Bevezetés

A szakorvosi lelet kiállításával kapcsolatos elvárásokat az 1997. évi CLIV. törvény (1.) tartalmazza, ami baleseti vagy bántalmazással okozott sérülések leírására is vonatkozik. Eszerint a leleten többek között szerepelnie kell az első vizsgálat eredményeinek, a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeknek, valamint meg kell nevezni az ellátást indokoló betegséget, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérő betegségeket, illetve szövődményeket. A biztosítás-orvostani szakértő ezek alapján tud véleményt mondani a sérülés súlyosságáról, valamint az esetleges kártérítés mértékéről.

Az igazságügyi orvosszakértő kezébe kerülő látlelet ugyancsak e szakorvosi lelet – vagyis az ambuláns napló – alapján készül, eredetileg egy iktatási számmal ellátott dokumentumon. A formanyomtatvány tizenegy pontba foglalja a sérülés leírásához és a gyógytartamról alkotott vélemény megfogalmazásához szükséges információkat, melyeket az ellátó orvosnak kell beírnia. A klinikai gyakorlatban általában már nem használják az előre nyomtatott formát, hanem számítógépes szoftver segítségével készítik a látleleteket, a formanyomtatványnak megfelelő struktúra szerint. Itt is szerepelnek a törvényből idézett pontok, de még konkrétabb megközelítésben. Például: „A külsérelmi nyomok helye, hossza, szélessége – a lehetőséghez képest cm pontossággal –, a sebszélek, sebzugok, sebfal, sebkörnyezet leírása: lövési, szúrási sérülés esetében a be-és kimeneti nyílások talpsíktól mért távolsága (több külsérelmi nyom esetében azokat testtájanként vagy fix anatómiai ponthoz viszonyítva folytatólagosan sorszámozva kell felsorolni), a szakorvosi vizsgálati leletek feltüntetése, valamint a kórisme magyarul és latinul."

A szakorvosi leleten szereplő sérülésleírás pontatlansága mind az igazságszolgáltatásban, mind a biztosítás-orvostanban súlyos problémákat okoz ma Magyarországon. Az utóbbiról Dr. Lőke Zsófia (2.) 2001 és 2005 között végzett vizsgálata szolgáltat megdöbbentő statisztikai adatokat. De mitől is lehet pontatlan vagy félreérthető egy lelet? Erre a kérdésre keresi a választ egy terminológiai kutatás, mely igazságügyi orvostani intézetekből gyűjtött látleletek szerkezetére, nyelvezetére, értelmezhetőségére irányul. A sérülések leírása ugyanis az orvosi terminológián belül önálló szakágat képvisel, mert sajátos magyar és latin szóhasználat jellemzi, és mivel egy bizonyos közösség kommunikációját szolgálja. Ezzel a különálló szaknyelvvel az orvostanhallgatók a traumatológiai valamint igazságügyi orvostani szakképzés keretében ismerkednek meg, majd részletesebben – mint minden más szakterület terminológiáját - a praxis során, idősebb kollégáik támogatásával sajátítják el (3). A hallgatók azonban általában nem megfelelő magyar és latin szaknyelvi háttérrel kezdik el a fenti szaktárgyak tanulását. A nyelvi alapok híján alkalmazott, továbbá az évek során egyre halványuló szaknyelvi ismeretek a sérülés-leírások terminológiájának nem egységes használatához vezetnek.

Anyag és módszerek

Egy folyamatban lévő számítógépes korpuszlingvisztikai kutatás a leletek terminológiájának nem egységes használatából eredő kommunikációs problémákat vizsgálja, és megoldást keres az egységesítésre. A WorldSmith 4.0 konkordancia program segítségével vizsgálunk az ország négy igazságügyi orvostani intézetéből illetve traumatológiai osztályokról véletlenszerűen kiválasztott 200 autentikus látleletet, melyekben különféle balesetek és bántalmazások során keletkezett sérülések leírásai – esetenként fogászati és egyéb konzíliumok diagnózisaival kiegészítve – szerepelnek. A szoftver a leletek nyelvezetének formai sajátosságait, valamint az egyes terminusok előfordulási gyakoriságát elemzi. Előnye, hogy hatalmas mennyiségű szöveg feldolgozására képes, melyet egy szövegtestként vagyis korpuszként kezel. Ez az egyes szövegrészeket tematikus alegységekbe, ún. alkorpuszokba szervezi, így ezek egyenként történő összehasonlítását is lehetővé teszi. A magyar és latin diagnózisokat manuális kontrasztív lingvisztikai módszerrel vetjük össze. A kutatás célja, hogy feltárja a leletek félreérthetőségének, vagyis e kommunikációs problémának konkrét okait. A vizsgálat azt a feltételezést kívánja igazolni, hogy a terminológia nem egységes használata okozza a kommunikációs zavart. Az eddigi eredmények azt mutatják, hogy a lelet akkor nem értelmezhető tökéletesen, ha a terminusok használata nem következetes, valamint ha nem szerepelnek a leletírás kodifikált szabályai által megszabott információk.

Eredmények

A továbbiakban néhány, az igazságügyi orvostan praxisából vett autentikus példa szemlélteti, milyen félreértések eredhetnek e speciális szaknyelv nem egységes alkalmazásából.


1. példa: Baleset: idős nő kerékpárral, egy autó tolatás közben fellökte.

Külsérelmi nyomok: „A jobb mamma, a bal lapocka alatt felületes hámsérülés, bevérzés, horzsolás. Jobb bokája duzzadt. Jobb alkarja a csukló felett fájdalmas, duzzadt. A nyak jobb oldalán felületes sebzés, piros folt. Arc és száj nyálkahártya véres.”

Kórisme: Cont. thoracis; Haematoma thoracis; Abrasio thoracis; Contusio radii l.d. , Contusio ulnae l.d.

A mellkas zúzódása; A mellkas bevérzése; A mellkas horzsolása.”

A lelet értelmezésekor például a következő kérdések merülhetnek fel a biztosítás-orvostani szakértő részéről:

A bevérzés (haematoma) esetében milyen mértékű vérzésről van szó? Mitől duzzadt a bal boka (egyáltalán nem is szerepel a latin nyelvű kórismében)? Mitől duzzadt a jobb alkar? Sérültek-e a csontok is (radius és ulna), vagy ezek együttesen az alkar (antebrachium) „szinonimái”? Mekkora és milyen a nyaki piros folt? Bővérűség ez vagy bevérzés? Mitől véres az arc és száj nyálkahártyája? Odakenődött valahonnan vér, vagy sérülés történt? A szakértőnek mérlegelnie kell továbbá, hogy minden sérülés összefüggésben áll-e a balesettel; a sérülések leírása elég pontos-e ahhoz, hogy megítélhető legyen a sérülés jellege, illetve hogy a leírás megegyezik-e a latin és a magyar kórismével. Tehát elengedhetetlen, hogy a sérülés leírása egyértelmű legyen.

A számos látleleten végzett eddigi kontrasztív manuális lingvisztikai vizsgálat azt a tendenciát mutatta, hogy a szaknyelvhasználatból eredő kommunikációs problémák három fő csoportra oszthatók:

a./A külsérelmi nyomok és a görög-latin diagnózis közötti eltérések

2. példa: Megverték.

Külsérelmi nyomok: „A fej bőrén a tarkó régióban 3x4 cm-es duzzanat található. A jobb tenyérben a II. kézközépcsont testtávoli vége felett egy 1 cm átmérőjű felületes metszett seb látható. A jobb kéz hüvelykujj alapperc és kézközépcsont közti ízület magasságánál egy 0,5 cm-es metszett seb látható.”

Kórisme: Vuln. cont. mani l.d., Vuln. scissum palmae l.d. A jobb kéz zúzott sebe. A jobb tenyér metszett sebe.

Mivel a sebleírásnál nem szerepel a sebszélek és sebfalak leírása, nem lehet eldönteni, melyik kórisme az igazi.

b./ A sérülés lokalizációjának hiánya

3. példa: Autóbalesetben sérült. Külsérelmi nyomok: „A bal arccsont területe kissé fájdalmas, duzzadt, nyomásérzékeny. A járomív ép. Rágóízületek épek.” Kórisme: Contusio faciei. Az arc zúzódása.

A külsérelmi nyomok címszó alatt nem található anatómiai megnevezés, a latin és a magyar kórisméből pedig még az oldal megnevezése is hiányzik.

c./ A latin-görög és a magyar diagnózis terminológiai eltérései

4. példa: Szgk. utasaként sérült. (Gépkocsi mellett fekve találták.) Külsérelmi nyom: „A jobb alkaron volarisan kb. 1,5 cm-es, a subcutisig hatoló éles szélű hosszanti lefutású vágott seb van.” Kórisme: Vulnus caesum antebrachii. A jobb alkar metszett sebe. Ebben az esetben a sérülés leírása, valamint a latin nyelvű diagnózis vágott sebet ad meg, míg a magyar diagnózisban metszett seb szerepel.

Megbeszélés és következtetések

Ha a látlelet – mint a fenti esetekben – nem írja le egyértelműen a sérülést a szakértő számára, annak többszörös következményei lehetnek. A biztosítás-orvostani szakértő a biztosítási csalás lehetőségét kell, hogy figyelembe vegye, az igazságügyi orvosszakértő pedig nem tud érdemi szakértői véleményt adni az esetről, ha úgy ítéli, hogy „a látleleti sebleírások nem leletszerűek”. Amennyiben lehetséges, újabb szakértői vizsgálat elvégzésére van szükség. Ez időveszteséggel jár, mert a sérülés időközben gyógyul, ami pedig egy az eredetitől eltérő diagnózis megállapítását előfeltételezi. Egy eltérő diagnózis pedig jogi következményeket vonhat maga után. A vizsgálatok megismétlése ezen túlmenően anyagi veszteséget jelent a biztosító számára.

A korpuszlingvisztikai vizsgálat eredményei várhatóan statisztikai adatokkal is alátámasztják, hogy a terminológia nem egységes használata okozza ezeket a kommunikációs problémákat. Igazságügyi orvostani intézetekből gyűjtött nagyszámú autentikus látlelet elemzése egy konkordancia-program illetve kontrasztív terminológiai vizsgálat segítségével tudja majd igazolni, hogy azok a látleletek kerülnek az igazságügyi orvosszakértőhöz, melyek a terminológia használata miatt nem egyértelműek. A kutatás célja továbbá, hogy megoldási javaslatot nyújtson a problémára. Elsőként szükség van az orvosi egyetemek szaknyelvoktatásának ezzel a speciális szakszókinccsel való kibővítésére, hogy a hallgatók megfelelő magyar és latin nyelvi megalapozottsággal kezdjék meg a szakmai tárgyak stúdiumát. A Pécsi Tudományegyetemen ma már egy fakultatív szemináriumon gyakorolhatják az orvostanhallgatók latinul írt látleletek és boncjegyzőkönyvek értelmezését, a terminológia klinikai praxisban történő használatát. A jelen kutatás eredményeképp korpuszanalízissel létrejövő szógyűjtemény pedig szakértők bevonásával alapjául szolgálhat a terminológia egységesítésének, illetve a praxisban történő szaknyelvhasználat megkönnyítésére egy számítógépes program megalkotásának. Az így egységesített fogalomrendszer megkönnyítené a gyakorló orvosok számára a látleletek elkészítését következésképpen a biztosítás-orvostan számára a szakértői vélemények értékelését is.


Hivatkozások:

1. 1997. évi CLIV. Törvény 136. § (1)

2. Dr. Lőke Zsófia (Groupama Biztosító Rt.): Az orvosszakértői vélemények jelentősége a biztosítók ellen folyó peres és peren kívüli eljárásokban a biztosítási jogász szempontjából. Biztosítási Szemle, 2006. augusztus

3. Herbert Lippert: Die Fachlexikographie der Medizin: eine Übersicht.

In: Hoffmann, Lothar/ Kalvenkämper, Hartwig/ Wiegand, Herbert Ernst: Fachsprachen: ein internationales Handbuch zur Fachsprachenforschung und Terminologiewissenschaft = Languages for Special Purposes. Bd. 2. Berlin/ New York: de Gruyter. 1999. 1972. o.


Irodalom

(1) Fraknói P., Varga T. Az egészségbiztosítás, mint új ráépített szakorvosképzés. In: Varga T. (szerk.), Egészségbiztosítás. Jegyzet, Szeged, 2004: 6. o.

(2) Horváth J. Az egészségbiztosítás szakorvosképzés rövid története. Biztosítási Szemle, LV. évfolyam 2009. 3. szám, 3-7. o.

(3) Juhász F. Károsodás, fogyatékosság, rokkantság. In: Juhász F. (szerk), Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez. Eü. Minisztérium-OEP OOSZI 2004: 23. o.


Fogarasi Katalin

FIGYELMÉBE AJÁNLJUK

Vissza a lap tetejére