Egészségbiztosítás

Köszönet konzulenseimnek: Péteri Jánosnak és Dr. Banyár Józsefnek

Kivonat

Dolgozatom az időskori betegápolás (LTC) magánfinanszírozási lehetőségével foglalkozik. Arra a kérdésre keresem a választ, hogy egy biztosítási konstrukció milyen szerepet tölthet be e társadalmi probléma megoldásában. Mivel hazánkban nincs ilyen termék, dolgozatom első részében a hazai ápolási „piacot” elemzem. Rávilágítok arra, hogy a szűk kapacitások miatt az ápolást a legtöbb esetben a családnak kell megoldania: Számításaim szerint a korlátozottak kevesebb, mint 10 százaléka tud igénybe venni otthonápolási ellátásokat, és a súlyosan korlátozottak több mint fele nem kerül ápolási otthonba.

Az egészségügyi rendszerünkben végbemenő változások – amely magában foglalta az új típusú feladatmegosztást is – egyik meghatározó folyamata, a kórházak szervezeti és szerkezeti átalakításának programja tette szükségessé 1996-ban egy új egészségügyi ellátási forma létrehozását, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó, illetve lerövidítő otthoni szakápolást.

Magyar Élet- és Egészségbiztosítási Orvostani Társaság XIV. Kongresszusa 2009. május 14-16. Sümeg

A biztosítóintézetek egyedi kockázat elbírálással felmérik a kockázatokat, és ennek alapján állapítják meg a kockázatvállalás ellenértékét, azaz a biztosítási díjakat. A különböző tevékenységek, jelenségek, helyzetek biztosításának a kockázatát a bennük rejlő veszély jelenti.

Lehet illetve kell-e ma foglalkozni Magyarországon a transzplantáción átesett emberek életbiztosításával?

Igen, hiszen ma már, a XXI. században ez általánosan elfogadott terápia és a túlélés években nem szükségszerűen kevesebb, mint sok krónikus megbetegedésben.

Bevezetés

A MÉBOT 2009. május 14-i előadásának, illetve jelen cikk szereplői:

• a keresőképtelenséget megállapító szolgálatok orvosai,
• a keresőképtelenség megállapítását felülvéleményező főorvosi hálózat orvosai, akik a munkájukat szerződéses munkaviszony alapján végzik, valamint
• a főszereplők, a keresőképtelen biztosítottak.

Ma két törvény szabályozza az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatkezelését. Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény és a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény.

Egy-egy sérülés pontos, egzakt leírásánál gyakran nyelvi nehézségekkel szembesül a leletet kiállító orvos mind a klinikai, mind a háziorvosi praxisban. A külsérelmi nyomokat magyarul, a diagnózist magyarul és latinul is meg kell adni az ellátó orvosnak. A szaknyelvi képzésből azonban hiányzik a leletek írásához szükséges latin és magyar terminológiai ismeretek praxisorientált oktatása, ezért számos esetben előfordul, hogy a biztosítás-orvostani szakértő vagy az igazságügyi orvosszakértő nem tudja értékelni a (lát)leletet, és újabb vizsgálatot rendel el. Ennek jogi illetve anyagi következményeit járja körül a szerző az igazságügyi orvostani gyakorlatból merített konkrét példák alapján.

A mai Magyarország egészségbiztosítási szisztémája alapvetően fejlettnek, européernek nevezhető. Mint minden struktúrában, itt is találkozunk anomáliákkal, ám ezek jelentősége eltörpül a rendszerváltást követően végrehajtott reformok, folyamatosan elvégzett módosítások mellett. Az orvos szemével az egészségbiztosítási kérdések mindig orvosszakmai lencsén át látszanak, így előfordulhat, hogy a gyakorló orvos olyasmit is észrevesz, ami a törvényhozó figyelmét elkerülheti. „Magyarországon és a fejlettebb világ országaiban a testi és lelki egészséghez való jog konstitucionalizált jog” – olvashatjuk a Jel-kép c. folyóirat 2007/4-2008/1. számában . Ebből az alapvetésből kiindulva adódik a következtetés, hogy az orvos alkotmányos felelősséget viselve végzi mindennapos munkáját. Azt a munkát, melynek során betegekkel foglalkozik, de jogszabályokat is mérlegel. A jogértelmezés tehát az orvosnak is hétköznapi joga és feladata. A legfontosabb szempont, hogy a törvényhozó akaratától se térjen el, ugyanakkor a beteg érdekét is maximálisan szem előtt tartsa. „Az egészséges emberi környezet védelme sajnos csak későn konstitucionalizálódott: mint harmadik generációs alapjog” – olvasható a Munkaügyi Szemle 2007. júliusi-augusztusi számában.

A második világháború óta a fejlett országokban kiépült jóléti rendszerek fenntartása egyre nehezebb feladat, a finanszírozási nehézségek mind az egészségbiztosítás, mind a nyugdíjbiztosítás területén jól érzékelhetőek hazánkban is. Ennek hátterét és a megoldás lehetséges módozatait olvashatjuk a Biztosítárs magazin március havi számában.

Az egészségbiztosítás, mint önálló diszciplína, lehetővé teszi a gyógyító-megelőző orvostudománytól eltérő szemlélet elsajátítását (1). Az egészségbiztosítási szakorvos az alap klinikai szakképzettségén túl megszerzett komplex ismeretek segítségével képes alkalmazkodni az aktuális jogi környezet igényeihez, képzettsége az adott szituációban minőségileg jobb megoldás lehetőségét biztosítja számára. Az egészségbiztosítási szakorvosok tevékenysége egyre meghatározóbb jelentőségű a hazai társadalombiztosítási és szociális szakértés területén. Találkozhatunk képviselőikkel a magánbiztosító társaságok korrekt érdekérvényesítése, a kockázati közösség anyagi érdekeinek védelme során. A polgári peres eljárásoknál szükséges orvosszakértői vélemények szakmai színvonalának emeléséhez, az érintettek számára érthető és egyértelmű szakmai kommunikációhoz (2) segítséget nyújthat az egészségbiztosítás szakismeret.

Lassan-lassan körvonalazódik az egészségbiztosítási rendszer átalakításának modellje, azonban a politikusok egyezkedése, és azok várható eredménye kételyeket ébreszt az üzletág iránt egyébként érdeklődő üzleti biztosítókban.

Dr. Gresz Miklós

Az elmúlt, 2007. évben jelentős változások történtek a hazai egészségügyben. Volt ágyszámcsökkentés, ágyszámnövelés, vizitdíj, annak visszavonása, súlyponti kórház kijelölés, kórházbezárás, TVK megszorítás, szorzó emelés, HBCs átalakítás és még számtalan kisebb-nagyobb változás. Ezek egyben közösek: alapvetően megváltoztatták a gyógyítás körülményeit.

Hosszú hónapok óta figyeljük, hogy milyen hírek szivárognak ki az új egészségbiztosítási rendszerről, de eddig nem sok konkrétumot tudhattunk meg. A legújabb hírek szerint viszont már csak két változatról tárgyalnak az ajtók mögött. Ezek közös jellemzője, hogy mindkettő azonos arányban osztaná meg az állami és a magánszféra között a biztosítási piacot, de mindezt eltérő módszerekkel és intézményekkel valósítanák meg.

Az elmúlt hetekben-hónapokban több olyan jogszabályváltozásról is hallhattunk, amelyek befolyásolják a biztosítási piac működését, a biztosítási piac résztvevői és az ügyfelek kapcsolatát.

Hónapok óta szinte minden nap hallhatunk az egészségbiztosítási rendszer átalakításáról, de még mindig nem tudhatjuk, hogy mi is fog történni. Az egyetlen biztos pont, hogy a jelenlegi helyzet, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nem túl hatékony működése változtatásra szorul.