Az utasbiztosításban a külföldön bekövetkező, orvosi beavatkozást igénylő esetek során talán a szokásosnál is nagyobb nyomás nehezedik az orvosszakértőre. Feladata a beteg gyógyításának szervezése, figyelemmel kísérése, annak érdekében, hogy olyan állapotba kerüljön, hogy utazását folytatni tudja, vagy hazatérhessen, illetve a beteg hazaszállítható legyen, majd a gyógykezelés itthon folytatódhasson. Mindezt a kezelés és szállítás összköltségének orvosi szempontból szükséges, ugyanakkor ésszerű minimális szinten tartásával. (Ez utóbbi a biztosító gazdasági érdekén túl adott esetben - a szolgáltatási limitek, valamint a biztosító egyéb szolgáltatás korlátozásai miatt - a beteg érdekét is szolgálhatja.) A biztosító egy káresemény kapcsán számos kérdésre vár választ az orvosszakértőtől: biztosítási esemény történt-e, hol kapja meg a beteg az ellátást (megfelelő-e a primer intézmény felszereltsége, szakmai felkészültsége), szükséges-e (orvosi szempontból), illetve szóba jöhet-e (pénzügyi szempontból) a beteg egészségügyi állapota alapján egy másik intézménybe történő szállítás? Melyek a mindenképpen külföldön elvégzendő vizsgálatok, beavatkozások? Indokolhatóak, elfogadhatóak és a biztosítási feltételek alapján térítendők-e az egyes szolgáltatások? Megfelelően alakul-e a beteg sorsa, mekkora a gyógyítási folyamat várható tartama, illetve melyek a várható költségvonzatok, alternatívák? Végül, de nem utolsósorban mikor és hogyan lehet lezárni a gyógyítási folyamatot (szállíthatóság, szállítás módja, kísérő, magyarországi folytatás stb). A fenti kérdések megválaszoláshoz nagyon sok információ (lenne) szükséges: a helyi viszonyokról (ellátási rendszer, protokollok, gyógyszerek, betegségek…); a helyi ellátókról (felkészültség, felszereltség, árszínvonal,…); a kórelőzményről (itthoni kezelőorvos /?/), az aktuális vizsgálati eredményekről, szakvéleményekről. Szükség van továbbá szakmai - lehetőleg nemzetközi - tapasztalatra , valamint megfelelő nyelvismeretre. Az orvosszakértő állásfoglalását számos tényező nehezíti: nem ő az „ügy gazdája” (feladata egyfajta aktív monitoring), nincs „testközeli” információja a betegről, a kórelőzmény felkutatása nehézkes, sőt legtöbbször lehetetlen, mivel az idő mindig szűkös (a kórház sokszor meg sem kezdi az ellátást, amíg a biztosító nem nyilatkozik), a kommunikációs gondok (nyelv, elérhetőség, információáramlás), és kiemelten a résztvevők gyakran egymásnak gyökeresen ellentmondó érdekei (beteg, kórház, hozzátartozók, biztosító…). Részben éppen az előzőekben felsorolt nehézségek áthidalásában jut fontos feladat az ún. assistance-szolgáltatásnak, amely itthon és külföldön is kulcsszerepet játszik a biztosítás szereplői közötti aktív kapcsolattartásban.

Az orvosszakértő munkája során a biztosítási feltételek alapján jár el, ezért nagyon fontos, hogy pontos definíciók álljanak rendelkezésére. Például: mi minősül balesetnek (rovarcsípés, veszettség), kórháznak (szanatórium, rehabilitációs intézet), betegségnek (itt általában negatív taxációt alkalmaznak a biztosítók), sürgős esetnek. A feltételekben pontosan meg kell határozni, hogy melyek a biztosító által térített egészségügyi ellátások (terhességi ellátás ?, fogászat ?). Milyen feltételek mellett vállalja a térítést a biztosító (mikor szükséges előzetes értesítés, orvosválasztás megengedett-e, költségszintre vonatkozó megkötés van-e, a biztosítottól milyen együttműködési kötelezettséget vár el, hiszen a számlát a biztosító állja? Melyek a kizárások (pl. kóros elmeállapot következményei, öngyilkosság, szenvedélybetegségek, valamint azok elvonási tünetei /!/, ismert, korábban már kezelt betegségek /?/, pszichés betegségek, utókezelések, kontrollvizsgálatok, fizioterápia, természetgyógyászat, AIDS)? Mely esetekben mentesülhet a biztosító a szolgáltatás teljesítése alól (alkoholos állapotban bekövetkező esetekben, a kármegelőzés /pl. elrendelt védőoltás vagy preventív gyógyszer alkalmazásának tudatos mellőzése/, vagy a kárenyhítés elmulasztása esetén /utóbbira példa az indokolatlanul későn történő orvoshoz fordulás/).

Összefoglalva tehát az orvosszakértőnek a szakmailag megalapozott döntéshozatalt nehezítő egyéb tényezőkkel is meg kell birkóznia a beteg kórelőzménye ismeretének és a személyes találkozó hiánya, de emellett a megbízó biztosító részéről fennálló, a költségek racionális csökkentésre irányuló elvárásnak is meg kell felelnie. Mindebben nyelvtudására, szakmai tapasztalataira, gyors helyzetfelismerő képességére és rugalmasságára támaszkodhat. Nagyon fontos továbbá, hogy a számára vezérfonálként funkcionáló biztosítási feltételek lehetőleg pontos meghatározásokat alkalmazzanak, ami a gyakorlatban akkor lehet optimális, ha ő maga is részt vesz ezek kidolgozásában.

FIGYELMÉBE AJÁNLJUK

Vissza a lap tetejére