Az utasbiztosítást is nyújtó biztosítótársaságok lehetőséget adnak arra, hogy tervezett, szervezett külföldi utazás esetén az előre nem látható váratlan egészségi állapot változás bekövetkezésére biztosítást kössön az ügyfél az utazás elmaradásából adódó károk enyhítésére. A biztosítási szerződést az utazási szerződés mellékleteként szereplő „Igazolójegy az útlemondási biztosítási szerződés létrejöttéről” vagy a biztosítási kötvény aláírásával érvényesítik a szerződő felek. Fontos tudni, hogy a biztosítás csak a biztosítási díj befizetésétől a szerződésben foglalt utazás megkezdésének időpontjáig tart. További fontos információ, hogy a biztosító szolgáltatására csak a kedvezményezett jogosult, mely külön megnevezés hiányában lehet a biztosított, illetve halála esetén a biztosított örököse. Sajnos gyakori tapasztalat, hogy a biztosítási szerződést a szerződő és biztosított csak a biztosítási eseményt követően olvassa el és nincs tisztában azzal, hogy milyen esetekben érvényesítheti kárigényét a jogos utazási képtelenség miatt. Feltehetően részben ez is hozzájárulhat ahhoz, hogy a biztosítóhoz benyújtott dokumentumok, melyek az utazás elhalasztásának tényét igazolják, hiányosak vagy pontatlanok.

Biztosítási orvosszakértői szempontból lényeges, hogy mely események igazolják az utazásképtelenséget:

  • a biztosított előzmények nélkül hirtelen fellépő betegsége, balesete, vagy halála,
  • a biztosított közeli hozzátartozójának (házastárs vagy élettárs, gyermek, szülő, nagyszülő, testvér) előzmények nélkül fellépő betegsége vagy balesete, amely miatt a biztosított magyarországi jelenléte feltétlenül szükséges,
  • a biztosított közeli hozzátartozójának halála,
  • ha két személy együtt utazása esetén a másik személy (aki szintén rendelkezik érvényes biztosítási szerződéssel) előzmények nélküli betegsége, balesete vagy halála történik.

Természetesen vagyoni hirtelen fellépő káresemények, bűncselekmények is indokolhatják az utazás elhalasztását, de ennek megítélése már nem a biztosítási orvosszakértő feladata.

A biztosítási szerződés szempontjából fontos, hogy a biztosító szolgáltatása az utazásképtelenség kezdete és az utazás megkezdésének tervezett időpontja közötti időtartamra vonatkozik. Az utazásképtelenség kezdetének az útlemondás napját, de legkésőbb az utazásképtelenség okának ismertté válását követő 2. napot tekinti a biztosító.Az egészségügyi okból bekövetkező utazásképtelenség esetén az ügyfél az utazási irodánál történt lemondást követően azonnal, de legkésőbb 8 napon belül köteles a biztosítónak bejelenteni szolgáltatási igényét egy útlemondási kárjelentő kitöltésével. A kárbejelentő kérdőív mellé köteles csatolni azokat a dokumentumokat, melyek a kárigény jogalapjának tisztázásához szükségesek. Ilyen dokumentumok lehetnek az „orvosi igazolás(ok)”, melyek közül leggyakoribb a háziorvosi igazolás. Ezen kívül gyakran beküldött dokumentumok, melyek a biztosítási orvosszakértő munkáját segítik: a szakorvosi leletek és igazolások, kórházi zárójelentések, és ha keresőképtelen állományban volt az ügyfél, akkor az azt igazoló dokumentum fénymásolata.

Az esetek többségében a kárigény jogosságának megítéléséhez az orvosszakértő számára elégséges a kárbejelentő lap pontos kitöltése és az orvosi vélemény. Sajnos Magyarországon a dokumentációs fegyelem hiányos, mely tükröződik a beküldött igazolások minőségében is. Több olyan típushiba is előfordul, mely meggátolja az azonnali kárelbírálást, és így a jogos kárigény minél koraibb teljesítését. Ezek közül a következők a gyakoribbak:

  • a beküldött dokumentumról hiányzik vagy nem olvasható az ellátó hely pecsétje, mely tartalmazza a 9 jegyű ÁNTSZ azonosító kódot is.
  • Szintén gyakori, hogy az orvosi pecsét és aláírás olvashatatlan.
  • Az egészségügyi ellátást igazoló dokumentumon nem szerepel az ellátás azonosítására szolgáló naplósorszám (háziorvosi vagy szakorvosi ellátás esetén), illetve kórházi fekvőbeteg ápolás esetén a törzsszám.
  • Az igazolást kiállító orvos „elfelejti” ráírni a dokumentumra az ellátást indokló betegség BNO kódját, illetve ha beavatkozás is történt az ahhoz tartozó WHO /OENO/ kódot is.
  • Kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén nem csatolják az igazoló OEP formanyomtatványt.
  • A táppénzes igazolás (mely nem tartalmazza a diagnózis megnevezését) mellé nem csatolják az ellátást igazoló egészségügyi dokumentumot.

Ezekre az igazolásokra ilyen részletességgel azért van szükség, hogy valóban csak a jogos kárigényt térítse meg a biztosító és a kockázatközösségben résztvevő többi becsületes utazó ne fizesse meg a nem egészségügyi okból, de arra hivatkozva útlemondási szolgáltatási kárigényt benyújtók díját.

Megjegyzem, hogy a fent leírt adatokat a mai hazai egészségügyi ellátás során köteles a dokumentumokon az ellátó orvos és az őt alkalmazó intézmény feltüntetni, mert erre törvényi, rendeleti előírások kötelezik.

De valójában mit is kér a biztosító a szerződésében az ügyféltől ilyen esetekben:

  • háziorvosi, szakorvosi vagy kórházi igazolást, mely tartalmazza az elvégzett vizsgálatok, diagnózis, javasolt kezelés leírását,
  • idült (krónikus) betegség esetén annak megnevezését, hogy az észlelt tünetek miben térnek el a beteg előző állapotához képest,
  • az orvosi vizsgálat időpontjában mikorra várható olyan javulás a beteg állapotában, hogy az adott utazáson történő részvétele nem lesz akadályozott,
  • az orvosi naplószám feltüntetését, vagy számítógépes adatrögzítés esetén a kezeléssel kapcsolatos kinyomtatott adatokat,
  • a pontos dátumot, az orvos pecsétszámát és a munkahelyi azonosító megnevezését,
  • halotti anyakönyvi kivonatot.

Jól látható, hogy ezek nem különböznek attól, amit korábban a hibáknál felsoroltam. Ebből is levonható az a következtetés, hogy ha az ügyfelek és az orvosok is tisztában lennének a szerződésben, és törvényekben, rendeletekben foglalt alapvető dokumentációs kötelezettségekkel, akkor a kárigények teljesítése nem húzódna el, és a valós események után szolgáltatna a biztosító.

A biztosító mentesülései a szerződési feltételek szerint természetesen fennállnak, ha az ügyfél nem tesz eleget adatszolgáltatási kötelezettségének, mégis a biztosító igyekszik minden olyan adatot ismételten bekérni az ügyféltől, mely segítheti a valós állapot megítélését.

A szerződésben rögzítettekhez képest a kárigényt elbíráló orvosszakértőnek akkor van nehéz dolga, ha az ügyfél olyan orvosi igazolást nyújt be, amely visszamenőleg igazolja a biztosított utazásképtelenségét az utazás megkezdésének időpontjára. Sokszor ez hétvégi napokra (szombat, vasárnap) esik, így annak megítélése, hogy az ügyfél valóban beteg volt-e, nem könnyű feladat. Természetesen ilyenkor is megkérjük az első orvosi ellátás dokumentumát, de legtöbbször ezt nem küldik meg az ügyfelek, mert ilyennel nem rendelkeznek. Ebben az esetben a kárigény elutasítása lehet a végső döntés.Másik gyakori probléma, ha olyan betegséget igazolnak az orvosok, melynek átlagos várható gyógyulási ideje a lemondás és utazás megkezdésének időpontja közé eshet, azaz a beteg meggyógyulhatna várhatóan addig, amíg az utazást meg kell kezdeni. Ebben az esetben friss orvosi igazolást kérünk a beteg állapotáról az utazást megelőző napokból, hogy valóban olyan hosszú gyógyulási idejű volt-e a betegség, amely az utazásképtelenséget indokolta. Ilyenkor általában kapunk újabb igazolást, mégis az az érzése az orvosszakértőnek, hogy a beteg vizsgálata nélkül ilyenkor korrekten nem adható vélemény. Az esetek viszonylag kis száma miatt valószínűleg nem éri meg bizalmi orvos szerződtetése és felkérése az egyszeri orvosi vizsgálat elvégzésére az állapot felmérése céljából.

A harmadik gondot az okozza, ha pontatlanul megfogalmazott és „egyszerű, gyakori” betegséget igazolnak az ellátó orvosok, mint pl. „vírusfertőzés okozta lázas állapot”, vagy esetleg csak tünetek felsorolását írják le, mint hasmenés, hányinger, láz stb. Ha ez csoportos utazás lemondása esetén történik több utazónál, akkor különösen feltűnő lehet. Ezekben az esetekben érdemi vizsgálatra nincs lehetőség és csak a hivatalos igazolás alapján dönt az orvosszakértő az eset jogosságáról. Segítséget adhatna, ha a hazai betegellátásban a finanszírozó Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisában külön engedély és díjazás ellenében a biztosító vezető főorvosa ellenőrizhetné ezeknek az ellátásoknak a megtörténtét, dátumát és diagnózisát, mert így valóban csak a jogos káresemények kerülnének kifizetésre, mely magával hozhatná a későbbiekben a biztosítási díjak csökkentését is.

Az Európai utazási biztosító vezető orvosaként megvizsgáltam, hogy a 2005. évben előfordult stornó biztosítások közül milyen számban történt egészségügyi ok miatt kárigény bejelentés, és a rögzített adatok szerint melyek voltak a leggyakoribb betegségek, melyek az utazásképtelenséget igazolták. 1050 kárigény bejelentés történt. Leggyakrabban két nappal az utazás megkezdésének időpontja előtt jelentették az utazásképtelenséget. A határnapok 0 és 170 nap voltak, míg az átlagos nap az utazás megkezdése előtt 14,4 (SD đ 20,6) nap volt. Az esetek kétharmadában 15 napon belül történt az útlemondás és 30 napon túl csak 202, ezen belül 60 napon túl csak 51 esetben mondták le az utazást. Megvizsgáltam, hogy melyek voltak a leggyakoribb betegségek és betegség csoportok, melyek az utazási képtelenséget igazolták. (l. ábra.) Az ábrán felsorolt betegségcsoportok nem különböztek lényegesen a hazai populáció keresőképtelensége esetén előforduló arányoktól. A leggyakoribb okok a felsőlégúti gyulladáshoz, vírusos, lázas betegségekhez, gyomor-bélhuruthoz, mozgásszervi megbetegedésekhez (mint heveny lumbago, lumboischialgia, discopathia), és balesetekhez (rándulás, ficam, törés) tartoztak. E mellett gyakori volt még a szív-érrendszeri és keringési betegség, valamint a nőgyógyászati betegség, melyen belül feltűnően sok kóros terhesség is előfordult. Az adatok alapján úgy tűnik, ügyfeleink a magyarországi keresőképtelenséget okozó leggyakoribb betegségek miatt mondták le utazásukat és fordultak kárigény bejelentéssel a biztosítóhoz.Összefoglalva a fentieket remélem, hogy a jövőben a biztosítóhoz beérkező kárigénybejelentések és orvosi dokumentációk tartalmazzák majd mindazokat az információkat, melyek segíthetik a biztosítási orvosszakértő munkáját, hogy az ügyfelek és a biztosító megelégedésére is a lehető legpontosabb véleményt alkothassa a káreseménnyel kapcsolatban.

Útlemondást indokló betegségek megoszlása az EUB Rt.-nél 2005-ben

FIGYELMÉBE AJÁNLJUK

Vissza a lap tetejére