztosítók az egészségügyi kiadásokból 8,6%-ban veszik ki a részüket. A kötelező betegbiztosítás jövedelemhatára felett keresőknek csak mintegy egyhatoda nem tért át magánbiztosítókhoz, vagyis a kötelező betegbiztosítók versenyképesek, bár egy bizonyos jövedelem felett már előnyösebb a szerződéskötés a magánbiztosítókkal.

Az önkéntes pénztárak

A kiegészítő egészségbiztosítások közül az önkéntes kölcsönös egészségpénztári rendszer lehet a magyarországi egészségügyi reform egyik kitörési pontja. Politikai és szakmai körökben rendszeresen terítékre is kerül a kiegészítő egészségbiztosításoknak a társadalombiztosítás mellett betöltött lehetséges szerepe, helye. A pártok és szakértői csoportok különböző elképzelésekkel rukkolnak elő, de mindegyik elképzelésben szerepel a kiegészítő egészségbiztosítások szükségessége: ez többletforrást teremt, és magasabb igényeket elégít ki. Abban is egyetértés körvonalazódik, hogy a kiegészítő biztosítások csak jól működő társadalombiztosítási rendszer mellett érhetik el a céljukat. A cél pedig nem más, mint azoknak az egyedi igényeknek a biztosítása, amelyet a társadalombiztosítás nem tud finanszírozni. Fontos ugyanakkor, hogy a különböző színvonalú egészségügyi ellátás mentén a társadalom ne szakadjon szét szegény és gazdag biztosítottakra, ami csak a két rendszer ésszerű, szabályozott együttműködésével kerülhető el.

Kérdések és kétségek

Szakértők szerint a jövőben a kiegészítő biztosítások szerepe nőni fog: a reformkezdeményezések az öngondoskodást helyezik előtérbe az állami szolidaritási elvvel szemben. A kérdés az, hogy vajon fenntartható-e a szolidaritás elve, ha a lakosságra egyre nagyobb terhek nehezednek. Ugyancsak kérdéses, hogy a jövőben várható szűkítések, költségcsökkentések, az önrészesedéssel kombinált finanszírozás, a fedezett szolgáltatások számának csökkentése hogyan hat az egészségügyi rendszer hatékonyságára. Szűkebb körű támogatásokkal, kevesebb ráfordítással, egyre drágább technikai feltételek mellett megőrizhető, növelhető-e az eddig elért egészségügyi színvonal?

Megvalósul-e egy igazi „konvergencia” az egészségügyi reformok területén az unióban, vagy továbbra is fennmaradnak a XIX. században kialakult különböző modellek módosított változatai?

A társadalombiztosításnak gyökeres reformokra van szüksége, hogy kezelhesse a várható demográfiai problémákat és a belőlük fakadó költségterhek növekedését. Figyelembe kell vennie mind az öregedő, passzív korosztályok, mind az aktív fiatalkorú népesség igényeit, egyensúlyt teremtve a kétféle érdek vezérelte generációk között.

Egy jól működő kiegészítő egészségpénztár színvonalas szolgáltatással tud tagokat szerezni, illetve megtartani – ehhez ellenőrzötten jó minőségű egészségügyi szolgáltatások elérését kell biztosítania, mégpedig kedvező ár- és rugalmas fizetési feltételekkel.

Svájci tarka

Svájcban a kötelező magánbiztosítás az alapvető: az igen fejlett egészségügyi rendszerben az emberek döntő része biztosítva van, a szolgáltatások színvonala magas. Mindez azonban különösen magas költségekkel jár.1996-ig az alpesi országban önkéntes alapon köthettek egészségbiztosítást, a díjak pedig az egyéni kockázatviselésen alapultak, igaz, ezek megfizetéséhez az állam támogatást nyújtott. 1996-tól ebből az önkéntes alapon működő mechanizmusból erősen szabályozott keretek között működő rendszert hoztak létre – a teljesen magán-, a támogatott magán- és az állami biztosítás egyfajta kombinációját –, amely általános lefedettséget biztosít a lakosságnak.

A holland modell

A holland biztosítási rendszerben 2006-ban megszűnt a korábbi állami biztosító és az alternatívan választható magánbiztosítás kettőssége, és azóta univerzális, kötelező, állam által szabályozott „állami magánbiztosítás” van érvényben. A biztosítók és csomagok között a választás szabad, de az alapcsomagot mindenkinek meg kell vásárolnia.

A biztosítók kötelesek minden szolgáltatási csomagra fix nominális díjat meghatározni. A díjak kor, nem és kockázat szerinti differenciálása tilos. A gyermekek díjait az állam fizeti, az alacsony jövedelműek pedig jövedelemarányos támogatásban részesülnek. A nominális díjon felül minden alkalmazott személy 6,5% járulékot fizet jövedelme után, évi 30 ezer euróig, ami így legfeljebb 2 ezer eurót tesz ki. (Ezt a 6,5% járulékot a munkaadó köteles visszatéríteni a dolgozónak.) A vállalkozók, nyugdíjasok és más csoportok járuléka 4,4%. Ha a biztosított egy évben 255 eurónál kevesebbet használ fel egészségügyre (ebbe a háziorvosi vizitek nem számítanak bele), a fix biztosítási díja egy részét visszatérítik.

Létezik olyan biztosítási forma is, amelyben egy összeghatárig a biztosított maga állja az ellátás költségeit. Ennek fejében a biztosító kedvezményt ad a fix díjból.

Francia átfogó

2000 óta a franciáknak átfogó egészségügyi fedezetben van részük. A kötelező biztosítás lényegében mindenkinek védelmet nyújt. A kötelező biztosítás a munkáltatók és a munkavállalók által fizetett, bruttó bérekre vetített járulékokból gazdálkodik. (A munkáltatók járuléka 12,8%, a munkavállalóké 0,75%.) Franciaországban a kötelező, állami biztosítás által nem fedezett szolgáltatásokra fedezetet nyújtó, kiegészítő biztosítások szerepe kiemelkedő: a lakosság 92%-a rendelkezik ilyennel.

BIZTOSÍTÁRS MAGAZIN

Bartha Zoltán

Az egészségbiztosítás, mint önálló diszciplína, lehetővé teszi a gyógyító-megelőző orvostudománytól eltérő szemlélet elsajátítását (1). Az egészségbiztosítási szakorvos az alap klinikai szakképzettségén túl megszerzett komplex ismeretek segítségével képes alkalmazkodni az aktuális jogi környezet igényeihez, képzettsége az adott szituációban minőségileg jobb megoldás lehetőségét biztosítja számára. Az egészségbiztosítási szakorvosok tevékenysége egyre meghatározóbb jelentőségű a hazai társadalombiztosítási és szociális szakértés területén. Találkozhatunk képviselőikkel a magánbiztosító társaságok korrekt érdekérvényesítése, a kockázati közösség anyagi érdekeinek védelme során. A polgári peres eljárásoknál szükséges orvosszakértői vélemények szakmai színvonalának emeléséhez, az érintettek számára érthető és egyértelmű szakmai kommunikációhoz (2) segítséget nyújthat az egészségbiztosítás szakismeret.

Az egészségbiztosítás, mint új, ráépített szakorvosképzés elismerése történelmi jelentőségű esemény volt a magyar biztosításügy, az élet- és egészségbiztosítás, a társadalombiztosítás szempontjából (3). A biztosítási orvostan szervezése az igazságügyi orvostanon belül kezdődött, a diszciplína akkreditálásával folytatódott, majd a szakirányú szakképzési rendszerbe történő integrálása követte. Döntő lépés volt a képzés szervezeti és szakmai rendjének kialakítása, posztgraduális szakágként történő jogi elismerése.

A szakképesítés létrejötte az érintettek szívós munkájának gyümölcse, melynek legfontosabb lépéseit a következőkben szeretném felvázolni.

Az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet jogelődjénél már az 1970-es években hivatalos formában felvetették a biztosítási orvostani szakorvosi képesítés lehetőségét. Majd Dr. Kalabay László 1976-ban a Magyar Igazságügyi Orvostani Társaság (MIOT) Biztosítási Orvostani Szekciójában fogalmazta meg első alkalommal a biztosítási orvostan, mint önálló orvosi diszciplína szükségességét.

A szakképesítés ügyének következő állomásaként a Népjóléti Minisztériumban 1993. június 11-én készült egy „forgatókönyv”, mely a biztosítási orvostani ráépített szakorvosi képesítés kialakítása és elismertetése érdekében meghatározta a célkitűzéseket, a főbb szempontokat, a feladatok ütemezését. Javaslatokat készítettek a biztosítási orvostani szakképesítés bevezetésével kapcsolatban, melyek egyebek mellett tartalmazták a szakképesítés megszerzésének idejét, a szükséges elméleti és gyakorlati tanfolyamok vázlatos felsorolását, a szakképesítő helyeket, a szakképesítés elnevezését és mindazon egyéb feltételeket, melyek az akkor hatályos jogi szabályozás alapján meghatározóak voltak a posztgraduális szakképesítés szempontjából.

A kezdeményezés néhány évre leállt, majd a MIOT 1996. augusztus 21-23. között Debrecenben tartott XI. Kongresszusán az ott megválasztott Biztosítási Orvostani Szekció (BOSZ) elnöke, Dr. Fraknói Péter az elnökséggel együtt kapott felkérést arra, hogy a biztosítási orvostani posztgraduális szakképesítés ügyét újólag kézbe véve azt igyekezzék sikerre vinni.

A Magyar Életbiztosítási Orvostani Társaság (MÉBOT) a maga területén ugyancsak kezdeményező lépéseket tett és e tevékenységéről 1997. február 14-én vitaanyagot készített.

A MIOT BOSZ „A biztosítási orvostan szakképesítésnek indoka, helye és szerepe az orvosképzésben és továbbképzésben” címmel 1997. május 5-én munkaanyagot terjesztett elő. Ez tartalmazta a szakképesítéssel kapcsolatos előzményeket, a jelen helyzetet, a gyakorlati feladatokat, valamint a posztgraduális szakképesítés jogszerű megszerzéséhez szükséges, az előzőekben már elkészített, de jelen aktualitásával kibővített curriculumot, mely kitért a szakképesítés elnevezésére, a szakképzési időre, a minimálisan kötelező gyakorlat idejére, a tanfolyam képző helyeire. Tartalmazta a szakképesítés tematikai vázlatát, a szakképesítés megszerezhetőségének feltételrendszerét és irodalomjegyzékét.

Az Országos Szakképesítő Bizottság elnöke, Prof. Dr. Forgács Iván 1997. június 10-i állásfoglalásában a biztosítás orvostani szakképzés szakmai anyagát jónak és támogatandónak tartotta.

A biztosítási orvostani szakorvosi képzéssel kapcsolatban a BOSZ elnöksége kibővített elnökségi ülést tartott 1997. június 13-án. Meghívottként részt vett az ülésen Dr. Bálint György, Prof. Dr. Fehér János, Prof. Dr. Forgács Iván, Fogarasi István, Dr. Horváth Imre, Dr. Saliga Margit, Prof. Dr. Sótonyi Péter, Szász András, Szekulesz Lászlóné. A kibővített elnökségi ülésen javaslatot fogadtak el a biztosítási orvostani szakképesítéssel kapcsolatosban. A biztosítási orvostani szakvizsgára vonatkozó javaslatot a Biztosítási Oktatási Intézet (BOI) igazgatója, Fogarasi István 1997. július 3-án továbbította a Népjóléti Minisztérium államtitkára, Dr. Lépes Péter részére. Ebben megfogalmazásra került a várhatóan több száz fős továbbképzési igény, valamint az is, hogy a BOI rendelkezik a képzéshez szükséges infrastrukturális háttérrel, oktatóbázissal és a szükséges szakkönyvek megjelenéséhez a technikai adottságok is rendelkezésre állnak.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) főigazgató-helyettese, Dr. Kiss József 1997. július 18-án levélben tájékoztatta Dr. Kereszty Évát, a Népjóléti Minisztérium helyettes államtitkárát arról, hogy a biztosítási orvostani szakképesítésre irányuló törekvések összhangban állnak az egészségbiztosítás kezdeményezéseivel és a BOSZ javaslatát együttműködően támogatják, annak a társadalombiztosítás irányába történő kiterjesztését javasolják.

Dr. Kereszty Éva 1997. augusztus 26-i keltezéssel válaszlevelet intézett a BOI igazgatójához, melyben a szakorvosképzés rendszerének tartalmi megújításával együtt a javasolt képzés támogatása mellett foglalt állást, további segítő együttműködést ígérve.

1998 januárjában Dr. Medgyessy Péter pénzügyminiszternél Dr. Mihályi Péter helyettes államtitkár részvételével a BOSZ elnöke személyes megbeszélést folytatott az egészségügy tervezett struktúraváltásáról. Megállapították, hogy a hatékonyan elvárható színvonalon, racionális alapokon nyugvó egészségügyi ellátórendszer alapjainak megteremtéséhez a biztosítási orvostani ismeretek komoly segítséget nyújthatnak. Ez olyan alap szakképesítéssel már rendelkező szakemberek további komplex ismeretanyagát tételezi fel, melynek segítségével újszerű, komplex módon lehet részt venni egy hatékonyan működő egészségügyi rendszerben.

Az Állami Biztosításfelügyelet számára díjnyertes pályamunka készült 1998. március 13-án „Koncepció a magán biztosításügy egészségügyi reformban betöltött szerepéről” címmel, melynek szerzői Dr. Cser Iván, Fogarasi István, Dr. Fraknói Péter, Szász András. A pályamű a biztosítási orvostani szakismeretek koncepcionális kidolgozását tartalmazta.

Az OEP főigazgatója, Dr. Cser Ágnes részére 1998. március 31-én a BOSZ vezetősége a biztosítási orvostani ismeretek alapjait képező és egyben egy zárt logikai rendszer bemutatására törekvő munkaanyagot készített.

A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége felkérésére 1998. március 26-án interdiszciplináris fórum keretében „Az orvosszakértői tevékenység az élet- és betegbiztosítás területén” című blokkban ugyancsak szerepelt a biztosítási orvostani posztgraduális képzés és az ebben végzett eddigi munkálatok összefoglalása.

Az összes érintett számára 1998. május 26-án összefoglalást készített a BOSZ elnöke „A biztosítási orvostani felsőfokú oktatás helye, szerepe az orvosképzésben és a szakirányú – posztgraduális – szakképzésben. Az oktatás szervezeti és szervezési elképzelése” címmel.

Az Egészségügyi Közlöny által meghirdetett továbbképzési program keretében a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézete által szervezett speciális (XXXV/1) „Az új Egészségügyi Törvény várható hatása az egészségügyi ellátásra” című tanfolyam tematikai óravázlata egyebek mellett már tartalmazta azokat a részismerteket, melyek a biztosítási orvostan egészéhez szervesen kapcsolódnak.

A Biztosítási Szemle XLIV. 1998. 11-12. számában vitaanyag jelent meg a kimunkálás alatt lévő biztosítási orvostani tananyagról.

Dr. Lengyel Gabriella 1998. november 4-én újabb összeállítást készített az érintettek részére „Összefoglaló tájékoztató a biztosítási orvostannak, mint szakirányú szakképzésnek az előkészítő munkálatairól, a további teendőkről” címmel.

Együttműködési megállapodás jött létre 1998. december 2-án a Semmelweis Orvostudományi Egyetem, a MABISZ és a BOI között, melyhez később az OEP is csatlakozott. Ezen együttműködés lényege, hogy a biztosítási orvostani képzés közösen kidolgozott feltétel- és követelményrendszere alapján kérelmet nyújtanak be a Magyar Felsőoktatási Akkreditációs Bizottsághoz (MAB) a képzés megszervezése érdekében.

Az OEP 1999. január 18-án kelt levelében észrevételeket tett a tervezett posztgraduális oktatással kapcsolatban. A BOSZ vezetősége a javasolt észrevételeket az akkreditációs anyagba beépítette és annak szerkezeti felépítése az akkreditációs követelményeken túl a ráépített szakképesítés feltételeit is tartalmazta.

A MAB a biztosítási orvostani akkreditációs anyagot 2000. február 11-én elfogadta.

Azonban a biztosítási orvostan mint önálló akkreditált képzési forma szakvizsga megszerzésére nem adott jogosultságot, ezért posztgraduális szakorvosképzésként elismeréséhez más irányú további erőfeszítések váltak szükségessé.

Dr. Trunkó Barnabás, a MABISZ főtitkára 2000. február 14-én tájékoztató levelet juttatott el az OEP főigazgatója Dr. Lampé Zsolt részére, melyben egyebek mellett kitért a biztosítási orvostani szakirányú továbbképzés aktuális helyzetére.

Prof. Dr. Sótonyi Péter a Semmelweis Egyetem rektora levelet intézett 2000. február 17-én az OEP főigazgatójához, melyben arról adott tájékoztatást, hogy az egészségügyi miniszternél megtörténtek azok a szükséges lépések, melyeket követően a biztosítási orvostani szakirányú továbbképzést biztosítási orvostani szakorvos képesítésként (ráépített szakképesítésként) az Egyetem elismeri és erről oklevelet állít ki.

Az Igazságügyi Orvostani és Orvosszakértői Szakmai Kollégium 2000. június 21-én egyhangú határozatában a biztosítási orvostani ismeretek tanácskozási joga képviseletét látta szükségesnek, melyre egyhangúlag Dr. Fraknói Pétert, a BOSZ elnökét kérte fel.

Az OEP főigazgatója helyettesével, Dr. Kameniczky Istvánnal egyetértő személyes megbeszélést folytatott a BOSZ elnöke, melyet követően Dr. Oberfrank Ferenc, az Egészségügyi Minisztérium közigazgatási államtitkára 2001. március 23-án kelt levelében kifejtette, hogy a biztosítási orvostani szakorvosképzés kérdésében megerősítik a képzés beindítását célzó korábbi álláspontjukat és a társadalombiztosításban dolgozó orvosok számára a szakorvosképzést tartják kívánatosnak és ennek megteremtése érdekében minden szükséges támogatást megadnak.

Az OEP szervezetében Dr. Juhász Ferenc kidolgozta a szakorvosképzés indításának feltételeit, megteremtette az orvostudományi egyetemek igazságügyi orvostani intézeteivel, a biztosítótársaságokkal a szakorvos képzéshez szükséges együttműködés feltételeit. Erről hivatalos levélben tájékoztatta az OEP főigazgató-helyettese Prof. Dr. Varga Tibort a Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézetének tanszékvezetőjét 2001. július 16-án. Dr. Juhász Ferenc nevéhez fűződik az egészségbiztosítási szakorvosképzés társadalombiztosítási rész teljes körű kompendiumának, a kétéves képzésre vonatkozó részletes tanterv elméleti és gyakorlati követelményrendszerének kimunkálása, a képzés személyi feltételeinek megteremtésében is meghatározó szerepe volt (4). Az általa szerkesztett kézikönyv, az „Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez” az új diszciplína első alapműve lett.

A biztosítási orvostannal kapcsolatban tételesen felsorolt lépések megtétele mellett számtalan alkalommal hivatalos és informális jellegű megbeszélésekre került sor az érdekelt felek segítő együttműködésével. E körbe tartoztak az országos hatáskörű szervezetek, a Semmelweis Egyetem vezetői, a BOI érdekeltjei és mindazok, akik a tervezett oktatás bármely szintjén a továbbképzésben valamilyen formában érdekeltek voltak. A szervezők gondosan ügyeltek arra, hogy minden hivatalos fórumon, a tervezett oktatói és hallgatói körben egyaránt mindenkit, mindenkor a folyamatban lévő ügyek állásáról hitelesen tájékoztassanak.

A Magyar Igazságügyi Orvostani Táraság Biztosítási Orvostani Szekciójának elnöke, Dr. Fraknói Péter a szakorvosi szakképesítésről szóló rendelet módosítását szorgalmazó összefoglaló beadványát személyes megbeszélés keretében 2002. április 21-én nyújtotta át Dr. Mikola István egészségügy miniszternek Az egészségügy miniszter a szakorvos, szakfogorvos, szakgyógyszerész és klinikai szakpszichológus szakképesítés megszerzéséről szóló 66/1999. EüM rendelet módosításáról szóló 30/2002. (V.24.) EüM rendelet aláírásával az „Egészségbiztosítás” ráépített szakképesítés megindításához rendelet formájában hozzájárult. A rendelet értelmében az egészségbiztosítás szakorvosi szakképzés 2002. október 1-je után megkezdődhetett.

A szakorvosképzés úttörő megszervezése Szegeden történt Prof. Dr. Varga Tibor vezetésével (5), az első szemeszter 2003 májusában indult. Ezt követően a Semmelweis Egyetem keretei között Prof. Dr. Keller Éva irányításával 2003 szeptemberétől vette kezdetét a budapesti szakképzés. Hamarosan Pécsett is folytatódott a szakorvosképzés, ahol Prof. Dr. Bajnóczky István irányításával a négy szemeszternyi elméleti képzés hétvégenként zajlik (6). Dr. Varga Mihály vezetésével Debrecen is bekapcsolódott a szakképzésbe.

Az egyetemeken folyamatosan zajló szakorvosképzés eredményeként napjainkra mintegy 150 egészségbiztosítás ráépített szakképesítéssel rendelkező szakorvos tevékenykedik szerte az országban.

Irodalom:

(1)Fraknói P, Varga T. Az egészségbiztosítás, mint új ráépített szakorvosképzés. In: Varga T (szerk.), Egészségbiztosítás. Jegyzet, Szeged, 2004: 6. o.

(2)Juhász F. A könyv célja. In: Juhász F (szerk.), Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez. Eü. Minisztérium-OEP OOSZI 2004: 7. o.

(3)Sótonyi P. Előszó. In: Varga T (szerk.), Egészségbiztosítás. Jegyzet, Szeged, 2004: 3. o.

(4)Juhász F. A könyv célja. In: Juhász F (szerk.), Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez. Eü. Minisztérium-OEP OOSZI 2004: 3. o.

(5)Varga T, Földes V. A Szegedi Tudományegyetem Törvényszéki és Igazságügyi Orvostani Intézetének története. In: Sótonyi P (szerk.), A magyar törvényszéki-igazságügyi orvostan története. Medicina, Budapest, 2009: 67. o.

(6)Bajnóczky I. A Pécsi Tudományegyetem Törvényszéki és Igazságügyi Orvostani Intézetének története. In: Sótonyi P (szerk.), A magyar törvényszéki-igazságügyi orvostan története. Medicina, Budapest, 2009: 60. o.

Dr. Horváth János

Lassan-lassan körvonalazódik az egészségbiztosítási rendszer átalakításának modellje, azonban a politikusok egyezkedése, és azok várható eredménye kételyeket ébreszt az üzletág iránt egyébként érdeklődő üzleti biztosítókban.

A jelenleg rendelkezésre álló információk szerint a kormánykoalíció pártjai több egészségbiztosító létrehozását tartják célszerűnek, amelyekben az állam 51 %-os tulajdonrészt birtokolna, a maradék 49 % lehetne az üzleti biztosítóké. Ez a megoldás azonban több – jogos – aggályt is felvet.

Az üzleti biztosítóknak nyilván akkor éri csak meg egy ilyen nagymértékű beruházás, ha egyrészt az üzlet hosszútávú stabilitása, másrészt a jövedelmezősége legalábbis valószínűsíthető. No persze nem arról van szó, hogy rögtön az első évben hatalmas profitot várnak el, hanem arról, hogy a bevezetés utáni első néhány évben némi észszerű veszteséget belekalkulálnak, de hosszabb távon üzleti vállalkozásként mégiscsak elvárják a nyereséges üzemeltetés lehetőségét.

A problémák pedig itt merülnek fel. Már a befektetés stabilitása is megkérdőjelezhető, hiszen a koncepció a kormánypártok egymással történő huzakodása után lett olyan, amilyen, de a legnagyobb ellenzéki párt máris kijelentette, hogy kormányra kerülése esetén azonnal visszaállamosítja az egészségbiztosító(ka)t. Nyilván el lehet gondolkozni azon, hogy ennek a kinyilvánított szándéknak mennyi a realitásalapja, de az üzleti biztosítók szempontjából ez is egy kockázati tényező. Márpedig sok-sok milliárd forintot egyetlen józanul gondolkodó felsővezető sem fektet be bizonytalanra…

Szintén komoly kérdés a létrejövő egészségbiztosítók irányításának, a menedszment összeállításának kérdése. Ha a klasszikus felállásból indulunk ki, aholis a vezetőség összeállítása egy az egyben megfelel a tulajdonosi viszonyoknak, akkor hamar be lehet látni, hogy a 49 %-os tulajdonrésszel rendelkező üzleti biztosítónak gyakorlatilag nincs szava az 51 %-os állami tulajdonos érdekeit képviselő igazgatósági tagokkal szemben. Ekkor viszont ismét ugyanarra a végeredményre jutunk: nincs olyan gazdasági szakember, aki egy bizonytalan jövedelmezőségű üzletbe vagyonokat fektetne be úgy, hogy a döntési helyzet nem az ő kezében van, sőt, adott esetben semmilyen módon nem tudja érvényesíteni az elképzeléseit.

Éppen ezért az üzleti biztosítók garanciákat várnak arra, hogy a kisebbségi tulajdonuk ellenére meghatározó irányító szerepük legyen a létrejövő egészségbiztosítókban, így tudják csak képviselni saját érdeküket, és nyilván így tudják felhasználni és kamatoztatni a rendelkezésükre álló több évtizedes, nemzetközi tapasztalataikat.

További elvárásaik is méltányolhatónak tűnnek: garanciát várnak arra, hogy a politika az egyszer kialakított rendszert nem írja felül (még kormányváltás esetén sem), valamint egyértelműen látni akarják, hogy hogy lehet tartós egyensúlyt teremteni az egészségbiztosítás bevételei és kiadásai között.

Dr. Gresz Miklós

Az elmúlt, 2007. évben jelentős változások történtek a hazai egészségügyben. Volt ágyszámcsökkentés, ágyszámnövelés, vizitdíj, annak visszavonása, súlyponti kórház kijelölés, kórházbezárás, TVK megszorítás, szorzó emelés, HBCs átalakítás és még számtalan kisebb-nagyobb változás. Ezek egyben közösek: alapvetően megváltoztatták a gyógyítás körülményeit.

Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény, mely 2007. január 1-jén lépett hatályba, jelentős átalakításokat tartalmazott. A törvény és az egyidejűleg megváltoztatott többi jogszabály hatásai a következők:

• Kórházak átalakítása (aktív ágyszám 60 000-ről 44 000-re csökken, a krónikus ágyak száma 19 000-ről 27 000-re nő)
• Jogszabályban rögzített a teljesítmény volumen korlát (megszűnik az ún. degresszió, azaz a 100%-feletti TVK felett megszűnik a kifizetés)
• Az egyes szakellátásokon lejelentett teljesítmények összefuttatása (járó-fekvő összefuttatás – 6-os térítési kategórián kell jelenteni a fekvőbetegek részére végzett vizsgálatokat és egymás közötti elszámolással rendezni, ennek hiányában egyáltalán nem számolható el a teljesítés)
• „Védett” TVK: onkológia, kardiológia, traumatológia, gyermekgyógyászat (azaz a kórház a nevesített TVK-t nem használhatja fel másik osztályon)
• Kivétel a TVK alól: szülés, boncolás

Mindezek a változások április 1-jétől módosították az intézményi szerkezetet, a kórházak működését. Adatok segítségével mutatom be, hogy mindennek nyomán hogyan alakult a betegek sorsa. Nézőpontom kicsit sajátos, mivel csupán az OEP részére jelentett adatokat dolgozom fel, de remélem, hogy így is tudok átfogó képet mutatni egészségügyünk elmúlt két évéről. Az írás elsősorban a jelentett aktív és krónikus ellátott esetek számának alakulását, valamint a halálozások részarányának változását mutatja be.

Ahogyan az az 1. ábrán látható, 2007. április 1-jétől az aktív ágyak száma 59 257-ről 44 275-re csökkent. Amennyiben ezzel párhuzamosan az aktív osztályokon havonta elhunyt betegek abszolút számát nézzük, a változás nem jelentős (átlagosan 6200-ról 6500-ra). Azonban az esetszám csökkenéssel együtt (az 1 250 000 havi átlagos esetszám 1 000 000-ra esett vissza) már szemmel látható emelkedést okoz a meghaltak arányában.

1. ábra: Az aktív ágyszám és a halálozási arány alakulása 2006-2008

A görbén látható, hogy 2007 áprilisa előtt ez az arány 2,8% és 3,4% között volt. A változásokkal egyidejűleg (kérdéses, hogy vajon ezek következtében-e?) a halálozási arány az aktív osztályokon 3,4% és 4,0% közé került.

A jelentős – 25%-os – ágyszámcsökkenés alapján feltételezhető volt, hogy az ágykihasználtság döntően megemelkedik. A Hill-Burton képlet [1] segítségével (egyszerű átrendezéssel) az új ágyszám ismeretében meghatározható a várható ágykihasználtság. Ennek alapján (a 2006-os adatokat alapul véve) az ágyszámcsökkentés utáni ágykihasználtságnak 101,2%-os szintre kellett volna emelkednie. Ezzel szemben a 2007 áprilisát követő időszakban, ahogyan az a 2. ábrán is látható, az ágykihasználtság nem emelkedett 85% fölé sem.

2. ábra: Az aktív ágyszám és az ágykihasználtság alakulása 2006-2008

Erre magyarázatot a havi esetszám és az egy aktív esetre jutó ápolási napok számának csökkenésében találhatunk. Ahogyan azt a 3. ábra mutatja, a 6,4-6,6 közötti átlagos ápolási nap 5,2-6,0 közé csökkent. Ez a közel 20%-os havi esetszám csökkenéssel együtt eredményezte az ágykihasználtság jelentős emelkedésének elmaradását.

Ez a szint megfelel a németországi tartományokban a kórháztervezés során előírt 85%-os átlagos ágykihasználtságnak. [2]

3. ábra: Az átlagos aktív ápolási nap alakulása 2006-2008

A krónikus esetek vizsgálata hasonló eredményt mutat azzal a jelentős különbséggel, hogy itt az ágyszám 20 730-ról 26 969-re emelkedett 2007 áprilisában. Ezzel egyidejűleg azonban a halálozási arány megduplázódott, ahogyan azt a 4. ábra mutatja.

4. ábra: A krónikus ágyszám és a halálozási arány alakulása 2006-2008

Mindez úgy következett be, hogy az átlagos havi esetszám 31 600-ról 28 700-ra csökkent. Ezen tendencia és a megnövelt ágyszám következtében az ágykihasználtság jelentősen esett. Így míg az korábban 80%-ot is meghaladta, 2007 márciusát követően átlagosan 10%-kal csökkent, ahogy az az 5. ábrán látható.

5. ábra A krónikus ágyszám és az ágykihasználtság alakulása 2006-2008

A változások elgondolkodtatóak. Érdemes volt-e ezt a nagy átrendezést az aktív és a krónikus ágyak között végrehajtani?

Vajon az átlagos ápolási nap ilyen mértékű csökkentése helyes-e? Szükség volt-e a kórházi esetszámok ilyen mértékű csökkenésére? Esetleg a kórházi napidíj okozta a betegek elmaradását? Érdemes lesz ugyanezeket az adatokat egy év múlva ismételten feldolgozni, hogy a kórházi napidíj eltörlése elindított-e ellenkező irányú folyamatokat?

Mint tudjuk, a rehabilitáció fejlesztése fontos szempont. Részben ezzel a céllal is került megemelésre a krónikus ágyszám. Van-e azonban elegendő szakember a megnövekedett ágyszám kiszolgálására?

Ezen rövid statisztikai összeállítás a feltett kérdések megválaszolására, messzemenő következtetések levonására nem alkalmas, de felhívja a figyelmet néhány olyan jelenségre, melyek elemzése elkerülhetetlen, amennyiben meg kívánjuk érteni az egészségügyben zajló folyamatokat.

Irodalomjegyzék

1 Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern (Deutsche Kranken-hausgesellschaft 2003)

2 Kapacitások meghatározása az egészségügyben (ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda, 2006)

Hosszú hónapok óta figyeljük, hogy milyen hírek szivárognak ki az új egészségbiztosítási rendszerről, de eddig nem sok konkrétumot tudhattunk meg. A legújabb hírek szerint viszont már csak két változatról tárgyalnak az ajtók mögött. Ezek közös jellemzője, hogy mindkettő azonos arányban osztaná meg az állami és a magánszféra között a biztosítási piacot, de mindezt eltérő módszerekkel és intézményekkel valósítanák meg.

A két változat közül az egyik az Államreform Bizottság javaslata, a másik a kormányfő kompromisszumosnak mondott javaslata. Közös bennük, hogy egy kicsivel (51-49 %-os arányban) az állam súlyát tartanák meg nagyobbnak.

Az Államreform Bizottság javaslata:

• öt állami többségű, de országos hatáskörű biztosító
• a biztosítók versenyeznek az ügyfelekért
• a biztosítottakat automatikusan sorolják egyik vagy mások biztosítóhoz, de két hónapon belül mindenki oda szerződik, ahová akar
• nem változik a járulékfizetés rendszere (a járulék mértékéről a parlament dönt, és továbbra is az APEH szedi be)
• a biztosítók maguk döntik el, kikkel és milyen árért kötnek szolgáltatási szerződést.

A kormányfő kompromisszumos ajánlata:

• hét regionális biztosító, többségi állami tulajdonnal
• a biztosítók készen kapják az ügyfélkört (a járulékfizető nem választhat biztosítót, oda tartozik, ahol él)
• később a regionális biztosítók kínálhatják szolgáltatásaikat más régióban élőknek is, a biztosítottak átléphetnek más pénztárhoz is
• nem változik a járulékfizetés rendszere
• a biztosítók szabadon döntenek arról, hogy kiktől, milyen áron vásárolnak szolgáltatást az ügyfeleiknek.

Természetesen a lehetséges érintett üzleti biztosítók is reagáltak. Álláspontjuk azt valószínűsíti, hogy a megoldáshoz nem lesz elég a politikai pártok maguk között hozott döntése, a biztosítók is hallatni kívánják hangjukat.

Az eddig megnyilatkozó üzleti biztosítók a piacra lépésük feltételéül szabták, hogy a vegyes tulajdonú társaságokban ők adják a teljes menedzsmentet. Elvárják azt is, hogy opcionális vételi jogot kapjanak az állami részre, valamint hangsúlyozták, hogy a piacra lépés csak országos léptékű lehet, vagyis a regionális elvet a többségük nem tartja megvalósíthatónak.

Az elmúlt hetekben-hónapokban több olyan jogszabályváltozásról is hallhattunk, amelyek befolyásolják a biztosítási piac működését, a biztosítási piac résztvevői és az ügyfelek kapcsolatát.

Nyilván a legfajsúlyosabb, és mindenkit leginkább érintő kérdés a társadalombiztosítás rendszerének átalakítása lesz, ezzel kapcsolatban azonban még rengeteg a bizonytalanság. A politikai csatározásokat sem kívánjuk most ismertetni, mivel ilyenkor mindent, és mindennek az ellenkezőjét is olvashatjuk a híradásokban.

A biztosítási szakma azonban nem várja tétlenül a végeredményt: már eddig is 13 biztosító jelezte, hogy a több-biztosítós rendszer (a német, holland minta) esetén részesedni kíván az újonnan megnyíló piacból.

Változik a biztosítási törvény is, amelyben főleg a biztosításközvetítők jogállását kívánja a törvényhozó egyértelműsíteni. Ehhez képest meglehetősen "gumiszabály"-szerű a jogszabályba újonnan bekerülő mondat, amely szerint "Abban a kérdésben, hogy valamely tevékenység e törvény értelmében biztosításközvetítői tevékenységnek minősül-e, vitás esetben a felügyelet (PSZÁF) határoz."

A kötelező gépjármű-felelősséggel kapcsolatos jogszabály változása jelenleg az eddig oly sok problémát és vitás helyzetet kiváltó kártörténeti igazolással (bónuszigazolással) kapcsolatos helyzetet próbálja rendezni azzal, hogy az igazolás kiadására 15 napos határidőt ír elő. Várható az is, hogy Románia és Bulgária EU-csatlakozása miatt (ezekben az országokban nagyon sok autó nem rendelkezik gépjármű-felelősségbiztosítással) további változások lesznek szükségesek.

Hosszabb időtávlatban változik a Ptk. is, mégpedig nem is jelentéktelen mértékben. Mint azt Dr. Molnár István biztosítási szakjogásztól megtudtuk, a magyar jogrend várhatóan feladja az eddigi károsultvédelmi alapszemléletét, ami többek közt azt is jelentheti majd, hogy a szándékosan, súlyosan gondatlanul okozott károkat a károkozó felelősségbiztosítója nem fogja megtéríteni. A jelenlegi szabályzás szerint ilyen esetben a biztosító fizet, majd a károkozótól követelheti vissza a kifizetett kártérítési összeget.

A biztosítás ezentúl olyan összefüggésekben is megjelenhet, ahol eddig nem is gondoltunk rá. Erre két példát mutatunk: az extrém sportok közben bekövetkezett balesetek kikerülnek a TB hatálya alól, ez nyilván olyan piaci rést teremt, amelyre a biztosítók ? persze megfelelő díjért ? szívesen betörnek. A másik érdekesség, hogy egy jogszabálytervezet szerint az utazási csekk ezentúl utasbiztosítás kötésére is felhasználható lesz. Mindkét hír abba az irányba mutat, hogy az eddig csak külföldön igénybevehető utasbiztosítások egyre inkább teret nyerhetnek az ország határain belül is.

Hónapok óta szinte minden nap hallhatunk az egészségbiztosítási rendszer átalakításáról, de még mindig nem tudhatjuk, hogy mi is fog történni. Az egyetlen biztos pont, hogy a jelenlegi helyzet, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nem túl hatékony működése változtatásra szorul.

A szakmai és persze a politikai - viták véget nem érően folynak, de a kívülállók még csak nem is sejthetik, hogy a lehetséges megoldások közül melyik, mikor és hogyan fog megvalósulni? A kormánypártok abban egyetértenek, hogy az ellátást valóban, az eddiginél sokkal inkább valódi biztosítói rendszerben képzelik el, de éles vitájuk van arról, hogy ezt egy, vagy több biztosítóval kívánják megoldani az ellenzék pedig magától értetődően minden kormánypárti elképzelést igyekszik megakadályozni.

Természetesen nem kívánunk állást foglalni a lehetőségek között, már csak azért sem, mert a külföldi tapasztalatok is vegyesek, minden kialakított rendszernek vannak előnyei és hátrányai is. Mégis érdemes már most is felkészülni az egészségbiztosítási rendszer lehetséges változásaira. Ez a feladat foglalkoztatja most a biztosítókat is, amelyek a több biztosítós rendszer esetén részt vehetnek a működésben, az egy biztosítós változatnál pedig a kiegészítő szolgáltatások területén találhatnak maguknak új piacot.

Szintén nem tétlenkedhetnek az alkuszok sem. Bármelyik változat is kerül megvalósításra, két dolog már most egyértelmű: az ellátási rendszer az eddiginél sokkal inkább biztosítás-jellegű lesz, és az ügyfelek (akikről ez az egész elvileg szól) tájékozatlanok lesznek, és szakértő segítségre szorulnak majd. Márpedig az alkuszok elsőrendű feladata, hogy az ügyfél megbízása alapján az ő érdekeit képviselve megtalálják és ajánlják számára a lehető legjobb lehetőséget.

Éppen ezért ahogy a biztosítók szakemberei is készülnek a lehetséges változatok mindegyikére a Független Biztosítási Alkuszok Magyarországi Szövetsége sem tétlenkedik. Tagjaik folyamatos szakmai egyeztetéseken vesznek részt, a Szövetség pedig szakmai konferenciákat szervez, valamint az Alkuszakadémia kiemelt pontja lesz júniusban az új rendszerre való felkészülés.

Az FBAMSZ tagjai között több olyan alkuszcég is van, melynek anyavállalata Európa más országaiban működik, így természetesen a külföldi, úniós tapasztalatokat is fel lehet, és fel is kell használni. A Szövetség tagjai ahogy eddig is elkötelezettek abban, hogy ügyfeleik érdekképviseletére mindig felkészültek legyenek, és felelősséggel állhassanak a feladatok megoldása elé. Abban pedig, hogy az egyeztetett szakmai információk minél több emberhez eljuthassanak, a már százezres nagyságrendű ügyfélkörrel rendelkező online alkuszoknak, így a Biztosítás.hu Kft.-nek is komoly szerepe lesz.

Továbbra is tartjuk magunkat ahhoz, hogy az egészségbiztosítás rendszer átalakítás politikai vitájáról nem kívánunk szólni (majd ha a szakmai érvek kerülnek előtérbe), sőt, még kommentálni sem óhajtjuk azokat. Viszont érdemes tudni pár dolgot a hazai biztosítók kínálatában az egészségbiztosítással kapcsolatos termékekről, újonnan megjelenő kiegészítőkről.

Az közismert tény, hogy az állami egészségügy szolgáltatásai - különösképpen a kényelmi jellegű szempontok alapján - messze vannak az ideálistól. A biztosítók kínálatában azonban találhatunk olyan termékeket, amelyek szükség esetén magasabb színvonalú egészségügyi ellátás igénybevételét teszik lehetővé, ráadásul az ilyen biztosítások száma még nő is.

Jelenleg a legnépszerűbbek azok a termékek, amelyek egy műtét esetén fizetnek előre megállapított összeget, vagy a kórházban tartózkodás napjaira nyújt térítést. Ismerve a hazai viszonyokat - a hálapénz talán az egészségügy legstabilabban működő eleme - könnyen belátható az ilyen szerződések értelme. Ugyanilyen jellegű, de lényegesen magasabb összegeket tartalmazó (és így persze magasabb díjon megvehető) szerződések már azt is lehetővé tehetik, hogy egy szükségessé váló orvosi beavatkozást ne valamelyik félig romos kórház túlhajszolt orvosára bízzunk, hanem akár egy magánkórház szolgáltatásait is igénybe vehessük.

Az egészségbiztosításhoz kapcsolódó szerződések ezenkívül tartalmazhatnak élet- és balesetbiztosítási elemeket, betegségek (akár a retteget betegségek infarktus, agyvérzés) esetén bekövetlező anyagi hátrányokra fedezetet nyújtó elemeket, de akár rokkantságra vagy leszázalékolásra is fizethetnek kártérítést. Speciális eset, amikor a cégek dolgozóikra kötnek ilyen jellegű szerződést - persze az alkalmazottakra egyszerűbbet, a vezetőkre pedig fullextrásat. Ebben az esetben lehetséges a kártérítési összegeket a biztosított jövedelméhez igazítani, így átmeneti vagy végleges munkaképesség-csökkenése után anyagi helyzete nem fog megrendülni.

Sok vitát váltott ki az, hogy az extrém sportok közben elszenvedett balesetek kikerültek a TB hatálya alól, az ezekből adódó gyógyítási költséget mindenkinek saját zsebből kell fizetnie. A biztosítók hamar megérezték az ebből adódó keresletet, és gőzerővel dolgoznak az ilyen esetekre is szolgáltatást nyújtó módozatok bevezetésén. A spanyolviaszt mindenesetre nem kell feltalálniuk, az utasbiztosításokban már előfordul - általában kiegészítőként - ez az elem, ezt csak át kell dolgozni a hazai viszonyokba, és integrálni a biztosítói rendszerekbe.

Szintén új elemnek számít az egyes életbiztosítási szerződések megköthető többféle egészségbiztosítási jellegű kiegészítő, amelyek között már például kimondottan a nők számára fejlesztett biztosítási elemek is megtalálhatók.

Az egészségbiztosítási piac a biztosítók oldaláról tehát már most sem állóvíz. HA az állami egészségbiztosítás reformja pedig tényleg elkezd érdemben megvalósulni, ennél sokkal komolyabb változások várhatók, még akkor is, ha végül nem a több-biztosítós rendszer valósul meg. Természetesen a történéseket ezután is folyamatosan figyelemmel kísérjük, és az érdemi információkat közzétesszük.

Dr. Béres Hajnalka (Baranya Megyei Egészségbiztosítási Pénztár)

Tisztelt kongresszusi részvevők, kedves Kollégák!

Tízperces előadásomban megyénk keresőképtelenségi adatainak alakulásáról, az ellenőrzések eredményéről néhány megjegyezhető információt szeretnék átadni.2000. 01. 01. óta OEP központi szoftvere segítségével fogadni tudjuk a keresőképtelenséget igazoló orvosok elektronikus adathordozón hetente jelentett adatait.

Az ellenőrzés eszköze a keresőképtelenségi monitoring rendszer (röv. KMR). Három kiemelt fontosságú haszna van a beérkező és feldolgozott adatoknak:

• Országos (megyei) adatbázis a keresőképtelenségi indikátorok képzéséhez
• Cél ellenőrzéseink előkészítésének eszköze
• Táppénz kiadások költségvetési kereten belül tarthatóságának jelzője

A bányászati tevékenység, a munkanélküliség és a pályakezdők munkaviszony létesítésének korlátozott lehetősége évek óta meghatározója a megváltozott munkaképességűek létszámnövekedésének, valamint a keresőképtelenségi mutatóknak. Nem hagyhatók figyelmen kívül az orvosi és a foglalkozási rehabilitációt akadályozó tényezők sem.

Baranya megyei specifikumok:

• A bányászati tevékenység elsorvasztása ellenére még évekig perzisztál a légúti foglalkozási betegségekből eredő egészségkárosodottak létszáma.
• Elmaradott kistérségi lakosok évek óta változatlanul kedvezőtlen pozícióban várakoznak a munkaerőpiacokon.
• Szabad munkahelyi kapacitás országos átlagához viszonyított lemaradása a pályakezdő fiatalok munkanélküliségét is évről évre emeli.
• Orvosi rehabilitációs kezelési lehetőségek a keresőképtelenek számára is a várakozási listáknak megfelelően elhúzódó jellegűvé módosítja a gyógyulást.
• Foglalkoztatási rehabilitáció gyakorlati megvalósulása még mindig várat magára. A rehabilitációnak ez a fajtája szinte csak jogszabályi szinten létezik. Lásd az 1983. évi Eü-PM közös rendeletet.

Öt év viszonylatában is megállapítható, hogy a megyei táppénzköltség évről évre emelkedő kiadást jelent az Egészségbiztosítási Alapnak. A költségemelkedés annak ellenére is bekövetkezett, hogy a keresőképtelenségi esetszám viszonylagos állandósága mellett a táppénzes napok száma 2003 óta csökkenőben van. A táppénz kiadás 2001 - 2002-ben 1, 6, 2003 - 2004-ben 2, 4 és 2005-ben 2, 6 milliárd Ft volt.

Diagram: Baranya megyei táppénzes mutatók 2001 - 2005

Még informatívabb a táppénzes napok csökkenése az egy főre jutó keresőképtelenségi napok statisztikai átlaga alapján, mely 2001-ben 22 nap, 2002-ben 23 nap, míg 2004-2005-ben 19 nap volt.Általános tendencia, hogy a nők 5 %-kal többen veszik igénybe a táppénzellátást. Ennek egyik oka lehet például a terhesség miatti keresőképtelenség.

Baranyában 13 felülvéleményező főorvos által végzett keresőképtelenség elbírálásának rendszeres ellenőrzése során nyert adatok közül a legfontosabb mutatók arról tájékoztatnak, hogy az ellenőrzés napján történő keresőképessé nyilvánítottak száma átlagban évente 4-5 ezer fő között mozog. Az ellenőrzött dokumentáció 1/3-át személyes vizsgálat is követi.Táblázat: Ellenőrzések adatai a 102/1995. (VIII. 25.) kormányrendelet szerint

Keresőképtelenséget leggyakrabban okozó betegségek:

Vezető helyen áll a légző rendszert érintő BNO -kódokkal jelzett betegségek csoportja. Ezt szorosan követik a mozgásszervi, a keringésszervi, a mentális betegségek és a balesetek. Öt év adatállománya szerint a balesetek száma évről évre enyhe emelkedést mutat. Ugyanakkor a határozattal elismert üzemi balesetek száma 2003-2005 között 50%-os csökkenését tapasztaltuk.Diagram: Határozattal elfogadott üzemi balestek számaA keresőképtelenségi monitor rendszerben a legtöbb táppénzes (keresőképtelen) napot a mozgásszervi betegségek alkotják. Egyetlen BNO pl. M 5450 (derékfájdalom) alapján összeszámított keresőképtelen napok alakulását láthatjuk a vízszintes oszlop diagramon.Diagram: M 5450 (derékfájás) táppénzes napok BaranyábanKöztudott, hogy a betegek általában táppénz ellátás ideje alatt várnak orvosszakértői vizsgálatokra. Táppénzt növelő tényező szempontjából nem volt szignifikáns összefüggés a szakértői véleményezésre való felkészítéssel.

A patológiás terhességi esetszámhoz viszonyítva a kiutalt napok aránya 2002. év óta csökkenő tendenciát mutat. Az elmúlt két évben a korábbiakhoz képest 1-2 hónappal később válnak keresőképtelenné a dolgozó kismamák. Talán egy józan belátás következménye lehet, hogy a gravidák már nem a fogamzás napjától kezdődően válnak kereső- és munkaképtelenné.

A keresőképtelen betegek többsége a 20-30 éves korcsoportban fordul elő. 2005-ben elmozdulás látszik a 30-40 évesek felé.

A rendszeres cél-ellenőrzések eredményét tükrözi a 30. napon túli táppénzes esetek (hosszú táppénzes esetek) szembetűnő, mintegy 50%-os csökkenése.Diagram: 30 napon túli táppénzes esetek (hosszú táppénz)A megye vezető pszichiátereivel közösen megtartott értekezletünkön 2004-ben a figyelem központjába helyeztük a depresszió miatti keresőképtelenséget. A passzív jogon keresőképtelenné válók esetében általában, leggyakrabban alkalmazott diagnózis a depresszió. Gyakran előforduló diagnózis még a hangulati zavarok és a szorongásos kórképek BNO-inak használata.

Azóta az akut stresszreakció vonatkozásában lényeges esetszám csökkenést tapasztaltunk. Még inkább figyelemre méltó az egy esetre jutó táppénzes napok számának csökkenése.

A keresőképtelen napok tekintetében pozitív változást mindenképpen a „Funkcióképesség, fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezése” című 2004-ben kiadott ESZCSM - OEP kiadvány figyelembevételének tulajdonítjuk.

A rendszeres ellenőrzések eredménye:

• A kiutalt táppénzes napok számának csökkenése.
• A visszatérő táppénzes esetek előfordulási gyakoriságának mérséklése.
• Egyes kiemelt BNO-val táppénzre kerülők számának csökkenése.
• A baleseti táppénzre jogosult esetek határozattal történő elfogadásának alakulása.

Sajnálatos módon a keringésszervi betegségek a megyeszékhelyen jól működő Szívcentrum, ill. Stroke Központ ellenére évek óta változatlan gyakorisággal okoznak kereső- és munkaképtelenséget.

Az elmúlt évek során sokat javult a megye orvosainak biztosítási szemlélete és költségtakarékossági érzékenysége. Nem elhanyagolható a kötelező szakmai továbbképzések szerepe sem.

A bemutatott néhány adat alapján beigazolódni látszik, hogy a szakmai irányelvek ismerete és a rendszeres ellenőrzések tapasztalhatóan jó hatással vannak az orvosi tevékenység keretében befolyásolható pénzügyi mutatókra.

Dr. Tóth István, Dr. Biczó Erzsébet, Dr. Rihmer Antal (Országos Orvosszakértői Intézet 5. sz. Igazgatósága, Miskolc)

Mindenki olyan megbecsülésre számíthat a környezetétől, a társadalomtól, amelyet ő maga tanúsít hivatása, környezete, önmaga írányában.

Az orvosszakértői tevékenység merőben más orvosi munkavégzés, mint amit az orvos megszokott az ellátó rendszerben gyakorolt gyógyító munkája során. Más a beteg viszonyulása is az orvoshoz, amikor orvosszakértőként áll vele szemben. Amikor betegsége miatt a gyógyulása érdekében fordul az ellátó rendszerben dolgozó orvoshoz, a beteg bizakodik, hogy betegségétől megszabadulhat, meggyógyulhat. Amikor az elhúzódó gyógyulás, illetve maradványtünetek miatt esetleg munkahelyét is elvesztve megélhetése további biztosításának érdekében kerül OOSZI orvosi vizsgálatra, akkor a bizakodó, az orvosi utasításokat betartó, elfogadó magatartás helyett az a domináló elvárás jellemzi, hogy megfelelő munkaképesség-csökkenés legyen a számára megállapítva. Az orvos alkalmanként érzi a diszkrepanciát, a valós helyzet és az elvárt igény között, ezért előfordul, hogy nem a beteg elvárásainak megfelelő döntés születik. Ennek következtében előfordul, hogy a beteg, „ügyfél” a vizsgálat körülményeit kifogásolva panaszolja az orvost nem szem elől tévesztve a tényt, mely szerint valóban előfordulhat olyan orvosi megjegyzés, ami ebben a szituációban a beteget érzékenyen érinti. Az OOSZI orvosainak munkája ellen az átlagosnál több panasz érkezik.

Ennek okát kutatva jutottunk arra az elhatározásra, hogy vizsgáljuk meg az orvosszakértői munka ellen érkező panaszok okát és egyben kérdezzük meg kollégáinkat az orvosszakértői munka presztízséről. Munkánk ellen 2005-ben közel 150 panasz, és 150 közérdekű bejelentés érkezett különböző fórumokhoz. Készítettünk egy 12 pontot tartalmazó kérdőívet, mellyel anonim módon informálódtunk orvosainktól az alábbi kérdésekről. (153 kérdőívet adtunk ki - OOSZI orvosi létszám, 118-at küldtek vissza, ebből 115 értékelhető adattal, három üresen).

Kérdéseink:

1.) A dolgozók neme, életkori és szakterületi megoszlása.2.) Munkahelyeiknek száma, az OOSZI alkalmazása előtt.3.) Az OOSZI-nál munkában eltöltött idő.4.) Milyen szempontok befolyásolták abban, hogy az OOSZI-hoz jött dolgozni?5.) Tervezik-e egészségbiztosítási szakvizsga letételét?6.) Fogadott el előző munkahelyén hálapénzt?7.) Próbálták-e már az OOSZI-nál megvesztegetni és mit tett?8.) Van-e szerinte szakmai szolidaritás munkatársaink között?9.) Szakmánk presztízsének megítélése egy 1-7-ig terjedő társadalmi ranglétrán.10.) Melyek a problémák, nehézségek a mindennapi szakmai munka során? 11.) Tudják-e, hogy a munkájuk ellen panaszok érkeznek különböző fórumokhoz?12.) Szerintük mi az oka a munkájuk ellen érkező panaszoknak?

A kérdőívek feldolgozása után a következő válaszokat kaptuk:

1.) Nem szerinti megoszlás: 63 nő, 52 férfi orvos dolgozik az OOSZI-nál, életkori megoszlásuk szerint: 31-40 év közötti 4 fő 41-50 év közötti 25 fő 51-60 év közötti 38 fő 60 év feletti 48 fő Szakterületi megoszlás alapján: belgyógyász: 52 neuro-psychiater 8 manuális szakma 33 egyéb 22

2.) Orvosaink 96 %-ának korábban 1-3 munkahelye volt, egy kollégának volt 4, egynek 5, egynek 6 és egynek 7.

3.) 10 fő dolgozik egy éve, 18 fő 1-3 éve, 20 fő 3-5 éve, 22 fő 5-10 éve, 45 fő 10 év felett.

4.) Arra a kérdésre, hogy milyen szempontok vezérelték az OOSZI-nál történő munkavállalásra az alábbi válaszok születtek.

Jobb munkahelyi légkör: 22 válaszTöbb szolgáltatás (ruhapénz, jutalom, hitelfelvételi lehetőség): 24 válaszMagasabb bérek: 32 válaszNagyobb önállósággal járó munka: 36 válaszBiztos munkaviszony- anyagi biztonság: 55 válaszTöbb szabadidő (nincs ügyelet, szabad hétvége) 84 válaszEgyéb: (Különböző egyéni problémák) 10 válasz

5.) Egészségbiztosítási szakvizsgát nem kíván tenni: 61 fő tervezi: 25 fő jelenleg szakvizsga képzésen vesz részt: 16 fő Egészségbiztosítási szakvizsgát szerzett: 13 fő

6.) Előző, ellátó rendszeri munkakörben való dolgozása esetén viszonyulása a hálapénzhez:Hálapénzt általában elfogadott: 72 főÁltalában visszautasította: 34 fő

7.) Próbálták megvesztegetni az OOSZI munkahelyén: 54 főNem próbálták megvesztegetni: 57 főA próbálkozási kísérletet elutasította: 47 főA vesztegetési kísérlet miatt a felettesét is értesítette: 7 fő

8.) Munkatársak közötti szakmai szolidaritás működéséről:igennel válaszolt 64 főnemmel válaszolt 12 főbizonytalan volt 39 fő

9.) Orvosszakértői munkánkat egy 1-7-ig terjedő (1 lent, 7 fent) társadalmi presztízs ranglétrán alsó két fokra helyezte: 42 fő3-5 közép fokra helyezte: 71 fő6-7 felső fokra helyezte: 2 fő

10.) A mindennapi szakmai munka során jelentkező nehézségekről az alábbiakat válaszolták:A fiatalítás hiányát kifogásolta: 33 válaszA betegek részéről jövő panaszokat kifogásolta: 42 válaszAz informatikai rendszer felfrissítésének szükségességét hiányolta: 61 válaszA nem kellő bérfejlesztést kifogásolta: 72 válaszA gyógyító rendszertől való részleges vagy teljes elszakadást nehezményezte: 74 válaszA szakmai megbecsülés hiányát jelezte: 82 válaszEgyéb probléma: (pl. ellátó rendszeri leletek tartalma) 8 válasz

11.) A munkájuk ellen különböző fórumokra érkező panaszokról van-e információja,igenlő választ adott: 104 főnemleges választ adott: 2 fő

12.) A panaszok okaiként a következő válaszok születtek:Az igénylők elvárásaival nem egyező megítélés: 94 válaszAz orvos kollégák hiányos empátiás készsége: 21 válaszA vizsgálati körülmények elégtelen volta: 17 válaszNagy esetszám miatti szűkös vizsgálati időkeret: 50 válasz

Tanulmányunkkal célunk a munkánk elleni panaszoknak és közérdekű bejelentéseknek a csökkentése. Ennek érdekében néhány adatot konklúzióként kiemelünk:

• A 115 orvosból 61 nem kíván szakirányú szakvizsgát tenni.
• A betegek még mindig próbálkoznak a vesztegetéssel.
• A vizsgáló orvosok hiányos empátiás készségét az orvosok közel egynegyede vállalta fel.
• A fiatalítás igénye a kollégák egyharmadában fogalmazódott meg.

A leírtak alapján rögzített tények továbbgondolása nem lenne indokolatlan. (A tanulmány elvégzéséhez szükséges kérdések összeállításában segítségünkre volt a MOHOLY-NAGY MŰVÉSZETI EGYETEM Menedzserképző Intézetének intézeti igazgatója: Antalóczy Tímea PhD. egyetemi docens).

Miskolc, 2006. június 27.

Fehér János dr., Lengyel Gabriella dr. (Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest)

A diétaféleségek jelentős mértékben hatással vannak az emberi megbetegedések kialakulására. A nyugati étrend, mely sok telíttett zsírt tartalmaz, atherogen hatású, elhízást okoz, növeli a szívinfarctus kockázatát. A halféleségben, gyümölcsben és főzelékben gazdag mediterrán diéta kedvezően befolyásolja a születéskor várható élettartamot. A távolkeleti japán diéta esetén a leghosszabb a születéskor várható élettartam és a szív, érrendszeri halálozás a legkisebb.

A minőségi tápanyagok (vitaminok, vitaminszerű anyagok, borban, gyümölcsitalokban levő polifenolok, nyomelemek, omega-3-zsírsav) szerepet játszanak az oxidatív stressz csökkentésében és a cardiovasculáris halálozás mérséklésében.Kulcsszavak: táplálkozás, élelem, diéta, elhízás, cardiovasculáris halálozás

Jelenleg a világon évente mintegy 17 millió ember hal meg cardiovasuláris megbetegedés következtében. Ez a szám az egész világ összhalálozásának egyharmada. Várhatóan 2030-ra az évi halálozás eléri a 25 milliót (1. ábra). A betegség következtében kifejezetten nő a rokkantak és a rokkantság miatt elvesztett évek száma. Ezzel együtt jelentősen emelkedik az egészségügyre fordított költség. Az Egyesült Államokban 2010-re 15 %-os, 2030-ra pedig mintegy 25 %-os emelkedést jövendölnek (9, 14, 15, 22, 23).

A halálos kimenetel és a rokkantság több mint fele szívbetegség és stroke következtében alakul ki, évente több mint 12 millió embert érintve. Ennek tekintélyes része megelőzhető az elsődleges kockázati tényezők kiiktatásával, így a helytelen táplálkozás, a fizikai inaktivitás megszüntetésével és a dohányzás abbahagyásával. Költséghatékony nemzeti program, valamint egyéni kockázati tényezőket csökkentő életmód jelentős mértékben járulhat hozzá a cardiovasculáris halálozás lesújtó adatainak csökkentéséhez. Egyénileg a vérnyomás- és cholesterinszint rendszeres ellenőrzésével, az elhízás megakadályozásával és dohányzásmentes életmóddal mérsékelhetjük azokat a szervezeti elváltozásokat, melyek e betegség halálos következményeit okozzák (2, 8, 28, 32). Míg az elhízás, legtöbbször a túltáplálás következményeként, egyik legfontosabb kockázati tényezője a cardiovasculáris megbetegedéseknek, ugyanakkor a táplálkozás jelentősége, annak esszenciális alkotói miatt, az egészség megtartásában és a betegségek megelőzésében is felbecsülhetetlen. Táplálékunk főalkotói az energiaszolgáltatók: a fehérjék, zsírok és szénhidrátok, de fontos szerepet töltenek be szervezetünkben a minőségi tápanyagok is (1. táblázat): vitaminok, vitaminszerű anyagok, antioxidánsok, ásványi anyagok, sók, nyomelemek, élvezeti szerek. Egészégünket. számos diétás tényező befolyásolhatja. Ezek lehetnek esszenciális tápanyagok, mint a kalcium, cink, szelén, folsav, C- és E-vitamin, valamint nem esszenciális kémiai vegyületek. (9)

Az elhízás

Ma az egész világon növekszik az elhízottak száma, döntően a túlzott mértékű kalóriabevitel miatt, az iparilag fejlett országokban nagyobb mértékben, mint a fejlődő államokban. Sajnálatos, hogy számos országban, így hazánkban is, nagyon sok elhízottat találunk a gyermekek körében. Ennek oka, hogy az iskolákban a gyermekek sok cukros italt fogyasztanak, mellette olyan ételeket, amelyek a szükségesnél több kalóriát tartalmaznak, ugyanakkor kevés salátát és gyümölcsöt esznek. Az elhízás korunk első számú közellensége a cardiovasculáris betegségek kialakulását tekintve.

Az elhízásnak számos következménye van: dyslipidaemia, hypertonia, inzulin rezisztencia, a thrombosis készség fokozódása és endothel dysfunctio kialakulása. Mindez együttesen metabolikus szindróma klinikai képéhez vezet, atherosclerosist és nem-alkoholos steatohepatitist ídéz elő. A folyamatban az oxidatív stressz által okozott molekuláris biológiai reakciók jelentős szerepet játszanak. A zsigeri zsírszövetben és a subcután szövetekben a hasfalban, valamint intramusculárisan és a májban jelentős mennyiségű zsír rakódik le. Ennek mértéke a haskörfogattal és a testtömeg indexszel (BMI) jellemezhető. A zsigeri zsírszövet mennyisége egyenesen arányos a haskörfogattal, így a mindennapi gyakorlatban könnyen, egyszerű módon cm-ben mérhető. Kétféle elhízás ismert, az alma alakú és a körte alakú elhízás. Ha a derékbőség aránya a csipőbőséghez viszonyítva nagyobb, mint 0,91 (alma alakú elhízás), akkor az ischaemiás szívbetegség kialakulásának a valószínűsége legalább háromszoros az ennél kisebb indexűekhez (körte alakú elhízás) képest (18, 19, 27, 29, 31).

Polypill, polymeal teoriák

A cardiovasculáris betegségek csökkentésére Wald és Law 2003-ban bevezette a szakirodalomba a Polypill stratégiát (30). E szerint, ha a kockázati tényezők csökkentése mellett rendszeresen hatféle szert is fogyasztunk meghatározott dózisban, a cardiovasculáris mortalitás kockázatát 82 %-kal tudjuk csökkenteni. Ezek a gyógyszerek: aspirin, simvastatin, bisoprolol, lisinopril, hypothiasid és folsav. A Polypill teoria ismertetése után egy évvel Franco és mtsai (12) leírták a Polymeal stratégiát a szív-, érrendszeri halálozások csökkentésére. A Polymeal természetesebb, biztonságosabb és valószínűen ízletesebb étrendi stratégia, mint a Polypill és képes a szív-, érrendszeri betegségek kockázatát több mint 75 %-kal csökkenteni, viszont sokkal drágább (13). Vizsgálataikban a következő étrendi stratégiát alkalmazták: hal, gyümölcs és zöldségféle, csokoládé, mandula, fokhagyma és bor fogyasztása a 2. táblázaton bemutatott mennyiségben. Ez a táplálás összesen mintegy 76 %-ra képes elméletileg a szív-, érrendszeri halálozás kockázatát csökkenteni. (1, 2, 4, 5, 14, 15, 16).

Alkoholfogyasztás és halálozás

Az Egészségügyi Világszervezet 1989. évi statisztikai jelentése szerint, a 35-64 éves populációban a szív, érrendszeri halálozás sokkal alacsonyabb volt Franciaországban, mint a hasonlóan iparosodott USA-ban vagy az Egyesült Királyságban, annak ellenére, hogy Franciaországban az egy főre jutó évi alkoholos italfogyasztás a legmagasabb (évi 15 liter tiszta szesznek megfelelő érték) volt. Ugyanakkor, a vizsgált korcsoportban az egyéb kockázati tényezők, mint a szérum choleszterin és a vérnyomás átlaga, a dohányzás mértéke, a test-tömeg index hasonlóan alakult. Ez a jelenség a francia paradoxon, amelynek okát a franciák az egy főre eső magas borfogyasztásban látják. Feltételezésük megerősítésének tekintik, hogy a leghosszabb élettartamú népek, a krétaiak és a japánok - mérsékelt mennyiségű - napi 20 g, illetve 28 g alkoholt fogyasztanak, az előbbiek borban, az utóbbiak sörben. Az alkoholfogyasztás és a halálozási kockázat közti összefüggést a 2. ábra szemlélteti. A rendszeresen nagyobb mennyiségű alkoholt fogyasztók halálozási kockázata magasabb, a mérsékelt ivóké alacsonyabb, mint az absztinenseké (6, 7, 9, 10, 17, 20, 21, 26). A cardiovascularis halálozás csökkentésében a borokban kimutatható polifenoloknak tulajdonítanak különleges jelentőséget (5). A vörös boroknak több, a fehér boroknak kisebb a polifenol tartalma. A különbség elsősorban a kétféle bor készítésének módjából ered. Igaz, hogy a francia borok e tekintetben élenjáróak, de mint ahogy munkatársaimmal végzett vizsgálatok is bizonyítják, a kereskedelemben kapható magyarországi borok is kiváló polifenol tartalmúak (9, 10, 20). A szív-érrendszeri betegségek megelőzését célzó kulturált, mérsékelt alkoholfogyasztás eredményességét - a naponta elfogyasztott italok minősége és mennyisége mellett a szocioökonómiai és kulturális viszonyok, életmód, életkor, egyéni étrend, mozgás, sport, dohányzás, elhízás, a szülőktől örökölt tulajdonságok, az egészségügyi ellátás színvonala is.

Egyéb táplálkozási tényezők

Ide több nyomelem, ásványi anyag tartozhat. A szelén szervezetünk azon nyomelemei közé tartozik, ami jelentős antioxidáns hatással bír. A szelénszint csökkenése esetén (<0,57 đmol/l) az akut szívinfarktus esélye 2,1, a fatális stroke-é pedig 3,2-3,7. A szelén antioxidáns tulajdonságain túl immunstimuláns és gyulladásgátló tulajdonságokkal is rendelkezik és elősegíti az antitest-termelést. Hosszan tartó szelénhiány esetén állatkísérletben a koenzim Q9 és 10 csökkenését írták le. Magyarország talajai szelénben szegények, ami a magyar populáció hiányos szelén-ellátottságához vezet. Magyarországon a szelénben gazdag élesztővel sütött kenyér fogyasztásával történtek próbálkozások, ami könnyen megvalósíthatónak és hatásosnak bizonyult. Mivel a szelénhiány a daganatos megbetegedések és a szív-érrendszeri betegségek kialakulásában szerepet játszhat, érdemes a szelénpótlásra nagyobb figyelmet fordítani (8) Másik fontos táplálkozási tényező lehet az omega-3-zsírsav. A mitochondriális membránok rendkívül gazdagok omega-3 zsírsavakban és sok más tényező mellett az elektrontranszport funkcionális szempontból meghatározó tényezői. Többek között a III-as és a IV-es komplexek stabilizálásában játszanak fontos szerepet. Az omega-3 zsírsavakban gazdag étrend az öregedéssel együttjáró sejtmembrán omega-3: omega-6 egyensúlyának felborulását, valamint a diszfunkcionális kálcium-metabolizmust in vivo tanulmányok szerint visszafordítja, ami a mitochondriális energiatermelés hatékonyabbá válásához és az ischaemia és reperfusiós folyamatokkal szembeni nagyobb toleranciához vezet (3, 11). Az E-vitamin a mitochondriumbeli hidrogén-peroxid-termelését közvetlen módon szabályozza. Megfigyelések szerint az E-vitamin-hiányos kórképekben a szövetkárosodás vezető oka a mitochondriális reaktív oxigén szabadgyökök fokozott produkciója. A koenzim Q10 -bevitel növeli a szövetek antioxidáns potenciálját az endogen E-vitamin-szint növelésével (24, 25).

Összefoglaló következtetések

A táplálkozás minősége és a megbetegedési és halálozási mutatók között összefüggés van, mintahogy az irodalmi adatok alapján ez egyértelműnek látszik. A zsírban gazdag étkezés, különösen a telített zsírokat tartalmazó diéta atherogén hatású, növeli a szív-érrendszeri megbetegedést és halálozást. A gyümölcsben, főzelékekben, salátákban gazdag táplálkozás, melyet ha telítetlen zsírsavakat tartalmazó ételekkel (halfélék) egészítünk ki, e betegségek ritkábban fejlődnek ki és a várható élettartam is hosszabb lehet. Kevesebb lesz a rokkantság és kisebb a károsodásokra fordítandó költség. Érdemes tehát az életbiztosítás kötésekkor erre felfigyelni, valamint az egészségbiztosítás és betegbiztosítás területén ezt figyelembe venni.

Irodalom

1. Ackermann, R. T., Mulrow, C. D., Ramirez, G. és mtsai.: Garlic shows promise for improving some cardiovascular risk factors. Arch. Inter. Med. 2001, 161, 813-824. 2. Albert, N., M. : We are what we eat: women and diet for cardiovascular health. J. Cardiovasc. Nurs. 2005, 20, 451-460. 3. Ambring, A., Johansson, M., Axelsen, M., és mtsai.: Mediterranean-inspired diet lowers the ratio of serum phospholipid n-6 to n-3 fatty acids, the number of leukocytes and platelets, and vascular endothelial growth factor in healthy subjects. Am. J. Clin. Nutr. 2006, 83, 575-581. 4. Berthold, H. K., Sudhop, T., von Bergmann, K.: Effect of a garlic oil preparation on serum lipoproteins and cholesterol metabolism: a randomized controlled trial. JAMA 1998, 279, 1900-1902. 5. Cartron E, Fouret G, Carbonneau MA, és mtsai: Red-wine beneficial long-term effect on lipids but not on antioxidant characteristics in plasma in a study comparing three types of wine—description of two O-methylated derivatives of gallic acid in humans Free Radic Res. 2003, 37, 1021-1035.6. Di Castelnuovo, A., Rotondo, S., Iacoviello, L., és mtsai.: Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation 2002, 105, 2836-2844.7. Dwyer, J.: Starting down the right path: nutrition connections with chronic diseases of later life. Am. J. Clin. Nutr. 2006, 83, 415S-420S. 8. Feher, J., Csomos, G., Vereckei, A: Free Radicals in Biology and Medicine. Springer Verlag, Berlin Heidelberg NewYork London Paris Tokyo, 1987.9. Fehér János, Lengyel Gabriella: Táplálkozás és a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás Orvosi Hetilap, 2006, 147. 1491-149610. Fehér, J, Lengyel G, Lugasi, A.: A bor kultúrtörténete, a borterápia elméleti háttere. Orv. Hetil. 2005, 146, 2635-2639.11. Feher, J., Kovács, B. Kovács, I. és mtsai: Improvement of visual functions and fundus alterations in early age-related macular degeneration treated with a combination of acetyl-L-carnitine, n-3 fatty acids, and coenzyme Q10. Ophthalmology. 2005, 219, 154-166.12. Franco, O. H., Bonneux, L., de Laet, C és mtsai.: The Polymeal: a more natural, safer, and probably tastier (than the Polypill) strategy to reduce cardiovascular disease by more than 75%. Brit. Med. J., 2004, 329, 1444-1450. 13. Franco, O. H.,Luc, B., Chris, de L.: és mtsai.: The polypill: at what price would it become cost effective? J. Epidemol. Community Healt. 2006, 60, 213-217.14. Gluckman, T. J., Baranowski, B., Ashen, M. D., és mtsai.: A practical and evidence-based approach to cardiovascular disease risk reduction. Arch Intern Med 2004, 164, 1490-1500. 15. Jenkins, D., J., Kendall, C.W., Marchie, A. és mtsai.: Dose response of almonds on coronary heart disease risk factors: blood lipids, oxidized low-density lipoproteins, lipoprotein(a), homocysteine, and pulmonary nitric oxide: a randomized, controlled, crossover trial. Circulation 2002;106:1327-1332.16. John, J. H., Ziebland, S., Yudkin, P. és mtsai.: Effects of fruit and vegetableconsumption on plasma antioxidant concentrations and blood pressure: a randomised controlled trial. Lancet 2002, 359, 1969-1974.17. Lorimier, A. A.: Alcohol, wine, and health, Am. J. Surg., 2000, 180, 357-361.18. Katzmarzyk PT, Janssen I, Ross R, és mtsai.: The importance of waist circumference in the definition of metabolic syndrome: prospective analyses of mortality in men. Diabetes Care. 2006, 29, 404-409. 19. Kopelman PG: Obesity as a medical problem. Nature 2000, 404, 635-543.20. Lugasi A, Blázsovics A., Fehér J.: Magyar vörösborok in vitro antioxidáns tulajdonságai. Orv. Hetil., 1999, 140, 2051-2056. 21. Németh E, Fehér, J., Nagy V. és mtsai.: Antioxidánsok szerepe a prevencióban. Orvosi Hetilap, 2006, 147, 603-607. 22. Nestel, P. J., Baghurst, K., Colquhoun, D. M. és mtsai.: Relation of diet to cardiovascular disease risk factors in subjects with cardiovascular disease in Australia and New Zealand: analysis of the Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease trial. Am. J. Clin. Nutr. 2005, 81, 1322-1329. 23. Milner, J.A.: Biomarkers and Surrogate Endpoints for evaluating Health Benefits of Food Components: Promises and Perils National Cancer Meeting , 2005 24. Mortensen S.A., Leth A., Agner E. és mtsa.: Dose-related decrease of serum coenzyme Q10 during treatment with HMG-CoA reductase inhibitors. Molec. Asp. Med. 1997, 18, 137-144.25. Kamzalov, S., Sumien, N., Forster, M. J. és mtsai.: Coenzyme Q intake elevates the mitochondrial and tissue levels of Coenzyme Q and alpha-tocopherol in young mice. J. Nutr. 2003, 133, 3175-80. 26. Rimm, E. B., Klatsky, A., Grobbee, D. .s mtsai: Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine, or spirits? Brit. Med. J., 1996, 312, 731-736.27. Sahyoun, N. R., Jacques, P. F., Zhang, X. L. és mtsai.: Whole-grain intake is inversely associated with the metabolic syndrome and mortality in older adults. Am. J. Clin. Nutr. 2006 83, 124-131. 28. Taubert, D., Berkels, R., Roesen, R. és mtsa.: Chocolate and blood pressure in elderly individuals with isolated systolic hypertension. JAMA, 2003, 290, 1029-1030. 29. Trichopoulou, A., Psaltopoulou, T., Orfanos, P. és mtsa.: Diet and physical activity in relation to overall mortality amongst adult diabetics in a general population cohort. J. Intern. Med. 2006, 259, 583-591. 30. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. Brit. Med. J. 2003, 326, 1419-1423.31. Wang, Y., Mi, J., Shan, X. Y. és mtsai.: Is China facing an obesity epidemic and the consequences? The trends in obesity and chronic disease in China. Int. J. Obes (Lond). 2006, [Epub ahead of print] 32. Waskiewicz A, Piotrowski W, Sygnowska E. és mtsai.: Did favourable trends in food consumption observed in the 1984-2001 period contribute to the decrease in cardiovascular mortality? - Pol-MONICA Warsaw Project. Kardiol. Pol. 2006, 64, 16-23; discussion 24-5.

Levelezési cím: Fehér János dr., Budapest, Szentkirályi u. 46. 1088

1. táblázat

A táplálék fő alkotói

Energia szolgáltatók:fehérjék: 40-110 g/dzsírok: 65-95 g/dszénhidrátok: 200-260 g/d

Minőségi táplálék kiegészítők:

vitaminok, vitaminszerű anyagok, antioxidánsok,ásványi anyagok, sók, nyomelemekélvezeti szerek

2. táblázat

A Polymeal diéta összetevői:

Gyümölcs zölség: 21 g napontaHal: 114 g négyszer hetenteFekete csokoládé 21 g napontaFokhagyma 25 g napontaMandula 12,5 g napontaBor 1-3 dl naponta

1. ábra

Összes szív-, érrendszeri halálozás (millió/év) várható alakulása a harmadik évezred kezdetén (WHO adatai alapján)

2. ábra

A napi alkoholfogyasztás hatása a halálozásra

A Magyar Életbiztosítási Orvostani Társaság XI. Kongresszusa (Folytatás)

2006. május 18-20.

Borókay Ferenc, Mezei József (Generali-Providencia Zrt.)

A magán-egészségbiztosítások ma még nem elterjedtek, ennek azonban nem csak az egészségügy mai helyzete, a nem igazán transzparens működés, a paraszolvencia, a társadalombiztosítás nem megfelelő körülhatároltsága az oka. Cikkünkben azonban nem az okokat és azok eredetét akarjuk vizsgálni (ezt már sokan, sokszor megtették). Az említett problémának inkább egy további következményére szeretnénk felhívni a figyelmet: a megbetegedési és baleseti kockázatokat megfelelően fedni képes magánbiztosítási konstrukciók piacának „kitörési” lehetőségei is igen szűkösek.

Ma Magyarországon viszont egyre több személy, köztük sok külföldi állampolgár rendelkezik magán-egészségbiztosítási igénnyel. Általában magas színvonalú, szervezett keretek között működő és széles körű költségfedező (más szóval: szolgáltatásfinanszírozó) egészségbiztosítást keresnek - sokszor nem csak maguk, hanem családtagjaik, közvetlen hozzátartozóik részére is, főleg, ha alternatív (helyettesítő, pótlólagos) vagy megfelelő kiegészítő fedezettel egyébként nem rendelkeznek.

Ezt a fajta szükségletet több tényező is indukálja, ezek közül a három legfontosabbat szeretnénk most részleteiben is kifejteni.

1. A financiális kockázat áthárításának motívuma

A jövőben bekövetkező egészségügyi problémák jellege, azok súlyossága, s leginkább az azok kezelésének költségei előre nem láthatóak, tehát nagy anyagi kockázatot rejtenek magukban. Így fix, de legalábbis előre látható, kalkulálható biztosítási díj ellenében a financiális kockázat áthárítása erős motivációt jelent azoknak, akik egyébként nem, vagy csak elégtelen egészségbiztosítási fedezettel rendelkeznek - pl. alanyi jogon.

2. Ellátásszervezés szükséglete

Egészségi probléma esetén orvosszakmai ismeretek, helyi tapasztalat nélkül - hogy csak néhány, ezzel kapcsolatban problémát okozó tényezőt említsünk - rendkívül nehézkessé és lassúvá válhat az élettani, egészségi szempontból nagyon fontos és megfelelő egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés. Éppen ezért a szervezett keretek között, orvosszakmai szempontok alapján irányítottan, de legalább támogatottan igénybe vehető gyógykezelések lehetősége mindenképp fontos, hasznos és előnyös. A szabad orvos- ill. kórház-, egészségügyi intézményválasztás általában kiegészítő opcióként vehető igénybe, tehát az irányított betegellátás mellett (pluszdíj ellenében) az elektív megoldások is megengedettek lehetnek.

3. Kiemelt ellátás utáni kereslet

A társadalombiztosítás keretén belüli betegellátás - korántsem orvosszakmai - színvonala ma Magyarországon is több szempontból kifogásolható: elég csak a várakozási időre, a sorban állásra, az időpont egyeztetés „lehetőségére”, a kórházi szobák, rendelők nívójára gondolnunk. A magasabb jövedelmű és külföldön exkluzív ellátáshoz szokott páciensek, biztosítottak így természetszerűen igénylik a kiemelt színvonalú ellátáshoz való hozzáférés lehetőségét, s ennek díjkövetkezményét is hajlandók megfizetni. Mindezeken túl, egy külföldi számára nyilván rendkívül fontos, hogy (főleg baj esetén) az anyanyelvén, vagy az általa is ismert nyelven történhessen az orvossal ill. az ellátóval való kommunikáció. A különféle asszisztenciák pedig további előnyöket nyújtanak a biztosítottak számára. Ezeket a segítségnyújtási szolgáltatásokat ugyanakkor el is várják a külföldi ügyfelek egy ilyen költségfedező egészségbiztosítástól.

A fenti igényre a válasz egy „teljes körű” egészségbiztosítási termék. (A teljes körű persze nem jelenti azt, hogy a biztosítás ab ovo „mindent” fedez, hiszen korlátozott kizárásokkal, mentesülésekkel, sőt behatárolt önrészekkel ill. limitekkel is.) Egy ilyen biztosítás igen komplex, és számos szempontból elemezhetjük. Ezek közül most a biztosítói alaptevékenységből fakadó kockázatvállalás és -kezelés elemeit mutatjuk be.

Mindenekelőtt vizsgáljuk meg a rendszer szereplőit, melyek tipikus esetben az alábbiak:Biztosító (kockázatvállaló és -kezelő, valamint pénzügyi közvetítő)Ügyfél (Szerződő/Biztosított(ak))Egészségügyi ellátó - ezek között különösképpen az ún. Kijelölt szolgáltató, amely gyakran egyúttal Ellátásszervező is.

Az ellátók rendszerében kiemelt szerepet kap az ún. Kijelölt szolgáltató, amely nem csak egészségügyi alapszolgáltatást nyújt, hanem felelős az egészségügyi szükségletek lefedésére szolgáló ellátások szervezéséért (kapuőr/gate keeper), az adminisztratív feladatokat elvégzéséért is.

A szereplők közötti kapcsolatrendszert az alábbi ábra mutatja.

Röviden összefoglalva a kapcsolatok a következők:

A Biztosítótársaság és a Szerződő közötti viszonyt a biztosítási szerződés testesíti meg, mely leglényegesebb elemei a Biztosító kockázatvállalásának és szolgáltatásának feltételei, valamint a biztosítási díj.

A Biztosító ugyanakkor szolgáltatói szerződés(ek)ben rögzíti az Ellátásszervező és az Ellátó kötelezettségeit, az ellátás finanszírozási feltételeit. Mindezek mellett alapvető fontosságú az információ hatékony áramlását és cseréjét szolgáló interaktív kapcsolatok kiépítése.

Vizsgálódásunk tárgyává tett kockázatvállalás és -kezelés szempontjából kiemelt figyelmet érdemelnek az információs, szelekciós és morális hatások felmérése, melyek a következők.

• Az Egészségügyi szolgáltató és az orvosok többet tudnak a gyógyításról, a Biztosított egészségi állapotáról, betegségéről, balesetéről, mint a Biztosító és a Páciens (Ügyfél); s a Szolgáltatónak általában jobb, ha több a „leszámlázható ellátás” (információs aszimmetria: Szolgáltató vs Biztosító).
• A biztosítási szándékkal rendelkező potenciális Ügyfél többet tud saját megbetegedési kockázatairól, mint a Biztosító (információs aszimmetria: Ügyfél vs Biztosító).
• Aki betegebb, vagy tudja: nagyobb a kockázata, mint az „ránézésre” látható, szívesebben köt ilyen biztosítást (anti- és autoszelekció).
• A túlságosan kiátlagolt díjak mellett inkább a nagyobb kockázatúak kötnek biztosítást, ill. az átlagosnál kedvezőbb megbetegedési, baleseti kockázatokkal rendelkezők nem, vagy csak nagyon nehezen jutalmazhatóak (kontraszelekció). A kontraszelekció tehát sújthatja a Biztosítót és az Ügyfelet is. A probléma gyökere szintén az aszimmetrikus információs helyzet, ebben a szituációban a jól informált fél az Ügyfél, a rosszul informált pedig a Biztosító. A kontraszelekció ellen a rosszul informált fél szűréssel, a jól informált pedig szignállal, azaz kedvező kockázatáról való „jeladással” tud védekezni.
• A biztosítás megléte, minél szélesebb körű és minél kevésbé behatárolt önrészekkel ill. limitekkel, annál inkább csökkenti az Ügyfél motivációját a „túlkezelés” féken tartására, a költségek csökkentésére, és annál inkább indukálja pl. az orvoshoz fordulást, azaz növeli annak várható gyakoriságát (morális kockázat). A fenti problémák megoldását a Biztosító - mint kockázatkezelő és finanszírozó - leginkább a szereplők közötti kiegyensúlyozott kockázatmegosztással valósíthatja meg.

A kockázatmegosztás eszközei:

• a szolgáltatóknak nyújtott költségtérítés sémáinak, a finanszírozás technikáinak ellátástípusonkénti meghatározása;
• a befogadáspolitika (kockázatelbírálás), a differenciált díjtételek;
• a biztosítási feltételek (kockázati körök, kizárások, mentesülések stb.), az önrészek, a limit és a bizonyos ellátástípusokhoz tartozó szublimitek.

Térítési sémák:

Két térítési sémát említünk most meg, nevezetesen a fejkvótát és a tételes elszámolást. A Kijelölt szolgáltató finanszírozása fejkvóta alapján történhet pl. az alapellátások területén, míg a járóbeteg-ellátás, a fekvőbeteg-ellátás költségeit, valamint a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök költségét tételes számla alapján térítheti a Biztosító. Ezzel a megoldással az alapellátás tekintetében a kijelölt szolgáltatóra hárul a pénzügyi kockázatok egy része, míg természetesen a szakellátás és a kórházi ellátás pénzügyi kockázata döntően a Biztosítóé.Azért pedig, hogy megakadályozzuk a kijelölt szolgáltatónak a fejkvóta finanszírozásból eredő „alulkezelési” motivációját - hogy a kezeléseket „el ne tolja” a magasabb szintű ellátásra, mondván, hogy azt a Biztosító majd tételesen megtéríti -, a kijelölt szolgáltatót érdemes lehet akár külön javadalmazásban részesíteni, ha képes „megfogni” a járóbeteg-, fekvőbeteg-ellátásokat. Mindeközben persze nem sérülhetnek a Biztosított egészségügyi ellátáshoz való hozzáférési lehetőségei, és az orvosszakmai szabályok sem (kapuőri szerep erősítése).

Befogadáspolitika és differenciált díjtételek:

A kockázatelbírálás is számos új elemmel bővülhet egy széles körű költségtérítő magán-egészségbiztosításnál, figyelembe kell ugyanis venni a termék újszerűségét (legalább­is Magyarországon), ezért pl. egy külföldről érkezett potenciális Biztosított szokásos egészségi státusának felmérésén túl szükség lehet a „kibocsátó” ország egészségügyi és általános kultúrájából fakadó, a Biztosító számára akár többletkockázatokat hordozó tényezők feltárására is.

Mindezek alapján kell kialakítani az elfogadás-elutasítás politikáját, a differenciált pótlék- és díjrendszert (az életkor, nem, foglalkozás és sporttevékenységen túl a díjnak vagy az elfogadás-elutasítás politikájának ill. az egyedi kizárásoknak a Biztosított egészségi státusától, állapotától különösképpen erősen kell függenie).

Biztosítási feltételek, önrészek és limitek:

A feltételekben, ill. a biztosítási szerződésben kell meghatározni a szolgáltatástípusokat, az azokhoz tapadó önrészeket és szolgáltatási limiteket. Az általános mentesülések és kizárások tipikusan a feltételek részei.

Vegyük észre, hogy az utóbbi két kockázatmegosztási eszköz (önrészek és limitek) a Biztosítottra hárítja pl. a „bagatell” kockázatokat és az önként vállalt, ill. meglévő kockázatok egy részét, valamint a Biztosítónak a költségfedező termékeivel összefüggésben meglévő kockázatviselési kapacitásához képest túl nagy kockázatokat.

Összefoglalva

A költségfedező biztosítások keretében a Biztosítótársaságnak a financiális kockázatvállalása mellett a beteg ellátásának szervezéséről vagy annak szervezett módon való igénybevételének lehetőségéről is gondoskodnia kell, azaz tudnia kell követni ill. tervezni a betegutakat, garantálva ezzel a megfelelő szintű ellátást, és figyelve illetve féken tartva az egészségügyi szolgáltatások kapcsán felmerülő költségeket. Egy ilyen terméknek tehát nemcsak anyagi biztonságot kell nyújtania a várható gyógykezelések költségének fedezetével kapcsolatban, hanem az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférés kereteit és lehetőségeit is szabályoznia kell, tehát egy finanszírozó-ellátó rendszert kell, hogy alkosson, amellyel a Biztosító - a mennyiségi szempontoknak megfelelő kockázatvállaláson túl - minőségi garanciát is adni képes ügyfelei számára.

Merre tovább?

A jövőben lassú, de stabil növekedéssel lehet számolni ebben a körben. Különösen nagy potenciál rejlik az ilyen típusú termékekben az egészségügy várható átalakítása miatt. Az orvosszakértő szerepe jelentősen erősödni fog a termékfejlesztésénél, különös tekintettel a kockázatelbírálási szempontokra, a szolgáltatási folyamatokra, továbbá a szolgáltatói szerződések megkötésénél, a szolgáltató által elvégzett vizsgálatok indokoltságának megítélésénél (minőségellenőrzési szerep).Nem hagyható figyelmen kívül az informatikai háttér megerősítésének, az adatcsere intézményesítésének szükségessége sem.Végül, de nem utolsósorban, a termék eladhatóságának egyik alappillére a szektorsemleges adópreferenciák megléte, vagyis az intézményi díjfizetőt sem szabad sújtania a díjjal kapcsolatban adó- és járuléktehernek. Különösen „egészséges” lenne, hogy stílszerűek maradjunk, ha az egyéni díjfizetőnek a befizetett díj után járna adókedvezmény - az önkéntes pénztári, de legalább az életbiztosítási befizetésekre ma alkalmazottal analóg módon, hiszen ezzel tovább lenne erősíthető az öngondoskodás szocializációjának folyamata.

Papp Lajos, a Független Biztosítási Alkuszok Szövetségének elnöke nem tart attól, hogy a külföldi alkuszcégek hazai megjelenésével jelentősen élénkülne a verseny a közvetítői piacon. Aktuálisabb annak megoldása, hogy az alkuszi jutalékok felfedése helyett a termékek összehasonlíthatósága, az ügyfél megfelelő informáltságon alapuló döntési pozícióba helyezése valósuljon meg.

Véleménye szerint az új uniós és hazai szabályozások hogyan befolyásolják a közvetítői szektor helyzetét?

A hazai szabályozások uniós normákhoz való igazítása folyamatosan zajlik. A közösségi szabályozók egyértelműen a fogyasztóvédelem felé fordulnak a piacvédelem mellett. Ez a szemlélet mindenképpen előremutató, érvényesítése nem befolyásolja negatív módon a hazai közvetítői piacot.

Bízom abban, hogy a hazai jogalkotók a későbbi szabályozási folyamatok során is figyelembe veszik a magyar sajátosságokat, mivel véleményem szerint ez a fejlett európai országokban messzemenően így zajlik. Fontos, hogy az uniós direktíva csak egy kötelező minimumot ír elő, alkalmazásakor figyelembe kell venni a hazai piac fejlettségét, felkészültségét is. Lehet, de nem szabad a szabályokat "íróasztal mellett" megalkotni, figyelembe kell venni a piac életszerű sajátosságait. A szabályozásnak mindig olyannak kell lennie, hogy az aktuális biztosítási kultúra színvonalát ne csökkentse, hanem lehetőség szerint hozzájáruljon a színvonal, a biztosítottsági szint emeléséhez. Kereteket kell adni, meghagyva a piac önszabályozó tevékenységét, azaz csupán annyira kell beavatkozni, amennyire a piaci szereplők védelmének érdekében valóban szükséges.

A szabályozások között fontos szerepe van annak, hogy egy cég bármikor megkezdhesse tevékenységét az unió bármely tagországában. A PSZÁF-hoz rengeteg regisztráció érkezik. Ez élénkíti a hazai versenyt? Megindulhat-e egy felvásárlási hullám a külföldi cégek részéről?

Valóban rengetegen bejelentkeztek a hazai regiszterbe külföldről, elvben azzal a szándékkal, hogy határon átnyúló szolgáltatást kívánnak nyújtani, de a valóságban kevesen végeznek ilyen tevékenységet. Mindenki próbál felkészülni egy lehetséges piaci boomra. Véleményem szerint azonban ez a kép is tisztulni fog hamarosan. A piacon a közép- és hosszú távú stratégia nélkül megjelenő cégek valószínűleg rövidesen kijelentkeznek a magyarországi regiszterből.

A kérdés másik fele, hogy valójában hányan kezdik meg a tényleges biztosításközvetítői tevékenységet. Nem tartok attól, hogy nagyon nagy mértékű lenne a külföldi szereplők beáramlása, a verseny pedig semmiképp nem tesz rosszat a piacnak. Ne felejtsük el ugyanakkor azt sem, hogy a világ legnagyobb brókercégei már most is jelen vannak Magyarországon.

Összegezve az eddigieket, az imént említett tényezők véleményem szerint jótékonyan szolgálják a piac folyamatos fejlődését, jelentős veszélyt nem hordoznak magukban, nem kell tartani tőlük. Fontos kritérium azonban, hogy az uniós szabályok egységesek legyenek minden országban, mivel a vonatkozó szabályok eltérése a biztosítási piacon is könnyen zavart okozhat. Az esetleges piaci felvásárlásokat illetően pedig úgy gondolom, hogy a pénzügyi szektor többi ágához hasonlóan a közvetítői piac is koncentrálódni fog, de ezt nem feltétlenül csak a külföldről ideérkezők generálhatják.

Mi okozhat robbanásszerű növekedést? A hazai alkusztársadalom felkészült-e az újfajta termékek közvetítésére?

Robbanásszerű változást az egészségbiztosítás reformja hozhat, ami alapvetően befolyásolhatja a biztosítási piac szereplőinek tevékenységét. Köztudott, hogy nagyon nagy az a járulékalap, amelyet valamilyen úton-módon megpróbálnak majd megszerezni a piaci szereplők. A piaci alapúvá tett egészségbiztosítás minden szereplő számára lehetőséget jelent, tehát ez valóban okozhat jelentős bővülést. A magyar közvetítők az utóbbi időben felkészültek arra, hogy megfeleljenek az újabb és újabb kihívásoknak. Mára például egyáltalán nem ritka, hogy egy független biztosításközvetítő alkusz banki termékek közvetítésével is foglalkozik.

Mindezek mellett nagyon fontos az oktatás, mivel az innovációval karöltve ez lehet a jövőben a piaci fejlődés motorja, ez biztosíthatja egy adott piaci szereplő megfelelő felkészültségét. Ezen a területen sok még a teendő, a mai szabályozó által meghatározott oktatási követelményeket még pontosítani szükséges, életszerűbbé, ez által alkalmazhatóbbá téve azokat.

A biztosítócégek egyre inkább előtérbe helyezik az alternatív értékesítési csatornákat és a saját ügynöki hálózatot. Ez mennyire szoríthatja vissza az alkuszcégeket?

Ez függ az adott ország kultúrájától is. A fő értékesítési csatornák országonként eltérő képet mutatnak. Várakozásaim szerint a minőségi ügyfélkiszolgálás egyik alapfeltétele itthon is a független biztosításközvetítő munkájának igénybevétele lesz. Egyedül ők képesek arra, hogy a különböző paraméterekkel rendelkező konstrukciókat megfelelő módon - hozzárendelve azokat a valós ügyféligényekhez -, az ügyféllel közösen válasszák ki.

Ugyanakkor valós és komoly veszélyt jelent a bankbiztosítás, ugyanis ebben az esetben maga az értékesítés helye változik meg. Az ügyfél nem találkozik "igazi" biztosításközvetítővel, csupán egy másik termék, szolgáltatás vásárlása kapcsán szembesül a biztosítási kötelezettséggel. Így ezt legtöbbször szükséges rosszként éli meg, és csak kötelező jellege miatt vásárolja meg, nem figyelve saját valós szükségleteire.

Ahogy előzőleg már érintettem, az alkuszok részéről erre az ésszerű válasz az, hogy komplex szolgáltatóvá kell válnia. Az ügyfelet úgy lehet visszaterelni a saját értékesítési csatornájába, ha nemcsak a biztosítási terméket, hanem egyéb pénzügyi terméket, szolgáltatást is megpróbálunk neki értékesíteni.

A fentiek és az élesedő piaci verseny mellett az egész szakma számára egyaránt fontos lenne, ha a piaci szereplők legalább abban össze tudnának fogni, hogy végre célul tűzzék ki a biztosítási kultúra színvonalának emelését, majd pedig tevőlegesen is hozzájáruljanak ahhoz, hogy az emberek megértsék, miért is szükséges biztosítást kötni. Miért is kell azt az adott élethelyzethez igazítani, és egyáltalán milyen eszközök állnak a rendelkezésükre valós kockázataik biztosítással történő ésszerű csökkentésére, minimalizálására.

A szövetség mit tesz ennek érdekében?

Elsősorban a tagok számára próbál olyan iránymutatásokat adni, amelyek segítenek a szakmai munka színvonalának emelésében. Fontosnak tartjuk, hogy megfelelően értelmezzük a szabályozókat. Az alapszabályunkban a tagokkal szemben minőségi követelményeket fogalmazunk meg, a legfontosabb ismérvnek az etikus viselkedést tartjuk. Ez nagyon fontos pont, hiszen az alkusz az ügyfél megbízásából tevékenykedik, ami abszolút bizalmi pozíciót feltételez közte és ügyfele között az ügyfél-biztosító-közvetítő hármasban.

Az elmúlt időszakhoz képest mostanában nagyobb hangsúlyt kap a kommunikáció a piac szereplőivel, a felügyeleti szervekkel, a jogalkotókkal annak megértetése érdekében, hogy az ügyfél elsőrangú érdeke a megfelelő biztosítás megkötése. Azt próbáljuk megmutatni a piaci szereplőknek, nem egymás ellenfelei vagyunk, hanem mindannyiunk érdeke, hogy a megfelelő biztosítások köttessenek meg, és lehetőség szerint pozitív üzeneteket küldjünk az ügyfelek számára, ne csak a médiumok által felkapott, botrányszagú ügy kapcsán szólaljon meg a szakma. Ennek keretében nemcsak a saját tagjainkkal, hanem a MABISZ-szal is próbálunk jó kapcsolatot kiépíteni. Törekszünk arra, hogy a jogalkotóknak, a felügyeleti szerveknek bemutassuk a valós piacot, annak sajátosságait. Személy szerint egyébként arra teszem a fő hangsúlyt, hogy az ügyfelek is tudják: joguk van a megfelelő tájékozódáshoz, és a piaci szereplők se úgy akarjanak értékesíteni, hogy elhallgatnak valamit, hanem inkább azon legyenek, hogy ügyfeleik megfelelő tájékoztatás birtokában hozhassák meg a döntést.

Milyen lépéseken keresztül és mikorra juthatunk el oda, hogy a transzparencia gyakorlatként jelenjen meg a hazai piacon?

Ez a vita azért tart hosszú ideje, mert bonyolult a kérdés. Fontos az ügyfelek tájékozottsága, ugyanakkor valós érdekeik definiálása is. Amikor vállalati szektorról beszélünk, olyan piaci szereplőkről van szó, akiknél jól felkészült gazdasági szakembereknek, a saját területükön ugyancsak profiknak kell döntést hozniuk. Egy jelentős biztosítás esetén ők természetszerűleg sokkal érzékenyebbek arra, hogy a megkötendő biztosítás kapcsán megfelelő és kielégítő költségelemzést is kapjanak. A világ folyamatosan változik, halad előre a nagy vállalati biztosítások terén, így itt a jutalékokat sok esetben a szakértői díjak váltják fel. Ahogy viszont kilépünk ebből a szegmensből, de maradunk a nem-életbiztosítások területén, azt tapasztaljuk, hogy az ügyfél nem a biztosítás egy-egy szeletére kíváncsi, hanem a szolgáltatás színvonala, a nyújtott fedezet és a biztosítás ára a lényeges számára. Ezt egyébként uniós felmérések is alátámasztják.

Ezért állítom, hogy itt a jutalék-transzparencia túlzott hangsúlyozása inkább zavart okoz, mert a magánszemélyt valójában nem az érdekli, hogy a közvetítő mennyit keres ebben a folyamatban.

A Magyar Jogász Egylet Biztosítási Jogi Szakosztálya és annak Biztosítás Állami Felügyelete-, valamint Élet- és Nyugdíj-biztosítási munkacsoportjai a közelmúltban kerekasztal beszélgetést szerveztek az egészségbiztosítás reformjáról és az ezzel összefüggő biztosítási jogalkotási feladatokról. A sikeres rendezvényt a biztosítási szakma jogász és nem jogász neves művelői közül sokan megtisztelték jelenlétükkel és hozzászólásaikkal.

Dr. Bárd Károly, a Szakosztály elnöke köszöntötte a résztvevőket. Emlékeztetett arra, hogy talán már el is késett a szakosztály az egészségügyi reformmal kapcsolatos jogi problémák megvitatásának elkezdésével, de bizonnyal behozza a késést. A témával elengedhetetlenül még több alkalommal foglalkozni kell.

Dr. Hajdu István, a munkacsoport vezetője, a kerekasztal moderátora, röviden szólt a kerekasztal összejövetel céljáról. Mint mondta, az egészségügyi reform napjaink egyik legfontosabb és sok vitát kiváltó, a biztosítási közvélemény és szakma odafigyelését is megkívánó téma. Annál is inkább így van ez, mert a reform érintheti a magánbiztosítást és annak szervezeteit is.

Sok a tisztázni való az ún több-biztosítós modell tartalmát illetően is. De nem kevésbé fontos az azonos kifejezéseket használó több-biztosítós rendszer, a társadalombiztosítás és a magánbiztosítás rendszerei közötti, eltérő tartalmakat hordozó fogalmak tisztázása. Ezzel összefüggésben emlékeztetett arra, hogy a társadalombiztosítás elsősorban az alkotmány szociális biztonságra vonatkozó szabályaihoz kapcsolódik, a magánbiztosítás pedig alapvetően a szerződéses szabadság szabályaihoz.

Számos más kérdéssel is foglalkozhat a kerekasztal. Ilyenek például a kockázatközösségek különbsége és a kockázat elbírálás léte vagy teljes hiánya, a kötelező biztosítások és a társadalombiztosítás kötelező jellege közötti különbség, a Polgári törvénykönyv megoldásainak érvényesíthetősége.

Az említett széles körű szempontrendszer indokolta, hogy felszólalásokra szokatlanul sok, a témával foglalkozó személyiséget kérjenek fel a rendezők, így

• Dr. Baraczka Mariannt, az Egészségügyi Minisztérium szakállamtitkárát, jogászt,
• Jancsó László közgazdászt,
• Dr. Boncz Imre társadalombiztosítási szakértőt,
• Dr. Sziklay Júlia, adatvédelmi szakértőt, jogászt,
• Gecser Ottó, MABISZ szakértőt, biztosítási menedzsert,
• Dr. Popper Klára ügyvédet.

Dr. Baraczka Mariann széles körű és alapos betekintés nyújtó bevezetőjében kifejtette, hogy az egészségügy átalakítása, ezen belül a kötelező egészségbiztosítási rendszer átalakítása a kormányzati ciklus alapvető vállalása.

Véleménye szerint az egészségügy átalakításában eddig is érdemi, sok éve halogatott lépéseket hozott meg a Kormány, de ahhoz, hogy a 2006-ban meghozott lépések stabilizálódjanak, valamint szakmai és politikai szinten tartós sikereket eredményezzenek, a biztosítási rendszer átalakítására van szükség.

Az egészségügy meghirdetett átalakításának tehát második lépcsője az egészségbiztosítási rendszer olyan átalakítása, amely megőrzi a rendszer eddigi pozitívumait (szolidaritás, kötelező jelleg, nemzeti kockázatközösség) de emellett további, kiemelten fontos célokat is teljesít.

Elengedhetetlenül fontos ugyanis, hogy

• javuljon a rendszer igazságossága, legyen arányos a teherviselés és méltányos a hozzáférés;
• javuljon az egészségügyi ellátás minősége, legyen a rendszer "beteg-barát", hálapénz nélkül is hozzájusson mindenki a megfelelő ellátáshoz;
• javuljon az egészségügy hatékonysága, azaz a befizetett járulék- és adóforintjainkból minél több ember egészsége javuljon;
• legyen gazdája a rendszernek, legyen egy olyan független szereplő, amely nem csak a járulék-forintjaink hatékony és szabályszerű felhasználása felett őrködik, de védi a jogainkat is, őrködik az ellátás minősége felett,
• az egészségügyi kiadások az összes jövedelemtulajdonos számára legyenek tervezhetőek, és egy reális megalapozottság után szűnjön meg az egészségbiztosítás hiánya, hogy a rendszer tartósan fenntartható növekedési pályára állhasson.

A jelenlegi elképzelés egy olyan konstrukció bevezetése, ahol fennmarad a kötelező egészségbiztosításban a teljes körű biztosítási kötelezettség és a kötelező egészségbiztosítás bevételei egy közös alapba kerülnek, így megmarad a nemzeti kockázatközösség. A bevételekkel viszont már nem az OEP gazdálkodik, hanem létrejönnek az egészségpénztárak (KEP), amelyek fő feladata a szolgáltatás-vásárlás és a szolgáltatás-szervezés.

A KEP-ek az Egészségbiztosítási Alap bevételéből a náluk biztosított személyek (tagok) után korrigált fejkvóta alapú leosztás szerint kapják a bevételüket. Ez a megoldás garantálja a rendszerben a teljes körű szolidaritást: az E. Alapból visszaosztott fejkvóta nem a biztosított befizetésétől, hanem a szükségletétől, a pénztár várható ráfordításaitól függ.

Az érdekeltségi viszonyok megváltoztatása, a működés átalakítása, a hatékonyság javulása érdekében a KEP-ek gazdasági társaság formájában fognak működni, és a KEP-ekben kisebbségi tulajdoni hányadban szakmai-piaci befektetők is részt vehetnek.

Az egészségbiztosítás decentralizálásával, az új szereplők belépésével megteremtődik az az új érdekeltségi és felelősségi rendszer, valamint szervezeti kultúra, amely miatt várhatóan jelentősen javulni fog az egészségügyi ellátás minősége, hatékonysága. Az új szereplők hatására tovább fog folyni az ellátórendszer szerkezetének, működésének racionalizálása, a területi egyenlőtlenségek kiegyenlítése és szükséglethez igazítása. Mindezek hatására az egészségügyi ellátórendszer és az egészségbiztosítás várhatóan tartósan fenntartható pályára áll.

A kötelező egészségbiztosítás átalakítása következtében nő az egészségbiztosítási rendszer önállósága, a szereplők pénzügyi felelőssége. Az ebből következő hatékonyságnövekedés miatt várhatóan csökken az egészségügyi költségek alaptendenciából fakadó növekedése és megszűnik a költségvetés eddig jellemző, állandó hiány-fenyegetettsége.

A kötelező egészségbiztosítás rendszerének - a fenti célok érdekében történő - újraszabályozása szükséges. Ennek keretén belül:

• el kell határolni az E. Alapot kezelő szervezet és a KEP-ekfeladatait,
• részletezni kell a pénztáralapítás módját, a tulajdonosi szerkezettel kapcsolatos elvárásokat, tisztázni az összeférhetetlenségi kérdéseket,
• szabályozni kell a KEP-ek működését, szerveit, ezek egymáshoz való viszonyát,
• szabályozni kell a gazdálkodás rendjét,
• szabályozni kell a KEP-ek közti versenyt,
• rendezi kell az irányítási és felügyeleti kérdéseket,
• meg kell határozni a kiegészítő és alapbiztosítás viszonyát,
• szabályozni kell a biztosított és a pénztárak viszonyát, a pénztárváltás feltételeit,
• meg kell határozni az egészségbiztosítás finanszírozásának rendszerét, ideértve a szervezet-rendszert is,
• a jelenlegi önkormányzati kötelező egészségügyi ellátással kapcsolatos összhangot,
• meg kell határozni a kötelező egészségbiztosítás keretében a pénztártagok által igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokat (ellátási csomag) és a csomag karbantartásának szervezeti formáját, eljárásrendjét.

Az előadó befejezésül hangsúlyozta: az egészségbiztosítás rendszerének átalakítása jelenleg komoly szakmai és politikai viták kereszttüzében áll. Az alapelvek ugyan tisztázódtak, de néhány kérdésben (pl.: az alapítás módja, a pénztárak területi kijelölésének elve, a fejkvóta-kiegyenlítés technikája) még nincs politikai megegyezés. Ezek a kérdések magát az alapmodellt érintik - a versenyelv vagy a területi elv dominanciájának kérdése -, így alapvetően befolyásolják a pénztárak működését, felépítését, a toborzás módját, a szükséges garanciális elemeket. Ezért látszólag sok nyitott kérdés van még, de a nyitott kérdések nagy részében nem lehet külön-külön, egymástól függetlenül dönteni, mert a modellválasztással (területi elv vagy versenyközpontú felépítés) ezeknek a kérdéseknek a többsége együtt dől el.

Jancsó László a téma megközelítésére a vegyes rendszer - vegyes megoldás?- dilemmát választotta és élt azzal lehetőséggel, hogy a kerekasztal és a kézirat leadása közötti időben bekövetkezett eseményeket kéziratában kövesse. Ezzel összhangban fogalmazta meg, hogy a kerekasztal óta eltelt pár hétben jelentős fejlemények történtek a biztosítási modellválasztás kérdéskörében. Szerinte kijelenthető, hogy sem a vita, sem a változások nem hoztak minőségi fordulatot. Még mindig nem a modell tartalmi kérdései vannak napirenden. Véleménye az, hogy jellegzetesen politikai kompromisszum született a koalíciós pártok közötti tárgyaláson, ami tovább nehezíti majd az egészségügyi szakemberek és a jogászok rendszerépítő feladatait.

A két fél az utóbbi hetek szembenállása után végre közös alapot teremtett - de ennek az ára, hogy teljesen homályban vannak a biztosítók számára lényeges kondíciókat tartalmazó részletek.

A megállapodás előnye, hogy most már tudjuk, mi lesz a kerete az új biztosításai rendszernek. A hátránya, hogy a létfontosságú részletek hiányában még mindig nem lehet tudni, a gyakorlatban hogyan épül fel a biztosítási piac. Sajtóhírek szerint "5-7 pénztár kezdheti gyűjteni a biztosítottakat a következő 6-12 hónapban, majd azokat sorsolással régiókhoz rendelik és egyesítik a tagságot azokkal a régiós lakosokkal, akik nem éltek a választási lehetőséggel. A kompromisszum számos további szakmai kérdés tisztázását igényli szakértők bevonásával".

Nézete szerint a koncepció kétarcú. Tartalmaz piacellenes és a piac liberalizálását támogató elemeket is. Pl:

• országos beteg akviráció = országos szolgáltatási piac
• a választással nem élő biztosítottak területi alapon történő biztosítóhoz rendelése = erős regionális szolgáltatás - vásárlói pozíció
• megszűnik az OEP mint biztosító és elszámoló házként, illetve a befogadási politika (eljárás, gyógyszer) alakítójaként kap szerepet

Fontos kérdések, amelyekről nem nyilatkoztak, de jogi szempontból tartalommal megtöltendők:

• Jogilag mit takar a 49%-os tulajdonrész?
• Mikor kell a 49%-ra licitálni (regionális lehatárolás előtt, után)?
• Kik gyakorolják majd a menedzsment jogokat?

Jancsó László egyértelműnek tartja, hogy megszületett a politikai kompromisszum, ami meghatározza a piac kereteit, és lehetőséget biztosít a befektetőknek egy üzleti modell alapjainak kialakítására. Álláspontja szerint, a következő napokban, hetekben, mind az egészségügyi szakembereknek, mind az őket támogató kodifikátoroknak kiemelt erőforrásokat kell mozgósítaniuk, ha egy működő modellt szeretnének útjára bocsátani.

Meggyőződése, hogy kodifikációs szempontból két síkon kell végig gondolni a modellt.

1.) Mi a szabályozandó struktúra (l. ábra)

Ebben a kérdésben konszenzus van a szakemberek között. Bár az ábra sematikus és egyszerűnek tűnik, mivel minden szereplő között kapcsolat van, a rendszer összetettsége a mélységben szabályozandó kérdések tömegét veti fel!

2) Mik azok a csomópontok, amelyek mentén tematizálni lehet a gondolkodást, a szabályozást?

A MABISZ megbízásából -a témát érintő - tanulmányban a megoldandó és szabályozandó feladatokat az alábbi táblázatban foglalja össze:

A szakmai vitákból már most kitűnik, hogy jóformán lehetetlen a tökéletes modell megalkotása. Ezért nagyon fontos, hogy a jogalkotók arra törekedjenek, hogy a szabályozói környezet konzisztens egész legyen, az alábbi szempontok figyelembevételével:

• stabil - törvényekre támaszkodó - keretrendszer,
• transzparens mechanizmusok,
• független, szakmai alapokon szervezett intézményi struktúra,
• ellenőrizhető "változásmenedzsment";
• tiszta cél kijelölés,
• rendszeres felülvizsgálat / beavatkozás.

Ha ez sikerül, még akkor is olyan fontos kockázatokat kell racionálisan kezelni, mint például a társadalmi elfogadás problémája, vagyis milyen gyorsan képes a társadalom befogadni egy új társadalombiztosítási modellt, ha az eddigi rendszer évtizedeken keresztül épült társadalmi, szociális, gazdasági, nemzeti és politikai sajátosságok és kompromisszumok alapján.

Dr. Boncz Imre hozzászólásának A több-biztosítós rendszerek és az OEP címet adta és határozott kritikai nézőpontból közelített választott témájához.

A kérdésfelvetésében kifejti, hogy a több-biztosítós egészségbiztosítási rendszer bevezetésének kérdése úgy kerül terítékre ma Magyarországon, hogy egy biztosító, a gyenge Országos Egészségbiztosítási Pénztár, vagy pedig több, egymással versengő for-profit üzleti-biztosító között kell választanunk. Ezzel szemben a helyes kérdésfelvetésben először arról kell dönteni, hogy akarunk-e több biztosítót. Ha igen, el kell döntenünk, hogy ez a több-biztosítós rendszer magánbiztosítókra vagy társadalombiztosítókra épüljön - hasonlóan az OEP-hez vagy az osztrák rendszerhez. Ha ezen a ponton is úgy döntünk, hogy magánbiztosítókat szeretnénk - és nem több társadalombiztosítót -, akkor egy kérdést még mindig fel kell tennünk: ezek a magánbiztosítók for-profit vagy nonprofit alapon működjenek? For-profit alap a szlovák vagy a holland példa, nonprofit példának pedig Belgiumot említhetnénk. Most viszont meglehetősen leegyszerűsítve csak úgy vetődik fel a kérdés, hogy az OEP-pel szemben csak egy üdvözítő lehetőség van, nevezetesen az egymással versengő üzleti biztosítók beengedése a magyar egészségbiztosítási piacra.

Dr. Boncz Imre kifejtette azt is, hogy milyen hitek és tévhitek vannak a több-biztosítós modell körül:

A több-biztosítós modellel kapcsolatban - számos gond mellett - az egyik nagy probléma, hogy egyfajta egészségpolitikai célként kezeli a kormányzat ennek bevezetését, holott ez valójában csupán egy eszköz, bizonyos célok megvalósítására. A leggyakrabban emlegetett cél a több-biztosítós modell kapcsán a verseny erősítése az egészségügyben. Ez az amerikai (USA) modellben valóban meg is figyelhető bizonyos korlátozott formában, azonban Európában érdemi versenyt az egészségbiztosításban nem igazán találunk.

Az amerikai rendszerben is a verseny jobbára a stabil egzisztenciával rendelkező ügyfelekért folyik, míg az idősek valamint a szociálisan hátrányos helyzetű állampolgá­rokért az USA-ban sem versenyeznek a magánbiztosítók: ők egész egyszerűen az állami ellátás keretében kaphatnak egészségbiztosítást. Kicsit profánabb megfogalmazással, ők nem versenyképesek, emiatt az "állam nyakán maradnak".

A politikai szlogeneken kívül arra sincs tudományos bizonyíték, hogy a több-biztosítós rendszer bevezetése javítaná az ellátás minőségét. Az osztrák, német vagy holland egészségügyi rendszer jobb mutatói nem annak tudhatók be, hogy több-biztosítós rendszer működik, hanem az ottani lakosság általában kedvezőbb egészségi állapotának ill. életvitelének, továbbá annak a nem túl bonyolult számszaki összefüggésnek, mely szerint ezen országok 4-6-8-szor többet költenek egészségügyi kiadásokra, mint Magyarország.

Megfogalmazása szerint szintén gyakran emlegeti a magyar kincstári politika a magánbiztosítók szerepét az egészségügyi ellátórendszer átalakításában. Ez úgy fogalmazódik meg, hogy az üzleti biztosítóknak nem lesz kötelező szerződést kötni minden kórházzal, majd szabadon eldönthetik, hogy melyik kórházakkal szerződnek és melyikkel nem. Nos ez a szlogen szintén sok sebből vérzik, hiszen ilyen jellegű szelektív szerződéskötéshez nem kell több biztosító, ezt az OEP is el tudja végezni, csak meg kell adni az ehhez szükséges jogszabályi, működési és humán erőforrás feltételeket. Csak zárójelben jegyezzük meg, hogy Európában egyébként nem bevett gyakorlat az ilyen jellegű szelektív szerződéskötés.

Az elmúlt hónapok (2007. első félév) pedig egyenes egyfajta egészségpolitikai paradoxont mutatnak e tekintetben. Míg Molnár Lajos (ex)miniszter úr és csapata egyes nyilatkozataiban a versenyről és piacról, a magánbiztosítók szerepéről beszél(t), addig a gyakorlatban 2007. április 1-jétől állami kézi vezérléssel osztották szét a kórházi ágyakat, és ami még ennél is nagyobb szakmai hiba, hogy a finanszírozásban is megszűnt mindenfajta normatíva, és átláthatatlan kézi osztogatása kezdődött a TVK-nak (teljesítmény-volumen korlát). Az állam ilyen erős beavatkozása az egészségügyi rendszerbe pedig nem csupán piac- és versenyellenes, de erősen emlékeztet azon elmúlt 40 év módszereire.

Amit biztosan tudunk a nemzetközi tapasztalatokból, hogy a magánbiztosítók ill. a több-biztosítós rendszerek működési költsége jóval magasabb, mint az egybiztosítós rendszeré. Azt is tényként kell elfogadnunk, hogy az üzleti magánbiztosítók legfőbb motivációja a profit termelés.

Dr. Boncz Imre kiemelten foglalkozott a holland és szlovák tapasztalatokkal. Mint mondta, a magyar egészségpolitika kedvenc példája a több-biztosítós modellek kapcsán Hollandia és Szlovákia, mondván ők már bevezették az üzleti biztosítókra épülő egészségbiztosítási rendszert. Ez igaz is, azonban a kérdés ennél egy picit itt is árnyaltabb.

Hollandiában hosszú évtizedek óta működik a több-biztosítós rendszer, melynek átszervezésére az 1980-as évek vége óta készültek. A magyar reform vonatkozásában fontos tanulságként említi meg a Decker Bizottságot. Az 1986-ban felállított független Decker Bizottság áttekintette a holland egészségügyi rendszer helyzetét és megfogalmazta javaslatait. Ezen javaslatok egyik markáns eleme volt a versenyelemek erősítése az egészségügyben, amit 2006-ra fokozatosan valósítottak meg. Tehát az egymással versengő üzleti biztosítókat Hollandiában a Decker-jelentést követően 2 évtizeddel engedték be az általános egészségbiztosításba.

Szlovákiában 1994-ben (!) vezették be a több-biztosítós rendszert, mely több társadalombiztosító (tehát nem üzleti biztosító) megjelenését eredményezte. Szlovákiában 1996-ban 12-13 betegbiztosító működött, azonban számuk viszonylag gyorsan, 1999-re 5-re csökkent, és ennyi is maradt 2004-re. A szlovák egészségügyi rendszer igen komoly finanszírozási problémákkal szembesült az ezredforduló környékén, nagyon hosszú finanszírozási határidőkkel, jelentős hiánnyal az egészségbiztosítóknál. A szlovák több-biztosítós rendszer az ezredfordulóra gyakorlatilag megbukott, a kérdés csak az volt, hogy milyen irányba lépnek tovább. Érdekes választ adott az akkori szlovák kormány, mivel 'rátettek még egy lapáttal' és zöld utat adtak az egymással versengő, profitorientált üzleti biztosítóknak.

Dr. Boncz Imre véleménye, hogy összességében a magán egészségbiztosításokkal kapcsolatban elmondható, hogy ésszerű megjelenésük illetve elterjedésük akár jótékony hatással is lehet a finanszírozói oldal egysíkúságára az esetleges verseny-jellegű (de nem piaci verseny) elemek megjelenésével, forrásbővítés lehetősége (érdekérvényesítő képesség fokozása) és a szemléletformálás oldaláról egyaránt.

A nemzetközi példák azonban azt mutatják, hogy irreális elvárásokat támasztani a több-biztosítós modellel kapcsolatban nem szabad. Célszerű továbbá meghatározni és a lakosság széles rétegeivel ismertetni a több-biztosítós modellhez fűzött elvárásokat, kiemelve azon előnyeit és hátrányait egyaránt.

Ma nagyon szélsőségesek a több-biztosítós rendszerrel kapcsolatos vélemények Magyarországon. Egyesek úgy vélik, hogy a versengő magánbiztosítók a magyar egészségügyi rendszer minden áfiuma ellen való gyógyírt jelentenek, mások szerint pedig olyan ördögtől való dolog, amitől menekülni kell. A valóság azért - mint a legtöbb esetben, itt is - valahol középen található.

Az egészen biztos, hogy egymással versengő magán (üzleti) egészségbiztosítókra épülő rendszert Magyarországon nem lehet 3 hónap alatt bevezetni, az erre irányuló próbálkozás nem több, mint az egészségbiztosítási rendszer elkótyavetyélése. Ugyanakkor azt se vessük el, hogy az egészségbiztosítási rendszer hosszú távú fejlesztése során lehet szerepe a több-biztosítóra épülő modellnek hazánkban is, de ehhez több éves szakmai, társadalmi és politikai konszenzusra alapuló előkészítés szükséges.

Ne feledjük, Szlovákia egy évtizedes, Hollandia pedig több évtizedes tapasztalatokat szerzett a több-biztosítós egészségbiztosítási rendszer működtetése terén, mire fel merték vállalni az egymással versengő üzleti, for-profit biztosítók beengedését az általános egészségbiztosítási piacra. Tehát sem Szlovákia, sem Hollandia nem az egybiztosítós modellből lépett át a versengő üzleti biztosítókhoz. Ilyen szempontból valószínűleg történelmet ír Magyarország, ha ez megtörténik.

Dr. Sziklay Júlia az egészségügyi reform adatvédelmi vetületeivel foglalkozott.

Kifejtette, hogy minden - személyeket (vagyis nem "arctalan" csoportokat) érintő - szervező tevékenység szükségképpen együtt jár személyes adatok kezelésével. Így van ez az egészségbiztosítás területén is.

Röviden emlékeztetett néhány adatvédelmi alapfogalomra:

személyes adat: minden, egy adott, élő emberrel közvetlenül vagy közvetve kapcsolatba hozható információ;

adatkezelés: a személyes adatokon végzett összes művelet (adatok gyűjtése, továbbítása, felhasználása, nyilvánosságra hozatala, megsemmisítése stb.) Az adatkezelés csak akkor jogszerű, ha ahhoz az érintett önkéntesen és a megfelelő információk birtokában hozzájárult vagy - egy közérdekű célra tekintettel - törvényi rendelkezés ezt elrendeli;

különleges adat: a személyes adat speciális kategóriája, melyet szigorúbb szabályozásával a törvény még inkább véd. Az egészségbiztosítással összefüggésben az egészségügyi adatokon túl felbukkanhatnak például a szexuális szokásokra, kóros szenvedélyre vagy akár nemzetiségi/faji hovatartozásra vonatkozó információk is.

Szólt arról is, hogy az Adatvédelmi Biztos Irodája az egészségügyi reformokkal már több ponton találkozott:

- a vizitdíj-visszaigénylés szabályozásánál jogszabály-véleményezési jogkörében eljárva az adatvédelmi biztos kifogást emelt az ellen, hogy a jegyző megismerje a nyugta adattartamából egyértelműen kikövetkeztethető szenzitív adatokat (vagyis hogy kit, milyen gyakorisággal, és milyen típusú egészségügyi intézményben kezelnek). Az ügyben az Alkotmánybíróság fog dönteni,

- az elmúlt időszakban állampolgárok tucatjai telefonáltak felháborodottan, mert félreérthető minisztériumi nyilatkozatokból azt a téves következtetést szűrték le, hogy a várólisták interneten történő elhelyezésével most már ország-világ megtudhatja, hogy ki milyen műtétre vár. Közleményben kellett megmagyarázni, hogy a honlapokon csak kódszámmal lesznek jelölve a betegek. (Hozzá szeretném még tenni, hogy a magyar lakosság internettel való ellátottsága és egyéb mutatói alapján abszurdum, hogy a betegek tájékoztatását az intézményi honlapokra és a kezelőorvosra bízták, az adatvédelmi biztos idejében javasolta az alternatív tájékoztatási módok bevezetését pl. ingyenes zöld szám stb.),

- szintén folyamatban lévő vizsgálat tárgya a megszűnésre ítélt egészségügyi intézmények iratanyagának jövőbeli elhelyezése. A mostanáig lefolytatott konzultációk alapján úgy tűnik, hogy az egészségügyi dokumentációk megfelelő (és nagyon költséges!) átadására, elhelyezésére és tárolására senki nem gondolt. Hangsúlyozta, hogy itt számos súlyos adatvédelmi és betegjogi probléma is felmerül!

- a többszereplős egészségbiztosítási modell kapcsán szintén sorakoznak a megválaszolandó kérdések: Kötelező vagy fakultatív egészségbiztosításról lesz szó? (Nem mindegy ugyanis, hogy milyen teret hagyunk az érintett információs önrendelkezési joggyakorlásának!) Alap vagy kiegészítő szolgáltatásokról? Családi- egyéni vagy csoportos szerződéskötésekről? Hogyan történik az előzetes kockázatfelmérés? Lesz-e esetleg kötelező egészségügyi vizsgálat vagy az életbiztosításoknál már ismert (előzetes) közlési kötelezettség? Felmerül-e a genetikai adatok kezelésének kérdése? Mi lesz az OEP adatállományával? Hogyan fognak egymással kommunikálni az egyes biztosítók? Létrehoznak-e egy központi nyilvántartási szervet? Felülvizsgálják-e a kötelező nyilvántartási időt? Stb.

Dr. Sziklay Júlia szerint csak az alapvető koncepcionális kérdések eldöntése után kerülhet sor a komplex adatkezelési -védelmi szabályrendszer kidolgozására. Gyakorlati tapasztalatok megmutatták - például az Irányított Betegellátási Rendszer esetében -, hogy a korrekciók és adatkezelési jogosultságok utólagos megteremtése adatvédelmi szempontból nagyon kétséges eredményt hoznak.

Gecser Ottó felszólalása rendkívül izgalmas szempontból, biztosítói menedzser és a tulajdonos nézőpontjának ötvözése oldaláról közelítette a modellt.

Kifejtette, hogy a biztosítói döntések meghozatalához számos kérdést szükséges tisztázni, annak érdekében, hogy piaci alapon tervezni lehessen a biztosítók részvételét a modell megvalósításában. Ezek közül néhányat kiemelünk;

- az alapellátáshoz hosszabb távon milyen fedezet áll rendelkezésre,

- tartósan mely szolgáltatásokat tartalmazza az alapellátás,

- mennyibe kerülnek az egyes alapellátási szolgáltatások,

- az ellátást-szolgáltatást akkor is nyújtani kell, ha a társadalombiztosító nem fizet, de ebben az esetben is tudni kell, mi a szolgáltatás fedezete és milyen kockázatok kapcsolódnak e fedezethez, valamint azt ki viseli, továbbá milyen elosztásban.

(A későbbi hozzászólók közül dr. Turai Klára orvos is az alapellátás meghatározottságának fontosságát emelte ki.)

Dr. Popper Klára felszólalását az egészségbiztosítás polgári jogi szabályozása és az egészségügyi reform kapcsolatára építette.

Szerinte érdemes lenne tisztázni mi az egészségbiztosítás, ha van ilyen, akkor ezt melyik jogágban kell elképzelnünk?

Lehetséges megoldás, hogy - amennyiben ezt a reformról gondolkodók eldöntik - a kérdést a polgári jog területéről elfelejtjük, továbbra is a pénzügyjog (közigazgatási jog) vagy a munkajog részeként kezeljük, ebben az esetben csak a kiegészítésként adható üzleti biztosítók által már eddig is művelt baleset- illetve betegségbiztosítás szabályait kell kidolgozni, továbbfejlesztve a jelenlegi helyzetet és a Ptk. már elkészült tervezetét.

Lehetséges természetesen az is, hogy a jelenlegi helyzetet teljesen átértékelve az egészségbiztosítás csak állami részét az üzleti biztosítók polgári jogi szerződések segítségével egészítik ki. Ebben az esetben a ma még közigazgatási szabályozás kötelező és a finanszírozást illetően felosztó-kirovó (sőt nonprofit), valamint szolidaritást feltételező szabályaival a polgári jogi szerződéseket alaposan átigazítva történhet csak a megoldás. Ez utóbbi azonban az én vitaindítómba nem férne el, hiszen ehhez a tb jog szinte teljes átvételére is szükség lenne.

Dr. Popper Klára a továbbiakban a Polgári Törvénykönyv tervezetéhez kapcsolta mondanivalóját értékelve a jelenlegi helyzetet és megfogalmazva azt a célt, amelyet szerinte indokolt követni.

1. Jelenlegi helyzet:

1.1. Mint ismeretes a Polgári Törvénykönyv nem tartalmaz sem az egészségbiztosításra, sem a betegségbiztosításra szabályokat, ennek nincs akadálya, mivel a Ptk. az 536.§.(2). bekezdésében a biztosítás különböző fajtáit egy "különösen" kitétellel vezeti be. Az eredmény a jelenlegi gyakorlat szerint a következő:

- életbiztosításként szabályozza a biztosító a rokkantsági betegségbiztosítási eseteket, mintegy életbiztosítási "eseményként" értékelve és meghatározva a100%-os (néhány esetben akár már a 67%-os) rokkantságot, függetlenül annak okától. Így ez egyértelműen nem baleset-biztosítási téma, hiszen bármely betegségből adódó rokkantsági nyugdíjba helyezés alapján a biztosító szolgáltatja az életbiztosítási összeget, illetve érvényes az esetleg biztosítási összeg kifizetése nélküli megszűnésnél a Ptk. maradékjogokra vonatkozó rendelkezése is.

- a biztosító vagyonbiztosításként kezeli a betegségbiztosítást, akkor, amikor például kifizeti utasbiztosításra a külföldi kórházi kezelés költségét, vagy a betegállomány idején napi térítésként a táppénz és a kereset különbözetét.

- a leggyakoribb megoldás, hogy a baleset-biztosítás mintájára, részben összegbiztosításként (tehát a kár nagyságától teljesen függetlenítve) a szerződésben előre meghatározott összeget nyújtja az egy-egy műtétre, vagy tényleges keresetveszteségtől független napi térítést nyújt.

Azt is kell azonban tudni, hogy a nem életbiztosításként kezelt esetekben értelemszerűen a mentesülés a vagyonbiztosítási mentesülésekkel azonosan történik, míg a regresszjog a személybiztosítások szabályai szerint marad el.

1.2. Mit tartalmaz a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló törvény az egészségbiztosításról? Lényegében még a fogalmat is csak marginálisan határozza meg, mivel kizárólag abban foglal állást, hogy a betegség- és baleset-biztosítás együttes művelése esetén helyes, ha egészségbiztosítási elnevezést használunk. Természetesen ez nem jelenti azt, hogy a Bit. ne ismerné a betegségbiztosítást, mint a nem életbiztosítási ág egyik ágazatát, az érdekesség kedvéért érdemes itt felsorolni az alágazatokat, miközben a foglalkozási megbetegedéseket pedig baleset-biztosításként kezeli:

Betegség

• a) egyszeri szolgáltatások,
• b) többszöri vagy folyamatos szolgáltatások,
• c) kombinált szolgáltatások.

1.3. Az egészségbiztosítás hatósági felügyeletéről szóló 2006. évi CXIV. tv. felveszi ugyan az eddig állami egészségbiztosítás körébe az üzleti biztosítókat és egészségpénztárakat, azonban a különbözőségeket egyelőre kezelni nem igen tudja, legfeljebb egy felemás engedélyezési kötelezettség előírásával.

1.4. Nem túlzottan részletezve, de a betegségbiztosításokat az szja törvény is megemlíti, mint bizonyos esetekben a munkáltató által fizetett díj adókedvezményre jogosító fajtáját, de kizárólag a 100%-os rokkantsági eseményekre.

2. Mi a cél?

2.1. Ha az állami egészségbiztosítás szerepét átadják az üzleti biztosítóknak - akár kis részben, akár nagyobban -, akkor ezt a korábbi helyén, vagyis nem a Ptk.-ban kell, feltétlenül biztosítva egyben a szabályozás szolidaritási, illetve nonprofit jellegét, kitérve arra is, hogy tőkefedezeti vagy felosztó-kiróvó pénzügyi szerkezetben kell ezeket művelni.

2.2. Ha az állami egészségbiztosításhoz csak kiegészítésként rendelik az üzleti biztosításokat, akkor természetesen meg kell oldani ennek teljes szabályozását, amely - csak megítélésem szerint - nem fog elférni az új Ptk. betegségbiztosítási fejezetében, de nem is illene bele, hiszen ebben az esetben is rendezni kell a 2.1.pontban jelzett kérdéseket.

2.3. Ha az üzleti biztosítók a jelenlegi gyakorlat szerint, illetve ennek továbbfejlesztéseként kizárólag kiegészítésként, a több lábon állás érdekében fognak betegségbiztosítást művelni a Ptk. erre az esetre teljes egészében alkalmas lehet, természetesen - álláspontom szerint néhány még hiányzó részlet és pontosítás segítségével.

A további felszólalások közül különösen Novák Imre, a kitűnő és ismert biztosítási szakember mondanivalója váltott ki élénk érdeklődést, aki biztosítási nézőpont érvényesítésére hívta fel a figyelmet, megjegyezve, hogy a társadalombiztosítás csak a költségvetés részeként létezik.

Más felszólalók - Halmos Sándorné, dr. Kovács Zsolt és Szász András -, ugyancsak ismert és nagyra becsült biztosítási szakemberek, többek között, a társadalombiztosítás és a magánbiztosítás közötti különbségekről, az alapellátáshoz tartozó szolgáltatások meghatározatlanságáról szóltak. Felmerült az is, hogy az elképzelések csak szervezői feladatokat szánnak a biztosítóknak.

Dr Hajdu István munkacsoport vezető szerint a tanácskozás elérte célját, hiszen a jogalkotásban résztvevők és az üzleti életet, a biztosítás perspektíváit, mindennapos működését jól ismerő emberek válthattak szót egymással és érthették meg az eltérő nézőpontokat.

(Hajdu István összeállítása)

Bevezetés

Az érdekek vélt vagy valós sérelme, érdekellentét, amely egy vagy több fél között alakult ki. A konfliktushelyzet az érdekellentétek kiéleződése. Az egyet nem értéstől eltérőnek kell tekinteni a jogi konfliktushelyzetet, ahol jogilag is kifejezhető érdekek csapnak össze.

A konfliktusok kialakulása az emberi kapcsolatokban elkerülhetetlen. Az üzleti életben különösen így van ez; ez az oka az egyre növekvő számú jogvitának. A szembenálló felek természetszerűleg eltérő módon ítélik meg lehetőségeiket, egy esetleges per kimenetelét. A vita elmérgesedésével egyre csökken a hűvös, racionális mérlegelés szerepe, és nő a másik fél legyőzésének motivációja, "kerül, amibe kerül" alapon.

Tekintettel arra, hogy az ember életében, nap mint nap keletkeznek konfliktusok, amelyekre jól vagy rosszul válaszol: ez a reakció sokban függ az egyén vagy egyének személyiségtípusaitól. Ez természetesen a beteg emberre is igaz. Mivel a bírósági per végén nincsenek igazi győztesek, olykor mindkét oldalon csak vesztesek vannak, kérdés hogyan kerülhető el ez a veszteség. Erről szól a konfliktuskezelés egyik "legfájdalommentesebb" módja - amely tulajdonképpen egy "demokráciatechnika" - a közvetítés vagy mediáció. A konfliktushelyzetek száma lényegesen felülmúlja a konfliktusok tényleges számát, mivel nem minden konfliktushelyzetből lesz valódi konfliktus, és még kevesebből jogi konfliktus (polgári per). A jogi konfliktushelyzet alapja a jog által védett érdekek sérülése, amelyeknek - ab start - már jogilag megfogalmazható vonatkozásai vannak. Társadalmi konfliktus helyzet nap mint nap, számtalan adódik, ami lehet jogi konfliktushelyzet is, de mi lenne velünk, ha minden jogi konfliktushelyzet valódi jogi konfliktussá válna. Könnyen átlátható, hogy a bírói igazságrendszer pillanatokon belül összeomlana, hiszen ma sem képes a tetemes elhúzódó peres ügyek végére pontot tenni. Kiindulva abból a megállapításból, miszerint sokkal több a konfliktushelyzetek és a konfliktusok száma, mint a perek száma - a konfliktusok formalizált megoldásának mennyisége közelit - a jogszociológiában használatos igen szemléletes - az ún. Rottleuthner-féle "berlini tölcsér" szerinti formulához. Ez azt mondja, hogy a konfliktushelyzet és a konfliktus minden társalomban nagyszámú (alapjában véve ezek jelennek meg a tölcsér bemenetén). A tölcsér szűkületét követve azonban egy része nem jut el a formalizált konfliktusmegoldáshoz, és a végén a tölcsér bemenetéhez képest lényegesen kisebb átmérőjű csúcsi végen jelennek meg a formalizált megoldási formák: a polgári perek.

A konfliktushelyzet tulajdonképpen az érdekellentétek kiéleződését jelenti vélt vagy valós sérelmek, okok alapján, míg a konfliktus az érdekek sérelmét és az érdekellentétek összeütközését fogalmazza meg. Nyílt érdek összeütközés akkor jelentkezik, amikor a felek elutasítják a békés megegyezés lehetőségét. Tehát olyan megoldást kell keresni, amelynek során a felek közötti kommunikációs kapcsolata javul és a megoldással mindenki elégedett. Ez a megoldás a nyertes-nyertes forma, azaz mindenki elégedett nincs legyőzött. Ha ez a formula nem érvényesül, a konfliktusok elmélyülnek, eszkalálódnak, és megjelenik a győztes-vesztes formula, amely a közvetítői eljárás szempontjából nem támogatható, csak az a megoldás, amely mindegyik félnek előnyösebb, mint a bírósági vagy hatósági döntés. Ekkor - még a per lehetőségét megelőzendően - léphet be megoldásként a közvetítői eljárás. Ehhez közvetítő személyre vagy intézményre van szükség. Ez a személy vagy intézmény a közvetítő.

E tanulmány nem tárgyalja a viselkedésformákat, a személyiségtípusokat, az orvos-beteg konfliktusokat; kizárólagos célja a közvetítői eljárás bemutatása az egészségügyi szolgáltató és a biztosítótársaságok szemszögéből.

A közvetítői eljárásokról általában

Az eljárást lefolytató közvetítő a vitás ügyben nem dönt, nem határoz, és nem ítélkezik, nem erőlteti az általa javasolt megoldás elfogadását. A folyamat során az érdekek tisztázásában segít a feleknek. Azzal segíti a tárgyalási folyamatot, hogy ügyel a két fél közötti egyensúly folyamatos fenntartására. A vitában álló megbízók a mediálás teljes folyamatát kontrollálják, a végső döntést kizárólag ők hozzák meg. Ha a közvetítői eljárás mégsem vezet eredményre, a felek még mindig fordulhatnak bírósághoz, vagyis a közvetítői eljárás igénybevétele nem jelent "joglemondást", nem jár az egy esetleges per lehetőségéről való lemondással. A közvetítői eljárást lehet bírósági eljárás előtt (és/vagy helyett) végezni.

Mik azok az előnyök, amelyeket a közvetítői eljárás nyújthat?

Időtényező. A bírósági eljárás hosszú évekig is elhúzódhat. A közvetítői eljárás körültekintő és szakszerű döntés-előkészítés után biztosítja a vita gyors - egy-két hónapon belüli - lezárásának lehetőségét.

Költségek. A bírósági eljárásban a győztes fél számára csak a bírósági eljárás illetéke térül meg. Arra nincs példa, hogy a pereskedés legnagyobb költségét, az ügyvédeknek ténylegesen kifizetett honoráriumot, a bíróság a pernyertes félnek megítélte volna. A közvetítői eljárás költségei a per költségeihez képest összehasonlíthatatlanul alacsonyabbak.

A felek kontrollja. A bíróság elé kerülő jogvitát a keresetlevél kézbesítését követően már nem a peres felek, hanem a bíróság irányítja. A közvetítői eljárás során az eljárás kezdettől-végig a vitában érintett felek ellenőrzése alatt marad, semmi olyan nem történik, amivel az összes érintett fél ne értene egyet.

Elégedettség. A sok évig tartó pereskedés végén a legjobb esetben is csak az egyik fél hagyja el elégedetten a bíróság épületét, gyakoribb azonban, hogy (az esetek túlnyomó részében?) mindkét fél elégedetlen a bíróság ítéletével. A közvetítői eljárásban egyezség nem jöhet létre a résztvevők egyetértése nélkül. Ez garantálja, hogy a közvetítői eljárás eredményeként létrejövő egyezség a jogvita minden résztvevőjének sikert és elégedettséget nyújt.

Nincsenek lekötött pénzeszközök. Bíróság előtt folyó per esetében az alperes gyakran tisztában van azzal, hogy a jogerős ítélet legalábbis részben elmarasztalja. A jóhiszemű alperesnek, minthogy eleget kíván tenni az ítéletnek, erre a célra pénzt kell tartalékolnia, amelyet így nem használ fel más célra. Egy hosszú évekig tartó eljárás esetén ez a pénz értelmetlenül hever használatlanul. Minthogy a közvetítői eljárás legfeljebb néhány hónapot vesz igénybe, az eljárás nem köti le egyik fél pénzeszközeit sem.

Nincs bizonytalanság. A közvetítői eljárás gyorsasága következtében rövid idő alatt pénzügyileg tiszta helyzet keletkezik mindkét fél számára.

Teljes diszkréció. A bírósági eljárás nyilvános. A hosszan tartó per - különösen, ha a média is tudósít róla - rossz színben tünteti fel a szolgáltatót a közvélemény előtt. A perről szóló híreknek különösen a gazdasági életben csak a versenytársak örülnek, akik egyben igyekeznek kihasználni a perbe vont fél helyzetét, és piaci pozíciókat elhódítani tőle. A közvetítői eljárás a nyilvánosság teljes kizárásával történik, így a közvélemény és a versenytársak nem értesülnek sem a vitáról, sem annak kimeneteléről.

Bizalmas. Mindaz, ami a közvetítői eljárás során elhangzik, zárt körben marad. A közvetítő - akár az orvos vagy az ügyvéd - a felek összes titkát köteles megőrizni. A közvetítőt még tanúként sem lehet meghallgatni egy későbbi perben. Ha valamelyik fél mégis indítványozná, a mediátornak meg kell tagadnia a vallomástételt azokról a tényekről, amelyekről a mediáció során szerzett tudomást.

Per helyett üzlet. A sok évig tartó pereskedés, és a vele együtt járó harc nyomán a peres felek közt az esetek túlnyomó többségében visszafordíthatatlanul megromlik a viszony, a gazdasági életben az üzleti kapcsolatok a per után nem folytathatók. A közvetítési eljárás gyors, a két fél egymással kölcsönös empátiájára is alapozott egyezséget eredményez, és ez megteremti az alapjait annak, hogy a két fél között fennmaradjon a jó viszony.

A felek szempontjából vitathatatlan előnyök

Ha az egyezség létrejön, természetes, hogy perre nem lesz szükség, mert a felek közös elhatározáson alapuló, minden érintett számára előnyös megállapodást írnak alá. Ennek jellemzője, hogy:

Hatékony: A "mediált viták" általában egyezséggel végződnek az üzleti életben (kb. 90%).

Gyors: Az eljárás lényegesen rövidebb, mint a bírósági eljárás, olykor csak néhány órát vagy napot igényel.

Önkéntes: A felek nem kényszeríthetők az eljárásban való részvételre. Az eljárás csak akkor indul meg, ha valamennyi érintett fél egyetért abban, hogy mediáció útján rendezi vitáját. A bírói ítélettel szemben, itt csak olyan végkimenetel lehetséges, amellyel valamennyi érintett egyetért.

Olcsó: A közvetítői eljárás költségei nagyságrendekkel maradnak el a bírósági eljárás költségeitől.

Bizalmas: A tárgyaláson elhangzottak bizalmasak, azokról harmadik fél nem szerezhet tudomást. A közvetítőt köti a titoktartás kötelezettsége. A közvetítőt perbe tanúként megidéztetni nem lehet. Illetve, ha valamelyik fél mégis megteszi, a közvetítő megtagadja a vallomástételt azokról a tényekről, amelyekre a mediálás során szerzett tudomást

Az eredmény jogilag kötelező: Az eljárás eredményeként létrejött egyezséget a felek jogilag kötelező írásbeli szerződésbe foglalják, szükség esetén biztosítékokkal megerősítik annak érdekében, hogy az egyezségben foglaltak teljesítésében minden érintett kellőképpen megbízhasson.

A táblázat összefoglalja a konfliktuskezelés két módját.

PER	MEDIÁCIÓ
A felek szemben állnak	A felek együttműködnek
Kívülálló akarata szerinti döntés	Felek akarata szerinti megegyezés
Későbbi együttműködés nem várható	Későbbi együttműködés lehetősége megmarad
"Fullánkos" megoldás, a felek elégedetlenek	Megnyugtató (végleges) megoldás
Elhúzódó lassú eljárás	Gyors, a problémát lezáró eljárás
Nyilvános, ezért a feleknek kellemetlen, méltánytalan lehet	Titkos, ezért a felek számára diszkrét megoldást jelenthet
Az ügy a "profi" jogászok irányításába csúszhat, "jogászkodássá" válhat	Az ügy ura az érintett marad, tartalmi kérdések állnak a középpontban
Magas költségek, nagy eljárási és adminisztratív, valamint ügyvédi költségek	Alacsony költségek, maximált díjak, olcsóbb eljárás

Táblázat: a konfliktuskezelés különböző módjai az előnyök és hátrányok szempontjából

A mediáció azokban az országokban terjedt el, ahol az állampolgárokat eléggé érettnek tartják ahhoz, hogy döntsenek saját ügyeikben. Ehhez kapnak segítséget, miközben a döntés jogát és az azzal járó felelősséget nem veszik el tőlük. A közvetítés során a legfontosabb, hogy az interperszonális konfliktus - amely valós vagy vélt sérelmek alapján jött létre - feloldódjon; létrejöjjön az egyezség.

Ennek érdekében a közvetítő feladata egy olyan speciális kommunikációs szituáció levezetése, koordinálása, amelyben a felek számára segíti a kölcsönösen elfogadható megoldások megtalálását, illetve kidolgozását. Ennek érdekében kommunikációs-, és problémamegoldó-technikákat tanít ügyfeleinek, ő maga a vitában végig pártatlan és semleges - így a vitázó felekből "kényszeríti ki" a számukra legmegfelelőbb megoldást.

Az egészségügyi közvetítői eljárás és a biztosítótársaságok

A biztosítási törvény (1995. évi XCVI. törvény) 69.§ szerint "A biztosítási szerződéskötési kötelezettség e törvény 9. számú mellékletében, illetve más törvényben meghatározott esetekben irható elő."

• Egyéb törvényben nem szabályozott szerződéskötési kötelezettségek között szerepel az orvosi magángyakorlat folytatása.
• Más jogszabályokban meghatározott szerződéskötési kötelezettség, amely nélkül adott tevékenység nem folytatható, pl.: az egészségügyi szolgáltatás (1997. évi CLIV. törvény).

A felelősségbiztosítást a Ptk. is szabályozza. A Ptk. 559. § (1) szerint felelősségbiztosítási szerződés alapján a biztosított követelheti, hogy a biztosító a szerződésben megállapított mértékben mentesítse őt olyan kár megtérítése alól, amelyért jogszabály szerint felelős.

A felelősségbiztosítást a Polgári Törvénykönyv a vagyonbiztosításra vonatkozó rendelkezések körében szabályozza, külön alcím alatt. Azonban: míg a vagyonbiztosításnál a biztosított által közvetlenül elszenvedett kárról van szó, addig a felelősségbiztosításnál valamely (biztosítotton illetve szerződőn és biztosítón kívüli) harmadik személy káráról, amelynek megtérítése alól a biztosítottat mentesíti a felelősségbiztosítási szerződés.

A Ptk. úgy rendelkezik, hogy csak a szerződésben meghatározott mértékben kell helytállnia a biztosítónak; tehát limitáltak ezek a biztosítások és alkalmazhatnak önrészesedést. Ennek két funkciója van: egyrészt a bagatell károk kiszűrése, másrészt érdekeltté teszi a biztosítottat, hogy tartózkodjon a károkozástól - ez mintegy morális funkciót tölt be.

Felelősségbiztosítás esetén a biztosító közvetlenül nem perelhető (eltérést enged ettől például a kötelező gépjármű-biztosítás /GFB/ szabályozásánál), és csak akkor lehet fizetni a biztosítottnak, ha igazolja, hogy a károsult követeléseit megtérítette. A biztosító nem tagadhatja meg a káresemény bekövetkezte után a károsultnak történő kifizetést akkor sem, ha a biztosított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása okozta a kárt. "A biztosítót a károsulttal szemben a biztosított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása sem mentesíti. A szándékos károkozás, továbbá a súlyos gondatlanságnak a szerződésben megállapított eseteiben azonban követelheti a biztosítottól a kifizetett összeg megtérítését, kivéve, ha a biztosított bizonyítja, hogy a károkozó magatartás nem volt jogellenes."

Biztosítási szerződésben meghatározott (és a biztosító által kiemelt kockázati okok) súlyos gondatlanság megvalósulásakor a biztosító regressz igénnyel léphet fel:

• alkohol vagy más bódító szer hatása alatt történő károkozás,
• engedélyhez kötött tevékenység engedély nélküli gyakorlásával összefüggő károkozás,
• feladatkörének vagy hatáskörének túllépésével végzett tevékenység esetében létrejött károkozás esetén.

"A biztosított és a károsult egyezsége a biztosítóval szemben csak akkor hatályos, ha azt a biztosító tudomásul vette, a biztosított bírósági marasztalása pedig csak akkor, ha a biztosító a perben részt vett, a biztosított képviseletéről gondoskodott, vagy ezekről lemondott" /Ptk. 559.§(3)/. A perbeli képviselet ellátása nem kötelező; a biztosító dönti el, hogy ellátja-e a biztosított perbeli képviseletét vagy sem.

Az általános felelősségbiztosításon kívül létezik a szakmai felelősségbiztosítás. Ennek jellemzője, hogy a biztosítási feltételben nevesített tevékenységek során okozott károkat téríti meg. Ilyen biztosítás az orvosi felelősségbiztosítás. 1990. január 1-jétől az állami egészségügyi szolgálat keretein kívül működő magánorvosok, és magánklinikák részére rendelet írja elő felelősségbiztosítás megkötését (1998. július 1-jétől viszont, már valamennyi egészségügyi szolgáltató köteles felelősségbiztosítást kötni).

A jogszabály hatálybalépésével megjelentek a biztosítótársaságok saját feltételei. Az első két évben szinte nem is érkeztek kárbejelentések, de túlzás lenne azt állítani, hogy nem lett volna orvosi károkozás. Ez a jelenség egyszerűen magyarázható azzal, hogy a károsultak nem tudták, hogy gondjukat milyen fórumnál jelenthetik be, mely eljárás az, amelyik alkalmas segítséget nyújtani számukra az okozott kár megtérítésére.

Az egészségügyi törvény értelmében a betegjogok érvényesítésének feltételeit az egészségügyi ellátó rendszer fenntartójának kell biztosítania. Ezzel azonban olyan súlyos problémára hívta fel a figyelmet, amely - előbb vagy utóbb - alapjaiban rendítheti meg az egész ellátó rendszert. Kérdéses, hogy bizonyos esetekben, amikor a betegjogok sérülnek, ki a felelős; ki a felelős, ha objektív feltételek hiánya miatt nem valósul meg a teljes körű betegtájékoztatás, ha a beteg ápolásához nincs szakképzett nővér, kevés vagy elavult eszközök vannak, nincs megfelelő gyógyszer.

Mindezek miatt fokozott a kockázata a szövődmények kialakulásának; és akkor még nem is vetődött fel, hogy maga az orvos is kockázati tényező; az orvos, aki napi nyolc óra munka után (ami esetenként nem csak nyolc óra) folyamatosan - nemritkán 32 órán túl is folytatja tevékenységét.

Rövid látencia idő után, az 1998. évtől az "orvosi műhiba" miatti kártérítési perek egyre gyakoribbá váltak. Ennek következménye lehetett, hogy a 2000-es évtől a - felelősségbiztosítások területén - piacvezető Providencia Biztosító Rt. megszüntette, felmondta a fekvőbeteg ellátó intézmények felelősségbiztosítását. A döntést azzal indokolta, hogy mintegy tíz év alatt a már kifizetett, illetve a kifizetésre váró kárösszeg közel kétszer akkora volt, mint amennyi biztosítási díjat az egészségügyi intézmények ezen időszak alatt befizettek.

Az egészségügyi törvény egyoldalúan kötelezővé teszi az intézményeknek a felelősségbiztosítási szerződés megkötését, de arról már nem szól, hogy a biztosítóknak kötelezően vállalni kellene a biztosítási kockázatot. Ha a biztosító úgy érzi, hogy az üzletág számára deficites (és még csak nem is null-szaldós), kivonulhat erről a területről. A megoldhatatlan probléma ott jelentkezik, hogy az egészségügyi törvény szerint, jelenteni kell az ÁNTSZ felé, hogy ha egy intézmény biztosítása megszűnik, és az ÁNTSZ-nek ez esetben automatikusan meg kell vonnia az intézménytől a működési engedélyt. Az újabb adatok szerint legalább húsz-harminc intézménynek nincs felelősségbiztosítása, pedig ez a működési engedély meglétéhez szükséges minimumfeltételek között szerepel, de még egyetlen kórházat sem zártak be azért, mert nem volt érvényes felelősségbiztosítása. Bizton állítható viszont, ha egy egészségügyi szolgáltatást nyújtó kft. vagy bt. nem rendelkezik felelősségbiztosítással elbúcsúzhat a működési engedélyétől.

Amikor 2000-ben a Providencia Rt. kivonult erről a biztosítási területről, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) pályázatán nyertes Allianz Hungária Biztosító Rt. meghatározó lett az egészségügyi felelősségbiztosítás területén. Természetesen nem szamaritánus szempontok alapján döntött így a Hungária Biztosító. Nem azért, mert segíteni akart az egészségügynek, hanem ez üzleti döntés volt. A döntést jelentősen befolyásolhatta az a remény, hogy az egészségügyi felelősségbiztosítási üzletág fellendül majd Magyarországon, és ehhez majd magánbiztosítási tőke is társulni fog. Remélhette továbbá, hogy más biztosítási módozatokban (pl.: vagyon-, gépjármű-, és életbiztosítás) is előre törhet azáltal, hogy piaci teret nyer az egészségügy révén. (Az Allianz Hungária Biztosító Rt. 90% körüli részarányban van jelen az egészségügyi intézményekben, és szinte egyeduralkodóvá vált a kórházi felelősségbiztosítás piacán.)

Úgy tűnik azonban, hogy a remélt eredményt nem tudta elérni, hiszen az Allianz Hungária Biztosító Rt. egészségügyi felelősségbiztosítási állománya két év alatt megközelítette azt a kárösszeget, amennyit a Providencia Biztosító Rt. tíz év alatt gyűjtött össze. A biztosító jelentős veszteséget kénytelen elkönyvelni, ennek ellenére 2002-re nem mondta fel a teljes szerződésállományt. Az Allianz Hungária Biztosító Rt. kommunikációs igazgatója közölte, hogy a biztosítási díj megállapítása előtt vizsgálják azt is, hogy az adott intézménynek hány kártérítési pere volt korábban. A problémás kórházak számára drágább a biztosítás. Több szakember megerősítette, hogy előfordul olyan eset is, amikor a kórház nem tudja vállalni a biztosító által megszabott összeget. A biztosító ráfizetését eredményező károk jelentős részét a biztosított egészségügyi intézmények, mintegy harmada okozza, a szolgáltatók 40-50 százaléka nagyjából ugyanannyi biztosítási díjat fizet, mint amennyi kártérítésre igényt tart; a többiek (17-20%) kármentesek. A problémát a magas hányaddal működő kórházak, és a járóbeteg-ellátás okozza. 1998-tól fokozatos emelkedés mutatkozott a kárbejelentések számát illetően. 2001-ben már évente kb. 200-250 kárbejelentést említenek. 2001-ben egymilliárd forint kártérítést fizetett ki a biztosító. 1991-ben (az egészségügy szakmai felelősségbiztosításának indulási évében) 6,7 millió Ft volt az összes bejelentett kár. Egy másik adat szerint, 1995-ben egy átlagos esetre kifizetett kárösszeg 512 ezer forint volt, 2001-ben ez az összeg négymillió forintra nőtt. 2006. október 30-i adat szerint Magyarországon évente mintegy 350 kártérítési per indul, és az eddig megítélt legmagasabb összeg százmillió forint volt, és több mint hárommilliárd forintot követelnek különböző orvosi műhibák áldozatai kórházaktól. A biztosítók csak ötmillió forintig vállalják a kártérítést, ha a bíróság ennél többet ítél, akkor a kórháznak kell fizetnie, fenntartási kerete terhére. A Magyar Kórházszövetség elnöke a szervezet 2006-ban tartott siófoki kongresszusán jelentette be, hogy a kórházak költségvetési előirányzata nominálértékben 4-5%-ban elmarad a múlt évitől, nem tartalmazza többek között a biztosítási díjak fedezetét sem. Ez azért aggasztó, mert százhúsz intézmény 29 milliárd forinttal tartozik a beszállítóinak (ez az összeg az összes kórház egyhavi működési költségének felel meg), így csőddel fenyegethetik a kórházakat a lavinaként rájuk zúduló kártérítési perek. Ha a mai állapotokat szemügyre vesszük ez egyáltalán nem elképzelhetetlen.

Miután a biztosító egyre szigorúbb feltételekkel akarnak szerződést kötni, a kórházak úgy döntöttek, összefognak és önálló biztosítóegyesületet hoznak létre, hogy jobb feltételekkel köthessenek felelősségbiztosítást fejtette ki az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének elnöke múlt év júniusában. Jelenleg a biztosítók között minimális a verseny, és a kártérítési perekben kifizetett több tízmilliós összeg miatt kiszolgáltatottá válnak a kórházak. Annál is inkább, mivel egyik biztosító sem kötelezhető arra, hogy szerződést kössön valamely kórházzal. Ezért a kórházak úgy döntöttek, hogy közösen keresik fel a biztosítókat, vélhetően abban bízva, hogy így alkupozíciójuk jelentősen javul ahhoz képest, mint ha egyenként tárgyalnának. Hogy ez megtörtént-e az irodalomban nincs utalás, mint ahogy arra sincs, hogy megalakult-e a kórházak kockázatközösségén alapuló összefogás.

A kártérítési összegek emelkedésének okai

1. Szembetűnő változás volt a bírói gyakorlatban. 1995-96-ig nagyjából kiegyensúlyozott volt a megítélt kártérítési összegek nagysága, bár a kártérítés összege minden évben lényegesen nőtt. A bírói gyakorlat lassan hozzáigazodott a biztosítási értékekhez. A kifizetett kárösszegek átlaga még a 2000-ben is az ötmillió forintot közelítette. Ez az érték ma már 7 millió Ft közelében jár; jelentős számban fordul elő 10 millió Ft fölötti elmarasztalás, de már 20 illetve 30 milliót meghaladó összeget is megítéltek. De volt nagyobb összegű megítélt kártérítés kötelezettség, amely a Madarász utcai Gyermek Kórházat terheli. Az összeg (a kamatokkal együtt) 50 millió forint; ezen felül havi 160 ezer Ft járadékfizetési kötelezettség halmozódott fel (a kórház havi költségvetése 50-60 millió forint). A budapesti Szt. Margit kórháznak - kamatokkal együtt - mintegy 34 millió Ft kártérítési kötelezettsége volt, a SOTE Klinikák 60 millió Ft kártérítési kötelezettséget "gyűjtöttek".

Az intézmények megsegítésére 2002-ben a Fővárosi Közgyűlés "műhiba alap"-ot (70 millió forint) hozott létre, és osztott szét a kórházaknak. A következő évre már nem tervezték be ezt a költségvetésbe. Elkészült egy olyan szakmai koncepció, amely szerint a hazai egészségügyi intézményeknek az üzleti biztosítóktól független nonprofit kockázatközösséget kell létrehozniuk. Ez a több százmillió forintos állami tőkével létrehozott társaság gondoskodna az intézmények és az orvosok felelősségbiztosításáról. Az alapba az intézmények differenciált összegű díjat fizetnének. A tervek szerint a legmagasabb díjat azok a kórházak, szakrendelők fizetnék, amelyekben a legtöbb és a legmagasabb kártérítéssel járó hibákat követik el. 2002-ben megfogalmazódott ötlet, úgy tűnik csak egy vágyálom maradt, mert tevőlegesen nem történt semmi mind a mai napig.

2. A megítélt kártérítési összegek nagyságának növekedésében szerepe van az ügyvédi munka színvonal-emelkedésének is. A 90-es évek óta sok magánügyvéd és nagy ügyvédi irodák is szakosodtak az ún. műhiba perekre, és a betegjogok megsértésére alapozott kárigények képviseletére.

Megnőtt a média tevékenységének a kárigényekre gyakorolt hatása. Esetenként a jó ízlés határain is túlmenő hamis képet rajzol az egészségügyről; szenzációt kreál mindennapi esetekből; eltúlozva a nem vitathatóan létező hibákat, amelyek kétségtelenül vannak. Ez a szenzációhajhászás aláássa a gyógyítás alapjául szolgáló bizalmi viszonyt, amely orvos és beteg között kell, hogy létrejöjjön. Nem szabad elfelejteni, hogy orvos és beteg között soha nincs érdekellentét, az orvos gyógyítani, a beteg gyógyulni akar. A Magyar Orvos-Jogász Interdiszciplináris Társaság elnöke óv attól, hogy eljöjjön az idő, amikor az orvos nem azon gondolkodik, hogy mi a beteg baja, hanem az jár a fejében, milyen problémát okozhat neki a páciense.

A kártérítési igényekben 1998 közepére kialakultak a "típus műhibák", a "típus szakterületek". Ezek: szülészet, plasztikai sebészet, traumatológia, fogászat, aneszteziológia. A felperesek általában csak akkor indítanak pert, ha az orvos-beteg kapcsolat alapvetően megromlott. A betegek jelentős része hajlandó kisebb mulasztás(oka)t elviselni, de ha ez személyhez fűződő jogainak megsértésével párosul, akkor nagyobb az esély, hogy pert indítanak.

A biztosítási szerződések egyértelműen rögzítik, hogy kárigénnyel fellépő fél és szolgáltató egyezsége csak akkor hatályos a biztosítóra nézve (azaz a biztosító csak akkor fizet), ha tud a kárigényről, és az egyezséget jóváhagyja. A hazai egészségügyi szolgáltatók felelősségbiztosítói a tájékoztatás elmulasztásával okozott károkra nem vállalnak fedezetet; ezekben az esetekben a szolgáltatónak "saját zsebből" kell a kártérítést kifizetnie. A 2001. év végén megszületett ún. kórháztörvény nehéz helyzetbe hozta (hozza) a szabadfoglalkozású orvoslást választó doktorokat. A közalkalmazotti jogviszonyáról lemondó orvosra a kórház bármikor átháríthatja műhibákból adódó akár több tízmilliós kártérítési felelősséget. Ennek alapján érthető a biztosító azon elvárása, hogy aktív résztvevője legyen az egyezkedési eljárásnak, mivel a szerződésben rögzített limit erejéig a biztosító köteles helytállni.

Belátható, hogy az egészségügyi szolgáltató csak háromoldalú egyeztetés alapján köthet peren kívüli egyezséget. Ha a biztosítással rendelkező szolgáltató szeretné, hogy a biztosító a káresemény terheit tőle átvállalja - a közvetítői eljárásba be kell a biztosítót vonnia. A biztosító saját orvos szakértőjének véleménye, illetőleg az egészségügyi szolgáltató jogi álláspontjának figyelembevételével dönt arról, hogy az egyezséget jóváhagyja, vagy sem. Ha nem fogadja el, attól még a szolgáltató és a károsult peren kívüli egyezséget köthet, azonban a biztosítótól nem kérheti, hogy helyette fizessen. Joggal vetődik fel a kérdés: mikor érdekelt a biztosító a közvetítői eljárásban?

• ha az igénybejelentő a saját jogait nem tudja érvényesíteni;
• amikor várhatóan több milliós tétel alatt meg tud egyezni;
• kisebb jelentőségű ügyek esetén (pl.: a kórházban a protézis eltűnik) és
• peres eljárásban, elhúzódó jogvita esetén, ha a kárösszeg növekményeként a kamat is jelentős szerepet képvisel.

Ha a jogvita bírósági eljárással folytatódik, a biztosító kiemelt pozícióba kerül, és szoros együttműködés tapasztalható a szolgáltató és biztosító között. Számos esetben a polgári peres ügyben az egészségügyi szolgáltató képviseletére a felelősségbiztosító intézményt kéri. A biztosító célja, hogy ügyfele ellen ne legyen jogerős ítélet.

Kevés eset volt, hogy az egészségügyi szolgáltató nem fogadta volna el, vagy nem járult hozzá, hogy a biztosító kifizesse a kárösszeget. Ez legtöbbször az intézmény igazgatójától függ, és a nem elfogadás főként azokon a helyeken fordul elő, ahol gyakran van igazgatóváltás.

Gyakorlati változatként az is előfordult, hogy - különösen csekély összegű kötelezettség esetén - a szolgáltató intézmény maga rendezte a kárigényt.

Az egészségügyi közvetítői eljárásról szóló törvény rendelkezik a biztosítókra vonatkozó szabályokról is. Leírja, mi a követendő eljárás, ha a szolgáltató közvetítői eljárás megkezdéséről tájékoztatja a biztosítót. A szolgáltató intézménynek lehetősége van eldönteni, bevonja-e a biztosítót a kár rendezésébe.

Tudott dolog ugyanis, hogy a benyújtott, de még el nem bírált kárigények összegét a következő évi biztosítási díjak megajánlásánál a biztosító tekintetbe veszi - függetlenül attól, hogy a kárigényt a későbbiek során kielégítik-e vagy sem. A biztosító szempontjából érvként hozható fel, hogy csak a biztosítónak kell a várható kártérítési összeget pénzeszközeiből kiemelnie, letétbe helyeznie, így veszteséget termel azáltal, hogy a letéti összeget kivonja a tőkeforgalomból, nem tudja befektetni, nem kamatozik stb.

Ha a szolgáltató úgy dönt, hogy a közvetítői eljárásba nem kívánja bevonni a biztosítót, ezt nyilatkozat formájában kell jeleznie a közvetítő felé. (Számolnia kell azzal, hogy az egyezség csak rá nézve lesz hatályos és a fizetési kötelezettséget nem háríthatja tovább a biztosítóra.)

Ha viszont a szolgáltató úgy dönt, hogy a közvetítői eljárásban kéri a biztosító részvételét, akkor erről a közvetítői eljárás megindításával egyidejűleg értesíteni kell a biztosítót és az Igazságügyi Szakértői Kamarát. (A biztosító nevének és székhelyének feltüntetésével.) A biztosítót az eljárás során megilleti:

• az üléseken való részvétel joga,
• észrevételezési jog az üggyel összefüggésben,
• álláspontját közölheti a felekkel és a közvetítővel,
• a szolgáltató intézmény képviseletét is elláthatja, ha erre felkérik.

A biztosító részvétele önmagában még nem jelenti azt, hogy reá nézve kötelező lenne a közvetítői eljárás keretében született egyezség. A Ptk. tartalmazza azt a rendelkezést, amely szerint az egyezség csak akkor hatályos a biztosítóra nézve, ha azt képviselője tudomásul veszi, és nyilatkozik is arról, hogy az egyezséget (részben vagy egészben) elismeri. Ezért célszerű, hogy az intézmény és a biztosító közös álláspontot alakítson ki - ez nagy kárösszeg esetén szinte elengedhetetlen. A biztosítóval történő egyeztetés befolyásolja az eljárás folyamán születendő egyezségek tartalmát is. Könnyen belátható ezek után, hogy az egészségügyi intézmény döntési kompetenciája nem korlátlan és nem mellőzheti a felelősségbiztosítás intézményét, ha a biztosító helytállási kötelezettséget érvényesíteni kívánja.

A legfrissebb információ szerint fél éven belül elkészül a kórházak felelősségbiztosítását és kártérítéseit rendező szabályozás.

Bízzunk abban, hogy ez valóban teljesül és legyünk optimisták, annál is inkább, mivel kezdenek olyan megnyilvánulások megjelenni a kórházi ellátás átalakításával kapcsolatosan, miszerint "gondatlanságból elkövetetett emberölés miatt minden olyan esetben beperelik az államot, ha valaki azért hal meg, mert nem jut időben orvosi ellátáshoz".

Watson és Crick 1952-ben közétett korszakos felfedezését, hogy az örökölhető információ a kettős spirál szerkezetű dezoxi ribonukleinsav (DNS) négy nukleotidjának lineáris sorrendjében rejlik. A felismerés a XX. század második felében a molekuláris biológia forradalmát hozta, melynek egyenes ívű fejlődése volt napjainkban az emberi gének összességének, genetikai állományának az ún. géntérképnek a megismerése.

Az emberiség valószínűleg, egyik legnagyobb teljesítménye, amit valaha is magáénak tudhatott a humán genom - DNS összessége - szekvenálása és az emberi DNS bázis sorrendjének meghatározása, mert azokkal a gének működése pontosan megismerhetővé válik. A genetika korunk egyik legdinamikusabban fejlődő tudományága, amely olyan jelentőségű orvostudományi eredményekkel kecsegtet, hogy azokat jelenleg, érdemben valószínűleg még nem lehet a maga valóságában meghatározni. A tudományág annyira összetett, hogy valószínűtlen pontosan felmérni a jövőt. Ebben a tudományágban ugyanis a fejlődés nem lineáris, azaz nem a korábbi eredményekre alapozva, lépésről lépésre halad előre.

A genetikai kutatások eredményeinek köszönhetően a genetikai vizsgálatok egyre inkább a klinikai diagnosztika napi gyakorlatává válnak, mivel a biológiai mintákból már megalapozott következtetések is nyerhetők, az érintett személy, sőt családjának egészségi állapotára, annak jellemzőire és bizonyos esetekben a jövőben valószínűsíthető betegségekre is. A humángenetikai adatok kezelése ugyanis sajátosságai alapján egyértelművé teszik, hogy azoknak már napjainkban is speciális etikai és jogi státust kell biztosítani. A genetikai kutatások klinikai vizsgálatok és azok adatai olyan alapvető jogokat érintenek, amelyek lényegi tartalmát törvényben is szabályozni kell.

Az új tudományos eredmények és azoknak rendkívül rövid idő alatti gyakorlati alkalmazása természetszerűen kapcsolódva vitathatatlan üzleti érdekekkel új helyzetet teremtettek, jogi etikai és világnézeti vonatkozásban egyaránt. A korszerű molekuláris biológia a tudomány három területén eredményezett döntő áttörést. Ezek a biotechnológia, géndiagnosztika és a génterápia.

A molekuláris biológiai kutatás az ezredfordulón olyan átütő sikereket ért el, hogy annak perspektíváit egyre bonyolultabb feladat előre jelezni. Az emberi orvoslás kétségtelenül meghatározó szemléleti és gyakorlati változások elé néz. A biotechnológia új utakat nyit meg a gyógyszerfejlesztésben a diagnosztikában és a terápiában. Az orvoslás hagyományos paradigmái más megvilágításba kerülnek. A biotechnológia tehát a jövőt tekintve jelentős, de egyben beláthatatlan távlatokat tartogat az emberiség számára. Ma már biztosan tudjuk, hogy a betegségek, ill. a betegségekre való hajlam, többnyire a gének túlműködésével vagy működésének hiányával is kapcsolatba hozhatók.

A molekuláris genetika és azzal, hogy az orvostudomány a biotechnológiai eljárások alkalmazásával olyan jelentős lépést tett előre az orvosi gyakorlatban is, hogy ebből következően magától értetődő, hogy a genetika lehetőségeinek felhasználása napi rutinná fog válni.

A génterápia: közös pontja az örökítő anyag terápiás célú bejuttatása a kezelni kívánt sejtbe - a géndiagnosztika - különböző betegségek molekuláris hátterének megismerése, megjelenésével vitathatatlan tény, hogy az orvostudomány paradigmaváltás előtt áll.

Számos betegségről kialakított ismereteink gyökeresen megváltozhatnak, ami elkerülhetetlenül maga után fogja vonni az adott szakterületen diagnosztikáról, terápiáról és gyógyszerfejlesztés lehetőségeiről vallott nézeteink szükségszerű megváltozását is. A folyamat bizonyosan az orvostársadalom számára új és elkerülhetetlen kihívást fog jelenteni, mert változást fog megkövetelni a képzésben, a gondolkodásmódban és a gyakorlatban.

2000. június 25-én a Fehér Ház rendezvényén Clinton amerikai elnök Blair brit miniszterelnökkel közös nyilatkozatban jelentette be, hogy Human Genom Projekt és a Celera Genomik Corporation egyszerre oldotta meg az emberi genom szekvenálását, az emberi géntérképet. A bejelentést úgy a genetika, mint az orvostudomány új korszakának tekinthetjük, mert megtörtént az első lépés a genom teljes dekódolásához, az egyedi gének kódjának megértéséhez vezető úton. A nyilatkozatban azonban felhívták a figyelmet arra, hogy a genetikai információ soha nem lehet alapja személyek vagy csoportok megbélyegzésének, vagy megkülönböztetésének. A nyert adatok titkosságát ezért meg kell védeni. Az emberi genom ismerete figyelmeztetheti a beteget bizonyos betegségek kockázatára, a betegség lefolyására. A pontosabb genetikai diagnózis már napjainkban is bizonyos esetekben lehetővé teszi a megbízhatóbb előrejelzést, megkönnyíti a kezelés kockázatainak és előnyeinek mérlegelését. Egyidejűleg megnyílt az út az új molekuláris terápia kifejlesztéséhez, a géncserére, a hibás gén fehérje molekulájának helyettesítésére. Már 1997-ben a Clinton kormányzat felkérte az USA törvényhozását, hogy garantálja a vállalkozásból élő amerikaiak és egyéb módon önálló biztosítást kötők számára azt, hogy ne kerülhessenek hátrányos helyzetbe vagy elutasításra a biztosító társaságoknál.

A genetikai kutatások során szerzett adatok tartalmának elemzéséből megállapítható, hogy azok előre jelezhetik az egyén esetleg később kialakuló betegségkockázatának minőségét, ezért jelentős hatást gyakorolhatnak a betegségmegelőzésre, a gyógykezelésre, a családtervezésre, de érinthetik a következő generációk önrendelkezési szabadságát is. A genetikai adatok védelmének teljes körű és garanciális biztosításához egyértelmű, általános érvényű jogi garanciák szükségességét vitatni nem lehet.

A Magyar Alkotmányban is megfogalmazódott a személyes adatok védelméhez való jog mint alapvető alkotmányos jog. A törvényi szinten történő szabályozást az 1992. évi LXIII. törvény a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról - adatvédelmi törvény - foglalja össze. A törvény alapján került elkészítésre kiegészítő normaként az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény - egészségügyi adatvédelmi törvény - kiegészítve, mintegy az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvényt, mely tartalmaz rendelkezéseket az egészségügyi adatok kezelésére vonatkozóan. A törvény kiegészítő norma jellege úgy értelmezendő, hogy az egészségügyi törtvényt, annak rendelkezéseit, ahol az adatvédelmi törvény azt nem szabályozza, ott lehetőséget ad az egészségügyi törvényben leírtak szabályozására.

Az egészségügyi működést érintő adatvédelem alapelveiben biztosítja, hogy aki az egészségügyi hálózattal kapcsolatba kerül, annak személyiségi jogai a tevékenység során teljes körű védelemben részesülnek. Az adatvédelmi törvény személyes és különleges adat fogalmából kiindulva a genetikai adatokat az utóbbi csoportba sorolja.

A géneket azonosító tesztek, ún. genetikai tesztként ismertek. Azok száma jelentősen nő, amelyek a genetikai rendellenességek feltárására látszanak használhatónak. A diagnosztikus technikai gyors fejlődésével a betegségekért felelős gének azonosítása az ún. géntesztelés a közeli jövőben a laboratóriumok standard gyakorlatává válhatnak. Azok elterjedése, többek között új kihívásokat hozhat a biztosító-biztosított és az orvos viszonylatában. A genetikai tesztek orvosi gyakorlattá válásának társadalmi hasznossága mellett az elkövetkezendő években különös figyelmet kell fordítani azoknak a kérdéseknek, amelyek az egészségbiztosítás területén merülnek fel. Napjainkban már pl. különleges helyet foglalnak el sajátos problematikájuk ellenére, az ún. daganat lehetőségét jelző tesztek, amelyek egyre nagyobb találataránnyal jelzik a rosszindulatúság jelenlétét, annak hajlamát és ezért is egyre sikeresebben alkalmazható laboratóriumi eljárásoknak tűnnek. Az egészségbiztosítás gyakorlata számára történő, lehetséges bevonásukat illetően az eredmények perspektivikusnak látszanak, azonban világosan látni kell, hogy egyelőre számos csapdát és bizonytalanságot is rejtenek. Azok daganatjelző használatát a betegségek kiszűrésében ma még koránt sem tekinthetjük egyértelműnek. Azt azonban joggal lehet feltételezni, hogy a 100%-os specificitású tumormarkerek megjelenése a klinikai gyakorlatban egyáltalán nem tűnik már illúziónak.

Optimálisnak azt a tumormarkert kell tartanunk, amely egészséges ember esetében biztos negatív eredményt ad és egyértelműen pozitív egy meghatározott daganat esetében. A vizsgálati eredmények jelenleg azonban még nem ilyen egyértelműek, várható az is, hogy daganatjelző specificitása olyan formában fog növekedni, hogy úgy is értékelhető, mint a daganatos betegség valós kockázati tényezője.

A genetikai kutatások nyomán keletkező információk az egyén egyes később bekövetkező betegségeit előre jelezhetik, ezzel jelentős hatást gyakorolhatnak a betegség megelőzésére, családtervezésre, gyógykezelésre. Bizonyos esetekben érinthetik az önrendelkezés szabadságát, a következő generációk genetikai ismereteit is. A genetikai kutatások során ugyanis olyan adatok is napvilágot láthatnak, amelyek a biológiai mintavételkor ismeretlenek voltak, de a későbbiek során egyértelművé válhatnak. Alapvető kérdés tehát, hogy a biztosítók mikor gyűjthetnek genetikai adatokat biztosítottaikról, vagy a biztosítás kérvényezőiről. Alkalmazhatnak-e olyan prediktív genetikai adatokon alapuló biztosítási feltételeket, ill. preferenciális tarifákat, amelyek különböző genetikai kockázatokkal rendelkező személyek esetében korlátozza a biztosítási eseményeket.

Az Ovideoi Egyezmény XII. cikkelye szerint genetikai vizsgálatot megfelelő genetikai indikáció alapján lehet elvégezni és csakis orvosi vagy tudományos kutatások céljaira. Ennek megfelelően a biztosító nem kényszerítheti a biztosítottat, hogy genetikai vizsgálatoknak vesse alá magát. Az igazság azonban az, hogy ez nem oldotta meg teljesen a problémát, hiszen azon kevesek, akik genetikai vizsgálatok kedvezőtlen eredményeinek birtokában vannak a biztosítási szerződés létrehozásakor, már hátrányos helyzetbe kerülhetnek. Ha hozzáadjuk az adatvédelem normáit ehhez a cikkelyhez, azt találjuk, hogy az adatszolgáltatás korlátozásától a kutatás céljáig a megfelelő adatok csak akkor használhatók fel más célra, ha az érintett személy kifejezett engedélyt ad erre.

A Britsh Council 2005-ben Newcastle-ban rendezett "Komplex genetika: saját jövőnk raktározása" címen megrendezett ötnapos továbbképző konferenciáján megfogalmazást nyert, az a nemzetközi konszenzusnak tekinthető állásfoglalás, hogy az életbiztosítással foglalkozó társaságok, valamint a munkáltatók ne kaphassanak automatikus jogosultságot genetikai adatok megismerésére.

Sajátos kérdéseket vethetne fel a genetikai diszkrimináció kérdése vagy is az, hogy genetikai adatai alapján bárkit is vagyoni, pályázati, biztosítási ügyekben hátrányosan megkülönböztessenek. A genetikai diszkrimináció tilalmát a genetikai törvények és az Ovideoi Egyezmény garantálja.

A genetikai vizsgálatok távlatai a betegségek kockázati megítélésben minden bizonnyal új kihívásokat jelentenek és olyan kérdéseket vetnek fel, amelyek szabályozása rövid távon sem kerülhető el.

A biztosítási kockázat megítélésében elsősorban azt kell megállapítani, hogy mi a kár előfordulásának potenciális lehetősége, és ha már bekövetkezett, akkor mekkora a hatásfoka.

A biztosításban - élet, betegség és egészség - a közlési kötelezettségnek fontos szerepe van, mert a biztosított köteles pontosan válaszolni minden olyan kérdésre, ami a biztosítási kockázat szempontjából meghatározó lehet. Amennyiben a biztosított azt tudatosan elmulasztja, akkor a biztosítása akár érvénytelen is lehet.

Európa legtöbb országaiban az egészségügyi szolgáltatás a polgárjogi alapokon nyugvó általános biztosítástól függ. Ezért van az, hogy napjainkban a genetikai kockázat meghatározásának kis jelentősége van, mivel nem vezet magasabb biztosítási rátákhoz vagy a biztosításból való kizáráshoz. Az élet-, baleset, illetve rokkantsági biztosítások esetében azonban egészen más a helyzet, mivel itt az uberrimae fides széles körű jogi elve érvényesül. Ezen elv a szerződő felek közötti bizalom legmagasabb fokát feltételezi, így a biztosítandó személy valószínűleg nem titkol el semmilyen információt, mely jelentőséggel bír a kockázat meghatározásában. Ennek megfelelően, ha egy személy tud egy bizonyos genetikai adathoz kötött olyan tényről, mely az életbiztosítás nyújtójának kockázatára kihat, akkor elméletileg nem titkolja el az információt a biztosítótól.

Olyan esetek is előfordulhatnak, amikor is a genetikai vizsgálat a hagyományos kalkulációkhoz viszonyítva kedvezőbb biztosítási feltételeket tenne lehetővé. Például, ha a biztosító kérdései negatív képet nyújtanak, a családban előforduló betegségeket illetően, de a genetikai vizsgálatok alapján kimutatható, hogy a biztosítandó személy nem hordozza magában a betegség kifejlődéséért felelős gént, akkor az illető elkerülheti, hogy a nagyobb kockázat miatt kiszabott magasabb prémiumot fizesse. Ilyen esetekben a biztosító akár megajánlhatja a genetikai vizsgálatot, az előnyösebb helyzet elérésére.

Egy másik probléma abból a tényből adódik, hogy a biztosítók viszonylag széles spektrumú, egészségre vonatkozó kérdést tesznek fel a biztosítandónak. Bár az egészségre vonatkozóan kért adatok többsége tradicionális egészségügyi információ a jövőt illetően azonban, számolni kell azzal, és ez természetes, hogy egyre több genetikai természetű - nem vizsgálati eredményhez kötött - információt kíván megtudni.

Joggal merül fel az a kérdés, hogy a biztosító a biztosítási szerződésben a kockázat elbírálásban milyen mértékben tudja azokat felhasználni. A biztosító jelenleg nem kényszerítheti a genetikai teszt elvégzésére a biztosítandót és nem teheti attól függővé a polgári jogi biztosítási szerződés megkötését, továbbá a vizsgálatok költsége, valamint esetleges pontatlansága jelenleg nem is alapozza meg a biztosító részéről ezen vizsgálatok feltétlen szükségszerűségét.

Meg kell említeni, hogy a biztosítókat joggal érdekli a családokban előforduló betegségek, így megkérdezik, többek között meddig éltek a szülők, testvérek, nagyszülők és mi okozta a halálukat. Ez tényszerűen öröklődő események megszerzésének egyik formája, azon túlmenően, hogy információt biztosít a biztosítottról, vizsgálja a család retrospektív egészségügyi helyzetét is. Ismertek olyan biztosítótársaságok, amelyek csak környezeti effektusnak tekintik az ilyen adatokat, míg mások felhasználják magasabb egészségügyi kockázat indirekt bizonyítékaként. Ha pl. többszörösen előfordult rákos megbetegedés, érrendszeri vagy cukorbetegség a családban, ezen információk nyilvánvalóan befolyásolhatják a biztosítási prémiumokat.

Az élet- vagy egészségbiztosítás során a biztosítótársaságok egyre több diagnosztikus vizsgálatot kérnek a biztosítási szerződés megkötéséhez. Ha a biztosítandó genetikai teszt vagy szűrővizsgálat során megtudja betegségét, vagy annak várható bekövetkezését és azért nem köt biztosítást, mert tudja annak rendkívül költséges következményeit, egyértelműen hátrányos helyzetbe kerül. Az természetes, hogy a biztosító a diagnózis ismeretében nagyobb biztosítási kockázatot vállal és ezért magasabb összeg mellett köti meg a biztosítást. A kérdés jelenleg megoldatlan, illetőleg az általános biztosítási matematika része. A biztosítási szabályokat összefoglaló 2003. évi LX. törvény a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről, a közeli jövőben módosításra szorul. Jelenleg a biztosítók biztosítási szolgáltatásaik során csak a törvényi szabályozás adta lehetőségekkel, illetve jogkörökkel élhetnek. A genetikai vizsgálatok laboratóriumi leleteinek objektív értékelése várhatóan már a közeli jövőben lényeges tényezője lehet a biztosítási szerződéseknek annak ellenére, hogy azok jelenleg még korlátozás alá esnek.

Sajátos helyzet állhat elő akkor, ha a biztosítandó személy a biztosítási szerződés megkötése előtt a genetikai teszt birtokában annak eredményét eltitkolja. A káreseménynél azonban az előzményekből kiderül, hogy tudott arról a számára kedvezőtlen genetikai adatról, amely bizonyíthatóan okozati összefüggésbe hozható a káreseménnyel. Akkor az a tény, hogy azt elmulasztotta közölni a biztosítási ajánlattételnél, számára kedvezőtlen következményekkel járhat. Az adott esetben felmerülhet a kötelezettségsértés és a kárigény ezért elvileg el is utasítható. Azt, hogy az egyénnel szemben milyen körülmények között lehet biztosítani a veszélyközösség érdekeit egy szerződéses jogviszonyban, azt a feltételekkel kell megteremteni. A közeli jövőben a genetikai adatok megbízhatósága el fogja érni az ún. rutin klinikai vizsgálatokét. Azok sokirányú felhasználhatóságát illetően elkerülhetetlen, hogy változtatni kell úgy az etikai, jogi, mint a társadalmi megítélésében. Nyilvánvaló, hogy jelenleg még különbséget kell tenni az örökletes megbetegedések genetikai bizonyítása és a genetikai vizsgálatok alapján a megbetegedés iránti hajlam kérdésében. Minden bizonnyal fel fog merülni az a kérdés, hogy az egészségügyi ellátó hálózaton kívüli szereplőket, így a biztosítót kategorikusan el lehet e tiltani a genetikai adatok hozzáférhetőségétől, ill. azok a törvényben megadott kezelésétől.

Napjaink valós helyzete az is, hogy az írott és elektronikus média azt sugallja, hogy a biztosítók annak érdekében minden eszközt igénybe vesznek és elkövetnek, hogy a kockázati elbírálásnál és a díjak megállapításánál a genetikai adatok birtokába jussanak. Ez így nem felel meg a valóságnak. A kialakítandó kép kritikus megítéléséhez szükséges azzal is tisztában lenni, hogy a biztosítók az élet- és betegségbiztosítási kockázataikat a nyilvánosságra hozott demográfiai, ill. statisztikai adatok alapján értékelik, azok az adott egész populációra vonatkozóan, az adott veszélyközösségre, közérdekű adatok. Ugyanakkor a biztosítók alkalmaznak egyedi kockázati elbírálást is.

A géntérkép hatalmas információs bázisa lehet az egészségügyi szolgáltató mellett a biztosítótársaságoknak is. Annak nyilvánosságával, többek között a biztosítási fizetési alapok objektívebben határozhatók meg. Kézenfekvő, hogy számos kérdés merül fel a genetikai adatok megszerzésével vagy közlésével kapcsolatban.

Ilyenek: ki és mikor kényszerítheti az egyént, hogy géntérképet készíttessen magáról, magzatáról, gyermekéről? Vajon megteheti az egészséges, vagy beteg ember, hogy visszautasítja a diagnosztika és beavatkozás ezen formáit? Az adatvédelmi és személyiségi jognak van-e korlátja, határa? Mikor és milyen módon lehet ezen adatokhoz törvényes úton hozzájutni? Milyen körülmények között használhatók fel a genetikai adatok a biztosításban?

Jelenleg a genetikai adatot nem lehet a biztosítási szerződés részévé vagy feltételévé tenni. A biztosítási kérdőíven, ill. adatlapon a meglévő betegségek, ill. azon már lezajlott betegségek szerepelnek, azok közlését a törvény előírja. A betegségre való hajlamnak, vagy a betegség kockázatának objektív megállapítására a genetikai adatok alapján nincs mód. Kétségtelen tény, hogy fennállhat annak a veszélye, hogy egy személynél, akinél valamilyen hajlamot vagy kockázatot mutatnak ki a genetikai vizsgálatok, ennek ellenére a betegség soha nem alakul ki, így hátrányos helyzetbe kerülhet, ami az élet különböző területein kedvezőtlen kihatással lehet. Vannak azonban ma már olyan genetikai vizsgálatokkal kimutatható elváltozások, amelyek bizonyos életmód-változtatások nélkül igen nagy valószínűséggel a betegség kialakulásához vezethetnek. Az ilyen esetekben felmerül, hogy a biztosító az adatközlést megkívánhatja-e és követheti-e a genetikai adat ismeretében a szükséges életmód gyakorlatának betartását.

A jelenlegi képet minden bizonnyal át fogja alakítani az egészségügyi biztosítási rendszerünkben bekövetkező változás, a magánbiztosítók megjelenése. A biztosítók gyakorlatukban alkalmaznak egyedei kockázatelbírálást, azonban az élet- és betegbiztosítási kockázataikat a teljes népességre, illetőleg az adott veszélyközösségre vonatkozó közérdekű adatokként kezelik és azt elsősorban a nyilvánosságra hozott demográfiai és statisztikai adatok alapján értékelik. A genetikai vizsgálatok felhasználásának kérdését az élet- és betegségbiztosítási kockázati körben jogszabályilag is rendezni kell és ezzel egyidejűleg indokoltnak látszik, a közvéleménynek a biztosítók gyakorlatáról és hozzáállásáról történő valós tájékoztatatás.

Felhasznált irodalom

• Falus A.,Szalay Cs.: Funkcionális genomika: perspektívák az orvosbiológiai kutatásban és gyakorlatban. Orvosképzés. 4. 229-234. 2001
• Fehér J.: Életbiztosítási orvostan, Medicina Kiadó. 1995
• Hoppe,W: Tätigkeitsbericht der Bundesärztkammer. Gendiagnostick gesetz. Dtsch. Arztä-Verlag. 2006
• Horváth I.: Biztosítás, biztosítási orvostan. 279-291
• Juhász F. szerk.: A funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség csökkenés véleményezése. ESZCSM-OEP. 2004
• Klein D.: Genetik in der medizinischen praxis. Thime-Verlag. 1998
• Kopper L., Marcsek Z., Kovalszky I.: Molekuláris medicina. Medicina Kiadó. 1997
• Kovács J.: A modern orvosi etika alapjai. Medicina Kiadó. 1999
• Kőszegfalvi E.: Egészségügyi, jogi kézikönyv. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó. 1999
• Meskó B.: A genetika másfél évszázada. Orvosi Hetilap. 145/32. 1671-1673. 2004
• Méhes K.: A modern genetika néhány orvosi, etikai és jogi kérdése. Családi Jog 2. 15-18. 2004
• Opitz.J.M.: Die Genetiesierung der westlichen Zivilization: Segen oder Fluch. Medizinische Genetik. 9. 548-552. 1997
• Polecsák M. szerk.: A betegek jogai. Vince Kiadó. 1999
• Robinson, A.: Genetik und Medizin. Schweitzer Ärztezeitung 21. 27-31. 1995
• Sótonyi P. szerk: Igazságügyi Orvostan. Semmelweis Kiadó. 2005
• Varga T. szerk.: Egészségbiztosítás. Szeged. 2004

Dr. Kiss Ferenc Kálmán

Hamilton, a holland egészségügyi minisztérium jogi szolgálatának vezetője a miniszter politikai támogatása mellett a biztosítási szakmából jött vezető tisztviselőként működött közre a kedvezőtlen kormegoszlás miatt egyre kritikusabb helyzetbe került társadalombiztosítás reformjának megvalósításában. Az alábbiakban összefoglalt tájékoztatója a holland szövetség segítségével jutott szerkesztőségünkhöz.

Figyelemfelhívásnak szánjuk és a továbbiakban is figyelemmel kísérjük majd,mert a magán-és a társadalombiztosítás intézményrendszerének újfajta ötvöződését látjuk benne. (A szerk.)A korábbi rendszerben a népesség elöregedése és az orvosi technika ugrásszerű fejlődése miatt jelentős költségnövekedés mutatkozott a tb-ben. A következő években pedig a nemzeti jövedelem még nagyobb hányadát kell egészségügyi kiadásokra fordítani Hollandiában. A végeredmény egyszázalékos nagyságrendet is elérő költségvetési deficit lehet! A lakosságnak sincs költségtudata, számlát nem kapnak, nem is annak alapján fizetnek, azt az állam ügyének tartják. Ingyenes állami szolgáltatásról lévén szó, a szolgáltatás minőségét sem tudják fogyasztóként értékelni.

Egyebek közt a fenti okok folytán a holland kormány a költségrobbanás közepette egyedül maradt a rendszer alapvető problémáival.

A reform első korai lépése a költségérzékenység felébresztése volt a piaci erőkre támaszkodva, noha az egészségügy sosem lesz igazi piac. Három évvel ezelőtt számba vették és besorolták a szolgáltatásokat, egyeseket közülük (fogorvos, fizikoterapauta stb.) fizetőssé tettek, növelték az önrészt, ami nemzetközi viszonyokat tekintve igen alacsony volt.

A változásokat a szolgáltatókkal is érzékeltették, a gyógyszergyártók esetében 40 %-os árcsökkenést értek el a generikus szereknél, általában csökkent a gyógyszerekre fordított kiadás.

Hatékonyabb lett a kórházak munkája, többet ígértek a betegeknek, egyúttal megszüntették a biztosítók szolgáltatókkal szembeni szerződéskötési kötelezettségét. Egyelőre a biztosítók nem nagyon válogatnak, már maga a változás azonban ösztönzőleg hatott a kórházakra.

A korábbi holland rendszer a némethez hasonlított, az átlagos jövedelműek az állami társadalombiztosításban voltak, a jobban keresők a magánbiztosításban.

Első lépésben a piac fragmentálására került sor. Korábban egyharmad volt magánbiztosítva, de emellett számos más magánbiztosítói rendszer is működött a két rendszer határán; az ügyfelek egy része évenként ki-be lépett egyikből a másikba.

Ebben a rendszerben a tb-járulék túlnyomó részét bérből való levonással gyűjtötték össze, így a betegek nem érzékelték a költségeket, a biztosítók közt pedig nem folyt verseny, így arra se volt ráhatásuk, hogy a szolgáltatók költségigényét kordában tartsák. Több éves előkészítés után került a reformra sor, széles körű társadalmi vita közepette úgy, hogy a javaslat ügyében nemcsak a képviselőházban, hanem a törvényhozás második kamarájában is igen élénk vita folyt. Az idei évvel bevezetett új rendszer - amely iránt a németek is érdeklődnek - alapvetően a magánbiztosítás meglevő infrastruktúrájára épül és a szociális betegbiztosítást magánbiztosítási keretek közt működő szerződéses biztosítássá változtatja át.Mára a piac átlátható lett mindenki számára, kötelező biztosítás van, aki nem köti meg, azt megbírságolják, a rendszer mégis inkább piackonformnak tekinthető. Az új biztosítást művelő 30 biztosító ezen a területen is profitérdekelt lehet.

A biztosítók ugyanúgy díjszabásokat kínálnak, mint más termékeknél, kb. 1100 euró évi átlagdíj mellett. A hozzájárulás másik fele továbbra is TBI-járulék formájában a bérekből jövedelemarányosan kerül levonásra. Az eddigi tapasztalatok kedvezőek, az átlagdíj valamivel még alacsonyabb is lett az előzetesen kalkuláltnál. Növekedett az ügyfelek választási szabadsága, jobban érzékelik a szolgáltatók közti különbségeket is. Továbbra is megmaradt az önkéntes biztosítás lehetősége a kötelezővel nem fedett területeken.

A TBI jelleg is megmaradt, a szolgáltatási csomagot ugyanis az állam határozza meg és a biztosítóknak azt kell kínálniuk és az igen széles körű. A szociálisan hátrányos helyzetben levők nem kedvezőbb díjban részesülnek, hanem az állam nyújt számukra díjkiegészítést, így ők is teljes díjat fizetnek biztosítójuknak és azonos szolgáltatásokban is részesülnek.

A betegbiztosítás nagy dilemmája, hogy ajánlatelfogadási kényszer mellett igen kedvezőtlen összetételű állományok jöhetnek létre. Ezt a rendszer külön alapból finanszírozott kompenzációval ellensúlyozza.

A rendszernek igen érzékeny közösségi jogi vonatkozásai is vannak, éspedig két okból.

Az egyik bizonyos állami támogatások tilalmára vonatkozik, az európai bíróság azonban a C-206/98 sz ügyben már kedvező álláspontot alakított ki, belgiumi tényállás mellett, ahol azt állapította meg, hogy nem ütközik a belső jogszabály a második nem élet irányelv rendelkezéseibe az üzemi baleset szabályozása kapcsán, a társadalombiztosítási oltalom ugyanis magánbiztosítási eszközökkel is szervezhető.

A másik kérdés az volt, hogy egyszerű jogi értelmezéssel törvényesíthető a rendszer az egész népesség vonatkozásában. Fel kell hívni a figyelmet Bolkenstein, akkori belpiaci biztos írásos állásfoglalására, ami jobb híján és egyelőre legitimálta a modellt. ( Más kérdés, hogy annak végső soron az európai bíróság szűrőjén kell majd átjutnia.)Bő fél év után a rendszer bevezetésének első tapasztalatai már rendelkezésre állnak; már most sokan éltek a választás lehetőségével, néhány hónap alatt az ügyfelek egyharmada, négy és fél millió ember váltott biztosítót, versenypiac van kialakulóban - erős költségérzékenység mellett.

A következmény: a díjszínvonal még az elvárások alatt is alakult (1038 €). Az egészségügyben megnőtt az újítókedv, mindenekelőtt a kórházakban a hatékonyságot, a minőségjavítást és a betegekre koncentráló intézkedéseket tekintve.

A korábbi, évente több mint 5 %-os költségnövekedés tendenciája megállt, az utóbbi két évben 1,5 % körül volt, ezután pedig az egészségbiztosítók erősen fogják majd a költségeket, hogy a díjuk versenyképes maradjon.

A közeljövőben bizakodni lehet a szabályozott piaci erők fejlődésében, alpiacok kialakulásában, várható, hogy az üzleti alapon működő német kórházak is befektetnek majd ide.

Az intézmények nagyobb átláthatóságot kénytelenek most már bíztosítani, így az egészségügy szolgáltatásainak minőségét is inkább lehet követni. Az egészségügyi intézményeknek is hozzá kell szokniuk ahhoz, hogy a nyilvánossgnak elszámolni tartoznak.

Hangsúlyozni kell, hogy a reformot fontos kis lépések sorozata előzte meg.

Megszűnt a kezelési költségbeli különbség, az orvos nem számíthat fel többbet a magánbiztosítónak, mint a tb-nek.

A magánbiztosítók ajánlatelfogadási kényszere pedig azt jelenti, hogy nem válogathatnak többé a különféle kockázati csoportok közt.

Versenyhelyzetbe kényszerültek az addig regionális monopóliumot élvező eü. bizt. alapok is. Ezeket egyenlő pozícióba hozták, ami az új rendszer talpköve.

Megtiltották a tb. eü. alapok és a magánbiztosítók felvásárlását, holdingba kerültek, a köztük levő különbségek jórészt megszűntek.

A változásokat nem lehet máról holnapra végbevinni, ez inkább fokozatos fejlődés-fejlesztés, semmint forradalmi változás következménye lehet csupán - vallják a holland reform mérnökei.

Dr. Medgyaszai Melinda (Veszprém Megyei Egészségbiztosítási Pénztár)

A társadalombiztosításban - hasonlóképpen az egészségügyhöz - számos, nem szorosan a szakterülethez kapcsolódó, megoldatlan társadalmi probléma jelentkezik. Az egészségbiztosítás háromoldalú jogviszony a biztosított, a biztosító (helyesebben a finanszírozó) és az egészségügyi szolgáltató között.

Ez a háromszög - melyben a felek ellenérdekeltek, s közöttük teljes megegyezés józan számítások szerint nem várható - a társadalom integráns része, attól el nem választható, alkotóelemeit, szereplőit, jogviszonyait alapjaiban határozza meg a közeg, melyben működnek. Ezen véleményemet az alábbiakkal szeretném alátámasztani. Az egészségbiztosítás legfőbb alapelve a szolidaritás, mely magában foglalja a jövedelemarányos teherviselést és a szükségletarányos részesedést. Mindkét alapelv teljesülése korlátozott jelen társadalmi viszonyaink között. Jelenleg Magyarországon számos kétely merül fel a bevallott és a tényleges jövedelmek diszkrepanciájával kapcsolatosan. Sajnálatos módon az adó- és járulékkerülés inkább valamiféle „össznépi játéknak”, mintsem büntetendő vagy etikátlan cselekedetnek minősülne. Hadd hozzam fel példának orvos-kollégáim vállalkozásainak eseteit. Valamennyien tudjuk, hogy az Egészségbiztosítási Alap kiadási oldalát alapjában a bevételi oldal határozza meg, s a gyógyító-megelőző kassza szűkös. Ugyanakkor a közalkalmazotti jogállást kiváltó vállalkozási jogviszonyokban a bejelentett jövedelmek, ezzel egyidejűleg a befizetett járulékok jelentősen csökkentek. Az ágazat dolgozói - akik tehették - tehát saját magukhoz sem voltak szolidárisak, csökkentve a megélhetésüket megalapozó járulékbevételeket. A szükségletarányos igénybevétel sem tekinthető problémamentesnek. Általánosan jellemző, hogy ahol a kapacitás, ott és annyi az igény, s ezen igény válik elszámolhatóvá a teljesítményekben. A szükséglet már teljesen más kérdés. Több próbálkozás irányult arra, hogy a kapacitások a tényleges szükségletekhez igazodjanak. Ténylegesen ennek, ellenérdekű felek seregén átvezető megvalósítására a mai napig nem került sor. Az érvényben lévő szabályoknak megfelelően az Egészségbiztosítási Alap kezelője: az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, illetve igazgatási szervei a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárak (a továbbiakban: MEP) polgárjogi szerződéseket kötnek az egészségügyi szolgáltatókkal a biztosítottak ellátására. Az általános szerződési feltételeket azonban számos jogszabály - törvényi szinttől a jogszabályban meghatározott kvázi jogszabályerővel bíró szabályzatokig - határozza meg. Így az a meglehetősen érdekes helyzet áll elő, hogy a szerződések tekintetében gyakorlatilag nem teljesül a szerződéses szabadság elve, sőt az akarategyezőségé sem. Számos alkalommal szemünkre hányják szolgáltatóink, hogy diktátum a szerződés, melyet ők kénytelenek aláírni. Szabadjon ráirányítani a figyelmet, hogy ezen „diktátum” mindkét fél számára az. A MEP a jogszabályi előírások messzemenő tiszteletben tartásával szerződést köteles kötni azzal, oly módon és oly formában, tartalommal, akit-amit neki a jogszabály előír. Ettől eltérni nem áll módjában. Követelményként azt és csak azt állíthatja a szolgáltató elé, melyet néki jogszabály megenged. Hadd hozzam fel példának a háziorvosi rendelési időt. A vonatkozó miniszteri rendelet heti 15 órában határozta meg a minimális rendelési időt (200 biztosítottban a minimális kártyaszámot). Sajnálatos módon számos háziorvos kollégám ezen időtartamot követendőnek, ad absurdum maximálisnak értelmezte. Így juthattunk el oda, hogy akár kétezer biztosított ellátásáért felelős kollégák is heti 15 órában rendelnek mindösszesen, s hogy a folyamatos ellátást biztosító körzeti orvosi rendszerhez viszonyítva számos helyen visszalépés tapasztalható a lakosság ellátáshoz jutásában. Ezen tendencia amellett, hogy értelemszerűen nem szolgálja a biztosítottak érdekeit, a rövid távú előnyök mellett hosszú távon nem segíti a háziorvoslás társadalmi megbecsültségét, az orvos-beteg viszony kiteljesedését. Előbbiekből is kitűnik, hogy a valódi biztosítói működésében az E. Alap kezelője jelentősen akadályozott. Követelményként jogszabályi előírást meghaladó követelményt állítania nem áll módjában, nem beszélve a biztosítási kockázat, kockázatelemzés hiányáról. Hasonlóképpen nem lehetséges számára minőségi ösztönzők bevezetése. Amennyiben a megfelelő minőségű ellátás vásárlása követelmény, eszközök is kellenek hozzá. Ennek megadása az, mely végre lehetővé tenné az oly sokszor hangoztatott és tervezett szolgáltatás vásárlói szerep erősítését. Az egészségügyi szolgáltatások területén sem idilli a helyzet. A szolgáltatás szabadsága, a szektorsemlegesség jelentős vívmányai a magyar egészségbiztosítási rendszernek. Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy az egészségügy - ha korlátozott formájában is - de piac. A versenyszabályok kialakítása, a kereslet-kínálat megjelenése, a fogyasztói jogok erősödése mind ez irányba mutat. Sokan gondolják, hogy versenyt kell teremteni e piacon. Tisztelettel jelezném, hogy a verseny folyik. Tény és való, nem mindig tiszta eszközökkel, a fair play szabályainak semmibevételével is. A szabályok egyértelművé, átláthatóvá tétele, a háttéralkuk, politikai és egyéb megfontolások háttérbeszorítása sokat segíthet. A biztosítotti jogviszony tartalma ma még hiányos. Magyarországon valamely jogcímen - melyek közül kiemelendő az „eltartott hozzátartozó” kategóriája - gyakorlatilag mindenki jogosult az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira, s ezen jogát állampolgári, elidegeníthetetlen jognak tartja. A munkaerőpiac változásai, a teljes foglalkoztatottság megszűnése, a munkanélküliség megjelenése, állandósulása mind-mind jelentősen, a társadalombiztosítás körein belül kezelhetetlen módon befolyásolja munkánkat. A keresőképtelen állományba menekülés, a rokkantosítás mint életcél megjelenése komoly kihívás az orvos-szakmai szakterület számára. Amennyiben az Egészségügyi Világszervezet definícióját - miszerint az egészség a teljes testi, szellemi és szociális jóllét állapota - komolyan kezeljük, egészséges emberre szinte nem lelhetünk. Orvosi empátiánk és a vonatkozó szakértői szakmai szabályok betartásának köztisztviselői kötelezettsége nehezen összeegyeztethető mindennapi munkánkban. Eltekintve a jogosultságaikkal visszaélőktől számos embertársunk van, aki adott, egyebekben közel sem panaszmentes egészségi állapotával dolgozna - ha lenne rá lehetősége, azaz munkahelye. Hasonló problémát jelent számunkra a gyógyszerek szerepének növekedése a prevenciós szemlélet hiányosságai mellett. Sokkal nehezebb életmódot változtatni: abbahagyni a dohányzást, csökkenteni az alkoholfogyasztást, több mozgást iktatni életrendünkbe, egészségesebb táplálkozást választani. Marad az egyszerű megoldás: a gyógyszer, minden mellékhatásával és terhével együtt. Ma már az orvostudomány odáig „fejlődött”, hogy a diétás és életmódi tanácsadás már az orvosképzésben sem kap megfelelő szerepet. Különösen szembeötlő a gyógyszerek szerepének előretörése a pszichiátria szakterületén, egyre több lelkiállapot minősül patológiásnak, lép be az orvostudomány területére kezelési igénnyel. Az igény és a szükséglet összemosódik ezen rendszerben. Tudomásul kell vennünk, hogy az igények kielégítésére a társadalombiztosítás nem vállalkozhat, mód csupán az ellátó rendszer mérlegelt szükségleteknek történő megfeleltetésére lenne. Felemás helyzetben, szerepzavarban van szolgáltató és páciens egyaránt. A gyógyítás hivatás, mely nemes és érdek nélküli, vagy szolgáltatás, mely joggal várja el áron való megtérülését, sőt nyereségességét? Az igénybevevő fogyasztó, adott konkrét jogokkal, vagy a szegény beteg kinek érdekei mindenek felett? Napjaink nehéz, de kénytelen választása. A cél, nevezetesen, hogy a biztosított korrekt társadalombiztosítási ellátásban részesüljön, a társadalombiztosítás megszületése óta állandó. Az eléréséhez felhasználni kívánt eszközök színes, gyakran változó kavalkádot alkotnak. Az önkormányzati hatáskörök társadalombiztosítási feladatkörökkel keverednek. Az egészségbiztosításon belül egymás mellett él a hatósági jogkör (hatósági nyilvántartás vezetése, szakhatósági vélemények alkotása, hatósági ellenőrzés és határozathozatali eljárás) és a polgárjogi szerződéses partneri viszony. A biztosított jogosultságát, annak feltételeit, a szolgáltatók adatszolgáltatási, adatrögzítési kötelezettségeit, a vonatkozó szakmai szabályokat különböző szintű jogszabályok, egymással esetenként össze nem függő, vagy éppen ellentmondó halmaza határozza meg. Ennek legalább alapjaiban és fellelhetőségében ismerete: szakma. Szakma, mely nem tartozik a kiemeltek és megbecsültek közé, hiszen egészségbiztosításhoz, egészségügyhöz mindenki ért. Elvben. Gyakorlatilag a társadalombiztosítás szakemberei, kiknek csak hiánya tűnik fel elhibázott döntésekben, mellék- és tévutakban. Kétségtelen tény, hogy az egészségügy piac. Azonban az is tény, hogy korlátozott, szabályozott kell legyen, hiszen a kínálat határozza meg a keresletet. Amennyiben a társadalombiztosítás valódi biztosítóvá kíván válni, fel kell szabadulnia az ügykörébe nem tartozó társadalmi elvárásoktól. Ehhez világos célok, megfelelő eszközök kellenek s egy társadalom, mely elfogadja a szolidaritás, az esélyegyenlőség elveit és arányos teherviselés formájában tenni is hajlandó érte.

Kenyeres Renáta, Erdélyi Norbert, Dr. Rosta András

A Groupama Biztosítónál bekövetkezett káresemények alapján kirajzolódni látszik az a kép, amely a magyar halálozási statisztikát erősíti meg, miszerint a malignus daganatos és cardiovasculáris betegségek a vezető kórképek.

Az orvosszakértő jelenléte az életbiztosításban alapvető fontossággal bír, e tekintetben kiemelkedő jelentőségű a hitelfedezeti életbiztosítások kárrendezésében.

Az élet-, baleset- és betegségbiztosítás csoportos művelésű biztosításain belül különleges helyet foglalnak el a bankokkal kötött biztosítások, ahol a bank a szerződő.Biztosítottaink a bankoknál hitelt felvevő természetes személyek; az Adósok.

A Groupama Biztosító csoportos biztosításának általános feltételei szerint : „Amennyiben a biztosító eltekint attól, hogy a biztosítottak egészségi nyilatkozatot töltsenek ki, a biztosítás nem terjed ki azokra a biztosítási eseményekre, amelyek olyan baleset vagy betegség következménye, amely a biztosító kockázatviselésnek megkezdése előtt bekövetkezett vagy fennállott.

”Mivel a hitelszerződés megkötésekor egészségi nyilatkozat nélkül jön létre a biztosítás, így az Adós kárigényének benyújtását követően minden esetben elindul az egészségügyi nyomozás.

Biztosítási esemény: balesetből vagy betegségből eredő időleges munkaképtelenség, TB I.-II. rokkantsági csoportba való kerülés vagy haláleset - bármely okból.Így a táppénzes állomány idejére szóló törlesztőrészlet, TB I.-II. vagy haláleset bekövetkeztekor fennálló hiteltartozás átvállalásáról szükséges dönteni. Az orvosszakértő kulcsszerephez jut, bevonásával kezdetét veszi a szükséges egészségügyi információk gyűjtése egészen addig, amíg megállapíthatóvá válik, hogy a bekövetkezett haláleset, vagy betegség - összefüggéseiben látva - visszavezethető-e a kockázatviselés előtti időszakra. Az egyéni életbiztosítások kötésénél megszokott folyamat megfordul: először a biztosítás jön létre, majd bekövetkezik a biztosítási esemény, végül az egészségi állapot vizsgálatára kerül sor.

Egy valódi nyomozás indul az egészségi állapot kialakulásának folyamati felderítésére, egy analízis: „Mi, mikor és hogyan történt?” jelmondattal.

Az orvosszakértő tanulmányozza az orvosi dokumentumokat, abban anamnézist, epi­krízist, kórlefolyást, következményeket mérlegel, várható prognózist állít föl.

Az orvosi dokumentumokat a biztosítottól kérjük elsősorban, de gyakran szükséges, hogy háziorvosának illetve szakorvosának írjunk levelet, kérdéseket teszünk fel, vagy újabb dokumentumot kérünk, hogy minél tisztábbá, átláthatóbbá váljon a betegség kialakulásának folyamata és lefolyása.

Gyakran nem egy lépésben jutunk el a kórlefolyás tisztánlátásáig.

Gondos orvosi felülvizsgálat veszi kezdetét a kárrendezés menetében a folyamatosan beérkező dokumentumok alapján.

Általános információk a haláleseti biztosítási eseményről:

Az első teendő a Haláleseti kárbejelentő kitöltése - melyet a hozzátartozó tölt ki -, ill. az ún. Haláleset utáni orvosi jelentés - melyet az elhunyt háziorvosa tölt ki. A Kárbejelentőn a hozzátartozó az egyéb adatok megadása mellett felhatalmazást ad az elhunyt eü-i adatainak, paramétereinek nyomozásához, és felmentést az eü-i intézmények, orvosok titoktartási kötelezettsége alól biztosítónkkal szemben.

A Haláleset utáni orvosi jelentés olyan kérdésekből áll, melyek megválaszolásával a haláleset körülményei megismerhetők, valamint a halálhoz vezető betegségek kezdetéről, kezeléséről kérdezünk.

A hozzátartozót megkérjük, hogy e nyomtatványok kitöltését követően csatolja ezekhez a Halotti anyakönyvi kivonat és a Halottvizsgálati bizonyítvány, valamint a hitelszerződés másolatát.

A bankkal felvesszük a kapcsolatot, kölcsönösen értesítjük és folyamatosan tájékoztatjuk egymást.

Fontos tudnunk a hitelszerződés létrejöttének időpontját, ezen kívül, ha van előzménye a szerződésnek (átdolgozott szerződés), akkor azt mikor kötötte a biztosított. Jelentősége abban áll, hogy amennyiben azon is volt biztosítás, úgy a kockázatviselés időszaka oda nyúlik vissza, tehát a korábbi szerződés megkötésének időpontja a kiinduló pont a betegségek, állapotok vizsgálódásánál. Amikor megérkezik minden olyan irat, melyet a bejelentés kapcsán kértünk, orvosszakértőnk segítségével megkezdjük az elbírálási folyamatot.

Pl: 2005.10.13-án Haláleseti kárbejelentőt kaptunk, mely szerint 2005. 09. 21-én biztosítottunk elhunyt.

A Halottvizsgálati bizonyítványból kiderül, hogy a halálhoz közvetlenül vezető betegség tüdőgyulladás volt.

Az ehhez vezető megelőző betegség: Sepsis.

A halál alapjául szolgáló betegség: Heveny fehérvérűség.

Az elhunyt háziorvosa által kitöltött Haláleset utáni orvosi jelentés szerint:A pneumonia és a sepsis 2005. 09. 17-én kezdődött. „A halált okozó betegségen kívül fennállott-e olyan betegség, ami a halálhoz vezetett?” kérdésre heveny fehérvérűség volt a válasz, valamint, hogy ezen alapbetegsége miatt a tüdőgyulladás fulminánsan zajlott, septicus állapot alakult ki.

Kiderült, hogy vérképzőrendszeri betegsége már március 1. óta ismert.(Egyéb betegségekre nem térünk ki, melyek a biztosítási eseménnyel nem állnak összefüggésben.) A hitelszerződés megkötésének időpontja és egyben a biztosítás létrejöttének időpontja (kockázatviselés kezdete: eltekintve a várakozási időtől): 2003. 03. 31.Orvosszakértőnk az összegyűlt információk alapján a tényeket, összefüggéseket mérlegeli:A halál oka tüdőgyulladás volt, amely vérképzőszervi alapbetegsége miatt septikus állapothoz vezetett.

Fehérvérűsége ismert volt a biztosítás megkötése előtt is. Halála és ezen betegség között egyértelmű összefüggés állapítható meg.

Az információgyűjtő, nyomozói munka eredményeként - mivel a kockázatviselés megkezdésének időpontja előtt fennálló állapotról, betegségről van szó - elutasításra került sor a biztosítási feltétel szerint.

Ezután fellebbező levelet kaptunk a hozzátartozótól, melyet ismételt elbírálás után újra elutasítottunk.

Ennek ellenpéldája a következő esettörténet, melyben a kárigényt jogosnak véleményeztük.

Biztosítottunk 2005. 11. 18-i haláláról bejelentést kaptunk.

A Halottvizsgálati bizonyítványon közvetlen halálokként szívelégtelenség szerepel.

Alapbetegségek: szívizomischaemia, régi szívizomelhalás, érelmeszesedés.Kísérő betegségként gyomorhurut olvasható.

A nyomozási folyamatban kérdésünk; mióta ismert az ischaemiás szívbetegség?Ennek felderítésére a Haláleset utáni orvosi jelentés volt segítségünkre, melyben a „Kórházi kezelésben részesült-e a beteg?” kérdésünkre a háziorvos válasza alapján megtudtuk, hogy 2005. 02. 14-18 között kórházban volt ISZB miatt.

Ahhoz, hogy erről bővebben tájékozódhassunk a hozzátartozótól kértük, hogy e zárójelentés másolatát szíveskedjen elküldeni Társaságunkhoz.

A zárójelentés alapján fény derült arra, hogy 2004. június óta voltak a betegnek panaszai, de az ISZB-t csak 2005 februárjában diagnosztizáltak.

A hitelszerződés létrejöttének időpontja: 2003. 07. 31. Következtetésünk: A betegség kialakulása a kockázatviselés kezdete utáni időszakig terjed, tehát a kárigény jogos.

A következő lépésben a banktól kapott, a halál napján fennálló hiteltartozás összegét átutaltuk a banknak. Az átutalás tényéről tájékoztattuk a hozzátartozót és a bankot írásban.

A rokkantságról, mint biztosítási eseményről általában:

A TB I.-II. rokkantság bekövetkezése hasonló folyamatot indít el. Ebben az esetben a Rokkantságba helyező határozat és az ebben említett betegségekhez kapcsolódó orvosi dokumentumok alapján körvonalazódnak a betegségek körülményei.

Ekkor a rokkantságba helyezés időpontjában fennálló hiteltartozás átvállalására kerül sor, amennyiben a hitelszerződés megkötése utáni időpontra (kockázatviselés idejére) vezethető vissza a betegség kialakulásának időpontja és nem ütközik egyéb mentesülési okokkal.

Az időleges munkaképtelenségről - táppénzes állományról - , mint biztosítási eseményről:

A biztosított folyamatos táppénzes állományának orvosi igazolása mellett a táppénzen tartott diagnózisokhoz kapcsolódó kórházi zárójelentések, ambuláns iratok, egyéb orvosi dokumentumok alapján dől el, hogy átvállalunk-e törlesztőrészletet. A táppénzes tartamnak minimum 61 napig szükséges folyamatosan fennállnia ahhoz, hogy erre sor kerülhessen. Ez a biztosított által vállalt ún. önrész.

Kedvező elbírálás esetén a banktól már bekért, hitelszerződésen látható törlesztőrészlet összege kerül kifizetésre a bank részére, amely maximum 10 hónapig vállalható át.E kéttípusú biztosítási esemény kárrendezésére és az orvosszakértői kulcsszerep bemutatására összevont esettanulmányon keresztül tekintünk be, melyben táppénzes időszakot követően megrokkanás következett be:Bejelentést kaptunk biztosítottunktól 2005. október 21-én, miszerint 2004. október 11-től keresőképtelen, és jelenleg kórházban fekszik. Levelében az olvasható, hogy 2003.11.11-én műtétet végeztek jóindulatú koponyaűri nyomásfokozódás miatt.

Mellékeli munkaszerződését, mely alapján 2004. április 22-től dolgozik.Kérésünkre december 6-án megérkezett a zárójelentés. E szerint 2004. október 11-18-ig kórházban feküdt Pseudotumor cerebri diagnózissal. Ebből az is kiderül, hogy egy éve operálták emiatt.Kérjük a biztosítottól, hogy az operáció kórházi tartózkodásának zárójelentését szíveskedjen elküldeni nekünk.2006. január 10-én megérkezik az előzmény zárójelentés, melyből látható:hogy 2003. 07. 22-29 között kórházban volt Hydrocephalus non resorptivus kórjelzéssel, és hogy 2003. február óta gondozzák Empty sella syndromával, emellett márciusban emelkedett prolactin szintet mutattak ki és az utóbbi időben homályosan lát, főként a reggeli órákban.2003. július 24-én Ventriculo-peritonealis shuntrendszer kiépítése céljából megoperálták.

A banki szerződést 2003. július 14-én kötötte.

Orvosszakértői összefoglalás: 2003 márciusában már emelkedett prolactin szintet találtak és „az utóbbi időben, főleg a reggeli órákban homályosan lát”.Megállapítható tehát, hogy ezekkel a panaszokkal kötötte biztosítottunk a biztosítást.

A káresemény a műtéttel összefüggésbe hozható.

A Társaságunkhoz beérkező OOSZI Határozat ugyanezt írja le és kiderül, hogy munkaviszonya 2004. április 02-án megszűnt, a megrokkanás időpontja pedig 2004. április 01.TB III. csoportú, azaz 67%-os rokkantságot állapítanak meg.

A biztosított 2006 márciusában ügyvédhez fordult. Az ügyvéd arra hivatkozott, hogy 2004. április 1-jétől volt beteg védence, korábban nem, még betegszabadságot sem vett igénybe. Az ügyvéd csatolja az OEP igazolást az egészségbiztosítási ellátásról, miszerint 2002 májusa és 2004 áprilisa között nem vett igénybe táppénzt.Végkövetkeztetés biztosítási szempontból: Nem történt biztosítási esemény, mivel nem volt keresőképtelenség és a TB III. szintén nem biztosítási esemény szerződésünk szerint, emellett a probléma a biztosítás megkötése előtti időszakra nyúlik vissza.

Ezért elutasításra került jogi szempontból is. E példán keresztül az is látható, hogy vannak esetek, amikor több hónap után záródik le egy kárrendezési folyamat, s ez idő alatt újra és újra kézbe kell vennünk a teljes kárdokumentációt.

A következő példa olyan esettörténet mutat be, melyben a kárigény elfogadásra került:Biztosítottunktól bejelentést kaptunk 2005 augusztusában, hogy 2005. február 15-től táppénzes állományban van, melyről orvosi igazolást küldött. Mivel egyéb orvosi irat nem állt rendelkezésünkre, ezért kértük, szíveskedjen elküldeni a keresőképtelenségével összefüggő összes orvosi dokumentum másolatát. Ezt követően a banktól kért kölcsönszerződésből megtudtuk, hogy 2003 májusában kötötte biztosítottunk a szerződését.

A beérkező orvosi dokumentációt szemlélve fény derült arra, hogy február 15-től augusztusig kórházban volt biztosítottunk. A vizsgálatok eredményeképpen 2005. május 29-én bélelzáródás miatt megoperálták, majd 2005. június 7-én szövettanilag igazolt Dukes D. stádiumú vastagbél daganatot diagnosztizáltak.Júliusban ennek kezelésére kemoterápia vette kezdetét.

A zárójelentésekből az derül ki, hogy nincs előzménye e betegségnek. Bár gyomorpanaszai 20 éve vannak, de 2004 decembere óta vannak székletritmus problémái.

Ezalatt folyamatosan keresőképtelen a biztosított.

Orvosszakértői véleményünk szerint jogos a kárigény, tehát a kölcsönszerződés alapján a 2005. február 15-től folyamatosan fennálló táppénzes tartamra a 60 napos önrészt követően átvállaljuk a törlesztőrészletek fizetését.

A továbbiakban bekért orvosi dokumentáció szerint a kemoterápia december végéig zajlik, ennek ellenére peritoneális metastasis alakul ki.2006 januárjában ileo transversostomiára kerül sor. Egészen eddig átvállaljuk a törlesztő részletek fizetését.

Ezt követően értesítést kapunk, miszerint 2006. február 1-jétől OOSZI Határozat szerint TB II.-es rokkantságba kerül biztosítottunk. Ezzel bekövetkezik az újabb biztosítási esemény, amely orvosszakértőnk szempontjából elfogadható, így a megrokkanás időpontjában fennálló hiteltartozást átvállaljuk.

A kárigények elbírálásakor természetesen nemcsak az a tényező dominál, hogy a kölcsönszerződés előtt fennállt-e a betegség vagy állapot, ill. a baleset azelőtt következett-e be, hanem számos egyéb mentesülési, kizárási kritériumot szükséges figyelembe venni ahhoz, hogy a kárigény szolgáltatási teljesülése megvalósulhasson.

Az egészségügyi információk gyűjtése során nehézségekkel is találkozunk:

mint például adatvédelmi okokra hivatkozva a kórház vagy rendőrség nem ad ki információt, illetve nehézkesen.

Egyre gyakoribbá vált, hogy a körzeti orvos is szolgáltatási díjat kér az információ kiadását illetően.

Orvosi titoktartás: ennek feloldására nyilatkozik a kárbejelentő nyomtatványon és a hitelszerződésen a biztosított, illetve a hozzátartozó, ennek ellenére nem mindig találkozunk készséges együttműködéssel.

A háziorvos megkeresése levélben, háziorvos személyének kiderítése; (ennek megkönnyítésére már a kárbejelentőt kiegészítettük ezzel a kérdéssel).Egészségügyi intézmények együttműködésére való felkérése (anyagi problémák: szakvélemény díjazást kérnek, információkiadás, válaszadás nehézkessége).Válaszborítékot készítettünk, mert volt rá precedens, hogy a háziorvos leszámlázta nekünk a boríték, a fénymásolás és a postázási költséget. Így a továbbiakban elkerülhetjük az ezt illető anyagi problémákat és meggyorsíthatjuk a válasz megérkezését.

Horváth János dr. (Igazságügyi Szakértői és Kutató Intézetek Budapesti Orvosszakértői Intézet)

Összefoglaló

Szerző az igazságügyi orvosszakértői vélemények felülvizsgálatára hivatott korábbi testület, az Egészségügyi Tudományos Tanács Igazságügyi Bizottsága azon szakvéleményeit dolgozta fel, melyek az üzleti biztosítók ellen folyó kártérítési perekben születtek a rendszerváltás első évtizedében. A cikk érinti a felülvéleményezés múltját és napjainkban zajló strukturális átalakulását.

Bevezetés

Magyarországon az igazságügyi orvosszakértői vélemények közötti ellentmondások feloldására nemzetközi viszonylatban egyedülálló módon egy szakmai grémiumot, egy felülvizsgáló testületet hoztak létre. E testület jogosítványa arra terjed ki, hogy megfelelő jogszabályi háttérrel az orvostudomány mai állásának megfelelő, megalapozott, szakmailag bizonyított véleményt mondjon a jogalkalmazás során felmerülő vitás szakkérdésekben.

Történeti áttekintés

A felvilágosodás korában a törvényszéki szakvélemények felülvéleményezése az egyetemekhez kapcsolódott, a kiegyezést követően a közegészségügyhöz társultan végezték az Országos Közegészségi Tanács keretein belül¹ ezen tevékenységet. A feladatok sokasodása következtében a felülvizsgáló fórum önálló szervezeti egységgé alakult, létrejött az Igazságügyi Orvosi Tanács², mely hat évtizeden keresztül tevékenykedett. A második világháborút követően a szakvélemények felülvizsgálata az egészségügyi miniszter tanácsadó szervezetéhez, az Egészségügyi Tudományos Tanácshoz került, melynek Igazságügyi Bizottsága 1954-ben alakult meg³. Ezen szervezeti keretek között öt évtizedig működött, majd 2006. évtől megváltozott a felülvéleményezés struktúrája.

Strukturális átalakulás

Az igazságügyi szakértői tevékenységről szóló 2005. évi XLVII. törvény a felülvéleményezés eddigi rendjét megváltoztatta. Az Igazságügyi Bizottság hagyományos struktúrája megszűnt, helyette úgynevezett szakértői testületet hoztak létre, mely 3 vagy legfeljebb 5 tagú, bírósági tárgyalásra idézhető eseti bizottságokból áll. Tagjai tudományos fokozattal vagy legalább 10 éves igazságügyi szakértői gyakorlattal rendelkeznek.⁴A testület részletes működését a 8/2006 (II. 22.) IM rendelet szabályozza. A Szakértői Testület az igazságügyi tárca felügyelete mellett továbbra is az Egészségi Tudományos Tanács szerveként működik. A Szakértői Testület ténylegesen 2006. április 1-jétől kezdte meg tevékenységét.

Célkitűzés

Munkám során a 2005. december 31-ével megszűnt orvosszakértői felülvéleményező testület, az Egészségügyi Tudományos Tanács Igazságügyi Bizottsága (ETT IB) által előterjesztett összes azon szakvélemény főbb statisztikai jellemzőit dolgoztam fel, melyeket az üzleti biztosítók ellen folyó kártérítési perekben az 1990-2000 közötti időszakban készítettek.

Eredmények

Működésének utolsó 15 évében az ETT IB által elkészített felülvizsgálati szakvélemények együttes esetszáma növekedési tendenciát mutatott, az időszak alatt gyakorlatilag megkétszereződött.

Az Igazságügyi Bizottság a XX. század utolsó évtizedében 114 üzleti biztosító ellen zajló perben készített felülvéleményt. Az évtized második felében a biztosítók számának növekedésével általában magasabb lett a felülvizsgálatok száma is. Az összefüggés nem lineáris, ami jelzi, hogy az ETT IB kirendelését egyéb tényezők is befolyásolják.[1. ábra] Az ábrán láthatók az érintett biztosítótársaságok és a peres ügyekben készített felülvélemények évenkénti száma. A felülvélemények kétharmada a Hungária Biztosító elleni perekben készült, az esetek 18 %-a az Állami Biztosítóhoz illetve az ÁB Aegon-hoz kötődött. A maradék ügyek további hat egyéb biztosítótársaság között osztódtak el. (Jelenleg Magyarországon több mint 30 biztosítótársaság van.)Az ETT IB-t kirendelő végzések összesen 30 bíróságtól érkeztek, túlnyomóan városi bíróságoktól. A peres ügyek 48%-a a Pesti Központi Kerületi Bíróságon (PKKB) zajlott, míg a többi kirendelés viszonylag egyenletesen oszlott meg a másik két budapesti és a vidéki bíróságok között.

Vizsgáltam a kirendelő bírók számát is. Összesen 67 bíró működött közre a biztosítók elleni kártérítési perekben. Általában a bírók 1-2 kirendelést küldtek az IB-nek, de az ország minden részéből érkező ügyek csaknem egynegyede (24%-a) három bíró, egy PKKB-s és két vidéki bíró nevéhez fűződött. Ez a biztosítók elleni peres ügyek aránytalan bírósági eloszlása mellett néhány bírónál a felülvélemények iránti kiemelkedő igényt jelzi.

Jellegük alapján az Igazságügyi Bizottságba küldött ügyek 85%-ban közlekedési balesetek, melyekből a felülvéleményekben található szegényes utalások szerint 4%-t üzemi balesetnek ismertek el. [2. ábra] Ezen kívül csökkenő gyakorisági sorrendben elesés-elzuhanás miatti sérülések (5%), ismeretlen körülmények közötti baleset (3%), a házastárs vagy élettárs halála miatti gyászreakció illetve depresszió (3%), életbiztosítással kapcsolatos tájékoztatási kötelezettség elmulasztása (2%), valamint Tengizben végzett munka során elszenvedett egészségkárosodás (2%) szerepel az előterjesztett ügyekben.

A káresemény és a bírósági akta ETT IB-be érkezése között átlagosan 4 év 9 hónap telt el. Az eltelt idő a biztosítói majd részben a bírósági ügymenetet is magában foglalja. A káresemény óta eltelt leghosszabb időtartam több mint 19 év volt, míg a sérülés után leghamarabb 1 év négy hónappal ért az ügy aktája az IB-hez. Ebből következően a sérülést követő végállapot szinte mindegyik ügyben kialakult már az Igazságügy Bizottság vizsgálatának időpontjáig, sőt a régebben történt eseményeknél az eredeti maradványállapot már nehezen rekonstruálható az egyéb sorsszerű megbetegedések megjelenése miatt.

Az ETT IB átlagosan három hónap alatt készítette el felülvéleményeit. A szakvélemények évenkénti átfutása nem mutat értékelhető összefüggést az érintett biztosítói ügyek számával vagy a Bizottság általános leterheltségével, sőt a szakreferensek személyével sem, hiszen azoknál a vizsgált időszakban jelentősebb személyi változás nem történt. Az egy évtized alatt elkészített felülvélemények közül összesen négy készült el egy hónapon belül, míg a leghosszabb átfutási idő mintegy 8 hónap volt.

A vizsgált időszakban átlagosan két szakértő adott korábban véleményt az ETT IB kirendelése előtt. Az évek teltével a megelőző szakértői vélemények száma lassú gyarapodást mutatott. Ez azonban csak átlagérték, az Igazságügyi Bizottság szakvéleményeinek egynegyedében kizárólag egy korábban eljárt igazságügyi szakértő véleményét idézték, ugyanakkor volt olyan felülvélemény, melyben már 6 szakértő adott véleményt.

Az ETT IB megvizsgált felülvéleményeiben mintegy 190 igazságügyi szakértő korábbi véleményére hivatkoznak, 34 OOSZI véleményt ismertetnek és csupán 16 esetben idézik az üzleti biztosító szakértőjének véleményét. [3. ábra] Ezen arány figyelembevételével le kell szögezni, hogy az Igazságügyi Bizottság nem mutatott különösebb érdeklődést a biztosítók szakmai véleményét tükröző biztosítói bizalmi orvosok megállapításai iránt.

Megvizsgáltam, hogy a különböző jellegű szakértői véleményeket mennyire fogadta el az ETT IB felülvéleményében. Az üzleti biztosítók szakértői által adott szakvélemények 37%-ával tudott azonosulni az Igazságügyi Bizottság. Az OOSZI szakvélemények 56%-át részben vagy egészében elfogadásra került. [4. ábra] Összehasonlításként az igazságügyi szakértői vélemények 57%-ának szakmai megállapításait fogadta el az ETT IB. Tehát amíg az OOSZI szakvélemények értékelése gyakorlatilag megegyezett az igazságügyi szakértőkével, addig az IB által készített felülvéleményekben a magánbiztosító szakvéleményét (ahol legtöbbször egy az adott szakág kompetens szakorvosa a biztosító szakértője) nagyobbrészt figyelmen kívül hagyták vagy felülbírálták.

Az ETT IB felülvéleményének kialakítási folyamata során az ügyiratot legelőször feldolgozó külső munkatárs, a szakreferens véleménye meghatározó volt az Igazságügyi Bizottság végső döntése szempontjából. A szakreferensi véleményt az ügyek 63%-ában szinte változtatás nélkül, 23%-ban kisebb javítások mellett megszavazta az IB, azaz lényegében a felülvélemények 86%-ában a külső szakreferens szakmai álláspontja tükröződött.

A felülvélemények elkészítése során elkövetett hibák közül három jellegzeteset emelek ki.

Az esetek csaknem 20%-ában a felülvizsgálati szakvélemény személyes szakértői vizsgálat nélkül készült, holott a korábban eljárt szakértők személyes betegvizsgálatot követően alakították ki véleményüket.Bár kisebb számban, az orvosi dokumentáció - az utólagos elemzés alapján is - hiányos vagy elégtelen volt.Több felülvéleményben előfordult, hogy a sérülés keletkezési mechanizmusára még utalás sem történt, így ellenőrizhetetlenné vált, hogy a perbeli baleset egyáltalán alkalmas volt-e a sérülés okozására.

Következtetés

A rendszerváltást követő évtizedben az üzleti biztosítók ellen zajló, felülvéleményt igénylő kártérítési perek száma a biztosítótársaságok számának emelkedésével szaporodott.

A testületi felülvéleményekben aránytalanul kis hangsúlyt kapott a biztosítók szakmai véleményének ismertetése.

Ameddig az üzleti biztosítók bizalmi orvosainak szakvéleményét az igazságügyi szakértők illetve testületeik nem tekintik - jogosan vagy megalapozatlanul - szakmailag egyenrangúnak az igazságügyi orvosszakértői vagy OOSZI szakvéleményeivel, addig a biztosítói álláspont is nehezebben érvényesül a kártérítési perekben.Álláspontom szerint a biztosítói szakértők forenzikus ügyekben elismertségének növeléséhez kézenfekvő megoldás lehet az egységes szakértői kompetenciát nyújtó egészségbiztosítás szakorvosi végzettség megkövetelése a társadalom- és üzleti biztosítók szakértőitől.

Irodalomjegyzék

¹

Honti József: Az 1876. évi XIV. tc. és előzményei: az Országos Közegészségügyi Tanács (1868), az Országos Közegészségügyi Egyesület (1886) és az Igazságügyi Orvosi Tanács (1890). Orvosi Hetilap 138. (1997) 16. 1009-1011.² Moravcsik Ernő Emil, Sólyom Andor: Az orvos működési köre az igazságügyi közszolgálatban. Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat, Budapest, 1901. 65. o.³ Gál György: Az Egészségügyi Tudományos Tanács története (1868-1990). Kézirat, 1993. 10. o.⁴ Horváth János, Varga Tibor: Az ETT IB munkájának áttekintése 1990-től napjainkig. Magyar Igazságügyi Orvosok Társaságának XIII. Nagygyűlése, Szeged, 2005. augusztus 28-31.

Elérhetőség: Dr. Horváth János 1027 Budapest, Gyorskocsi u. 25. E-mail: h.janos@t-online.hu