Az orvosszakértő jelenléte az életbiztosításban alapvető fontossággal bír, e tekintetben kiemelkedő jelentőségű a hitelfedezeti életbiztosítások kárrendezésében.

Az élet-, baleset- és betegségbiztosítás csoportos művelésű biztosításain belül különleges helyet foglalnak el a bankokkal kötött biztosítások, ahol a bank a szerződő.Biztosítottaink a bankoknál hitelt felvevő természetes személyek; az Adósok.

A Groupama Biztosító csoportos biztosításának általános feltételei szerint : „Amennyiben a biztosító eltekint attól, hogy a biztosítottak egészségi nyilatkozatot töltsenek ki, a biztosítás nem terjed ki azokra a biztosítási eseményekre, amelyek olyan baleset vagy betegség következménye, amely a biztosító kockázatviselésnek megkezdése előtt bekövetkezett vagy fennállott.

”Mivel a hitelszerződés megkötésekor egészségi nyilatkozat nélkül jön létre a biztosítás, így az Adós kárigényének benyújtását követően minden esetben elindul az egészségügyi nyomozás.

Biztosítási esemény: balesetből vagy betegségből eredő időleges munkaképtelenség, TB I.-II. rokkantsági csoportba való kerülés vagy haláleset - bármely okból.Így a táppénzes állomány idejére szóló törlesztőrészlet, TB I.-II. vagy haláleset bekövetkeztekor fennálló hiteltartozás átvállalásáról szükséges dönteni. Az orvosszakértő kulcsszerephez jut, bevonásával kezdetét veszi a szükséges egészségügyi információk gyűjtése egészen addig, amíg megállapíthatóvá válik, hogy a bekövetkezett haláleset, vagy betegség - összefüggéseiben látva - visszavezethető-e a kockázatviselés előtti időszakra. Az egyéni életbiztosítások kötésénél megszokott folyamat megfordul: először a biztosítás jön létre, majd bekövetkezik a biztosítási esemény, végül az egészségi állapot vizsgálatára kerül sor.

Egy valódi nyomozás indul az egészségi állapot kialakulásának folyamati felderítésére, egy analízis: „Mi, mikor és hogyan történt?” jelmondattal.

Az orvosszakértő tanulmányozza az orvosi dokumentumokat, abban anamnézist, epi­krízist, kórlefolyást, következményeket mérlegel, várható prognózist állít föl.

Az orvosi dokumentumokat a biztosítottól kérjük elsősorban, de gyakran szükséges, hogy háziorvosának illetve szakorvosának írjunk levelet, kérdéseket teszünk fel, vagy újabb dokumentumot kérünk, hogy minél tisztábbá, átláthatóbbá váljon a betegség kialakulásának folyamata és lefolyása.

Gyakran nem egy lépésben jutunk el a kórlefolyás tisztánlátásáig.

Gondos orvosi felülvizsgálat veszi kezdetét a kárrendezés menetében a folyamatosan beérkező dokumentumok alapján.

Általános információk a haláleseti biztosítási eseményről:

Az első teendő a Haláleseti kárbejelentő kitöltése - melyet a hozzátartozó tölt ki -, ill. az ún. Haláleset utáni orvosi jelentés - melyet az elhunyt háziorvosa tölt ki. A Kárbejelentőn a hozzátartozó az egyéb adatok megadása mellett felhatalmazást ad az elhunyt eü-i adatainak, paramétereinek nyomozásához, és felmentést az eü-i intézmények, orvosok titoktartási kötelezettsége alól biztosítónkkal szemben.

A Haláleset utáni orvosi jelentés olyan kérdésekből áll, melyek megválaszolásával a haláleset körülményei megismerhetők, valamint a halálhoz vezető betegségek kezdetéről, kezeléséről kérdezünk.

A hozzátartozót megkérjük, hogy e nyomtatványok kitöltését követően csatolja ezekhez a Halotti anyakönyvi kivonat és a Halottvizsgálati bizonyítvány, valamint a hitelszerződés másolatát.

A bankkal felvesszük a kapcsolatot, kölcsönösen értesítjük és folyamatosan tájékoztatjuk egymást.

Fontos tudnunk a hitelszerződés létrejöttének időpontját, ezen kívül, ha van előzménye a szerződésnek (átdolgozott szerződés), akkor azt mikor kötötte a biztosított. Jelentősége abban áll, hogy amennyiben azon is volt biztosítás, úgy a kockázatviselés időszaka oda nyúlik vissza, tehát a korábbi szerződés megkötésének időpontja a kiinduló pont a betegségek, állapotok vizsgálódásánál. Amikor megérkezik minden olyan irat, melyet a bejelentés kapcsán kértünk, orvosszakértőnk segítségével megkezdjük az elbírálási folyamatot.

Pl: 2005.10.13-án Haláleseti kárbejelentőt kaptunk, mely szerint 2005. 09. 21-én biztosítottunk elhunyt.

A Halottvizsgálati bizonyítványból kiderül, hogy a halálhoz közvetlenül vezető betegség tüdőgyulladás volt.

Az ehhez vezető megelőző betegség: Sepsis.

A halál alapjául szolgáló betegség: Heveny fehérvérűség.

Az elhunyt háziorvosa által kitöltött Haláleset utáni orvosi jelentés szerint:A pneumonia és a sepsis 2005. 09. 17-én kezdődött. „A halált okozó betegségen kívül fennállott-e olyan betegség, ami a halálhoz vezetett?” kérdésre heveny fehérvérűség volt a válasz, valamint, hogy ezen alapbetegsége miatt a tüdőgyulladás fulminánsan zajlott, septicus állapot alakult ki.

Kiderült, hogy vérképzőrendszeri betegsége már március 1. óta ismert.(Egyéb betegségekre nem térünk ki, melyek a biztosítási eseménnyel nem állnak összefüggésben.) A hitelszerződés megkötésének időpontja és egyben a biztosítás létrejöttének időpontja (kockázatviselés kezdete: eltekintve a várakozási időtől): 2003. 03. 31.Orvosszakértőnk az összegyűlt információk alapján a tényeket, összefüggéseket mérlegeli:A halál oka tüdőgyulladás volt, amely vérképzőszervi alapbetegsége miatt septikus állapothoz vezetett.

Fehérvérűsége ismert volt a biztosítás megkötése előtt is. Halála és ezen betegség között egyértelmű összefüggés állapítható meg.

Az információgyűjtő, nyomozói munka eredményeként - mivel a kockázatviselés megkezdésének időpontja előtt fennálló állapotról, betegségről van szó - elutasításra került sor a biztosítási feltétel szerint.

Ezután fellebbező levelet kaptunk a hozzátartozótól, melyet ismételt elbírálás után újra elutasítottunk.

Ennek ellenpéldája a következő esettörténet, melyben a kárigényt jogosnak véleményeztük.

Biztosítottunk 2005. 11. 18-i haláláról bejelentést kaptunk.

A Halottvizsgálati bizonyítványon közvetlen halálokként szívelégtelenség szerepel.

Alapbetegségek: szívizomischaemia, régi szívizomelhalás, érelmeszesedés.Kísérő betegségként gyomorhurut olvasható.

A nyomozási folyamatban kérdésünk; mióta ismert az ischaemiás szívbetegség?Ennek felderítésére a Haláleset utáni orvosi jelentés volt segítségünkre, melyben a „Kórházi kezelésben részesült-e a beteg?” kérdésünkre a háziorvos válasza alapján megtudtuk, hogy 2005. 02. 14-18 között kórházban volt ISZB miatt.

Ahhoz, hogy erről bővebben tájékozódhassunk a hozzátartozótól kértük, hogy e zárójelentés másolatát szíveskedjen elküldeni Társaságunkhoz.

A zárójelentés alapján fény derült arra, hogy 2004. június óta voltak a betegnek panaszai, de az ISZB-t csak 2005 februárjában diagnosztizáltak.

A hitelszerződés létrejöttének időpontja: 2003. 07. 31. Következtetésünk: A betegség kialakulása a kockázatviselés kezdete utáni időszakig terjed, tehát a kárigény jogos.

A következő lépésben a banktól kapott, a halál napján fennálló hiteltartozás összegét átutaltuk a banknak. Az átutalás tényéről tájékoztattuk a hozzátartozót és a bankot írásban.

A rokkantságról, mint biztosítási eseményről általában:

A TB I.-II. rokkantság bekövetkezése hasonló folyamatot indít el. Ebben az esetben a Rokkantságba helyező határozat és az ebben említett betegségekhez kapcsolódó orvosi dokumentumok alapján körvonalazódnak a betegségek körülményei.

Ekkor a rokkantságba helyezés időpontjában fennálló hiteltartozás átvállalására kerül sor, amennyiben a hitelszerződés megkötése utáni időpontra (kockázatviselés idejére) vezethető vissza a betegség kialakulásának időpontja és nem ütközik egyéb mentesülési okokkal.

Az időleges munkaképtelenségről - táppénzes állományról - , mint biztosítási eseményről:

A biztosított folyamatos táppénzes állományának orvosi igazolása mellett a táppénzen tartott diagnózisokhoz kapcsolódó kórházi zárójelentések, ambuláns iratok, egyéb orvosi dokumentumok alapján dől el, hogy átvállalunk-e törlesztőrészletet. A táppénzes tartamnak minimum 61 napig szükséges folyamatosan fennállnia ahhoz, hogy erre sor kerülhessen. Ez a biztosított által vállalt ún. önrész.

Kedvező elbírálás esetén a banktól már bekért, hitelszerződésen látható törlesztőrészlet összege kerül kifizetésre a bank részére, amely maximum 10 hónapig vállalható át.E kéttípusú biztosítási esemény kárrendezésére és az orvosszakértői kulcsszerep bemutatására összevont esettanulmányon keresztül tekintünk be, melyben táppénzes időszakot követően megrokkanás következett be:Bejelentést kaptunk biztosítottunktól 2005. október 21-én, miszerint 2004. október 11-től keresőképtelen, és jelenleg kórházban fekszik. Levelében az olvasható, hogy 2003.11.11-én műtétet végeztek jóindulatú koponyaűri nyomásfokozódás miatt.

Mellékeli munkaszerződését, mely alapján 2004. április 22-től dolgozik.Kérésünkre december 6-án megérkezett a zárójelentés. E szerint 2004. október 11-18-ig kórházban feküdt Pseudotumor cerebri diagnózissal. Ebből az is kiderül, hogy egy éve operálták emiatt.Kérjük a biztosítottól, hogy az operáció kórházi tartózkodásának zárójelentését szíveskedjen elküldeni nekünk.2006. január 10-én megérkezik az előzmény zárójelentés, melyből látható:hogy 2003. 07. 22-29 között kórházban volt Hydrocephalus non resorptivus kórjelzéssel, és hogy 2003. február óta gondozzák Empty sella syndromával, emellett márciusban emelkedett prolactin szintet mutattak ki és az utóbbi időben homályosan lát, főként a reggeli órákban.2003. július 24-én Ventriculo-peritonealis shuntrendszer kiépítése céljából megoperálták.

A banki szerződést 2003. július 14-én kötötte.

Orvosszakértői összefoglalás: 2003 márciusában már emelkedett prolactin szintet találtak és „az utóbbi időben, főleg a reggeli órákban homályosan lát”.Megállapítható tehát, hogy ezekkel a panaszokkal kötötte biztosítottunk a biztosítást.

A káresemény a műtéttel összefüggésbe hozható.

A Társaságunkhoz beérkező OOSZI Határozat ugyanezt írja le és kiderül, hogy munkaviszonya 2004. április 02-án megszűnt, a megrokkanás időpontja pedig 2004. április 01.TB III. csoportú, azaz 67%-os rokkantságot állapítanak meg.

A biztosított 2006 márciusában ügyvédhez fordult. Az ügyvéd arra hivatkozott, hogy 2004. április 1-jétől volt beteg védence, korábban nem, még betegszabadságot sem vett igénybe. Az ügyvéd csatolja az OEP igazolást az egészségbiztosítási ellátásról, miszerint 2002 májusa és 2004 áprilisa között nem vett igénybe táppénzt.Végkövetkeztetés biztosítási szempontból: Nem történt biztosítási esemény, mivel nem volt keresőképtelenség és a TB III. szintén nem biztosítási esemény szerződésünk szerint, emellett a probléma a biztosítás megkötése előtti időszakra nyúlik vissza.

Ezért elutasításra került jogi szempontból is. E példán keresztül az is látható, hogy vannak esetek, amikor több hónap után záródik le egy kárrendezési folyamat, s ez idő alatt újra és újra kézbe kell vennünk a teljes kárdokumentációt.

A következő példa olyan esettörténet mutat be, melyben a kárigény elfogadásra került:Biztosítottunktól bejelentést kaptunk 2005 augusztusában, hogy 2005. február 15-től táppénzes állományban van, melyről orvosi igazolást küldött. Mivel egyéb orvosi irat nem állt rendelkezésünkre, ezért kértük, szíveskedjen elküldeni a keresőképtelenségével összefüggő összes orvosi dokumentum másolatát. Ezt követően a banktól kért kölcsönszerződésből megtudtuk, hogy 2003 májusában kötötte biztosítottunk a szerződését.

A beérkező orvosi dokumentációt szemlélve fény derült arra, hogy február 15-től augusztusig kórházban volt biztosítottunk. A vizsgálatok eredményeképpen 2005. május 29-én bélelzáródás miatt megoperálták, majd 2005. június 7-én szövettanilag igazolt Dukes D. stádiumú vastagbél daganatot diagnosztizáltak.Júliusban ennek kezelésére kemoterápia vette kezdetét.

A zárójelentésekből az derül ki, hogy nincs előzménye e betegségnek. Bár gyomorpanaszai 20 éve vannak, de 2004 decembere óta vannak székletritmus problémái.

Ezalatt folyamatosan keresőképtelen a biztosított.

Orvosszakértői véleményünk szerint jogos a kárigény, tehát a kölcsönszerződés alapján a 2005. február 15-től folyamatosan fennálló táppénzes tartamra a 60 napos önrészt követően átvállaljuk a törlesztőrészletek fizetését.

A továbbiakban bekért orvosi dokumentáció szerint a kemoterápia december végéig zajlik, ennek ellenére peritoneális metastasis alakul ki.2006 januárjában ileo transversostomiára kerül sor. Egészen eddig átvállaljuk a törlesztő részletek fizetését.

Ezt követően értesítést kapunk, miszerint 2006. február 1-jétől OOSZI Határozat szerint TB II.-es rokkantságba kerül biztosítottunk. Ezzel bekövetkezik az újabb biztosítási esemény, amely orvosszakértőnk szempontjából elfogadható, így a megrokkanás időpontjában fennálló hiteltartozást átvállaljuk.

A kárigények elbírálásakor természetesen nemcsak az a tényező dominál, hogy a kölcsönszerződés előtt fennállt-e a betegség vagy állapot, ill. a baleset azelőtt következett-e be, hanem számos egyéb mentesülési, kizárási kritériumot szükséges figyelembe venni ahhoz, hogy a kárigény szolgáltatási teljesülése megvalósulhasson.

Az egészségügyi információk gyűjtése során nehézségekkel is találkozunk:

mint például adatvédelmi okokra hivatkozva a kórház vagy rendőrség nem ad ki információt, illetve nehézkesen.

Egyre gyakoribbá vált, hogy a körzeti orvos is szolgáltatási díjat kér az információ kiadását illetően.

Orvosi titoktartás: ennek feloldására nyilatkozik a kárbejelentő nyomtatványon és a hitelszerződésen a biztosított, illetve a hozzátartozó, ennek ellenére nem mindig találkozunk készséges együttműködéssel.

A háziorvos megkeresése levélben, háziorvos személyének kiderítése; (ennek megkönnyítésére már a kárbejelentőt kiegészítettük ezzel a kérdéssel).Egészségügyi intézmények együttműködésére való felkérése (anyagi problémák: szakvélemény díjazást kérnek, információkiadás, válaszadás nehézkessége).Válaszborítékot készítettünk, mert volt rá precedens, hogy a háziorvos leszámlázta nekünk a boríték, a fénymásolás és a postázási költséget. Így a továbbiakban elkerülhetjük az ezt illető anyagi problémákat és meggyorsíthatjuk a válasz megérkezését.

FIGYELMÉBE AJÁNLJUK

Vissza a lap tetejére