A XX. század egyik legnagyobb áttörése a gyógyítás területén a transzplantáció. A lehetőségek, a hozzáférhetőség, a beavatkozás ára, az utókezelés, gondozás komplexitása és nem utolsósorban drágasága azonban befolyásolja lehetőségeit. Azonban nehezítette, illetve ma is nehezíti a kockázat becslését a relatíve kevés esetszám és a túlélési idő időtartama. Kb. 20-25 éve az életbiztosítók először a rettegett betegségek biztosításakor foglalkoztak a transzplantációval. Az elmúlt évtizedben azonban már a klasszikus életbiztosítás vállalja a transzplantáción átesett emberek életbiztosítását. A minél fejlettebb technika, illetve a hosszú távon túlélő „betegek” száma miatt lehet, hogy nemsokára a transzplantáció mint műtéti beavatkozás az elfelejtett illetve az eltitkolt betegségek kategóriájába is fog tartozni.

Mielőtt a tényleges kockázatelbírálási folyamatot bemutatnám, szeretném ismertetni a transzplantáció magyarországi helyzetet részben Perner Ferenc professzor úr, részben Járay Jenő professzor úr részletes cikkére hivatkozva és ezúton is szeretném engedélyüket megköszönni.

Az első magyar veseátültetés – 1962, Szeged – Dr. Németh András nevéhez fűződik. 1973 volt a mérföldkő, amikor is már hivatalos programként az Egészségügyi Minisztérium által finanszírozva végeztek Szegeden, Miskolcon és Budapesten. Az első tartósan és még 2002-ben, a cikk megírásakor is élő vesetranszpantált műtétje 1973. nov. 16-án volt a SOTE I. sz. Sebészeti Klinikáján. Az első szívműtét 1992-ben Prof. Dr. Szabó Zoltán nevéhez fűződik a SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján.

Az első májtranszplantáció program 1995-ben indult.

Jelenlegi helyzet Magyarországon

Az átültethető szervek közül a szív, tüdő, máj és vékonybél átültetése életmentő beavatkozás, ennek hiányában mivel tartósan működő műszerv nincs, a beteg meghal. A beteg életminőségét javítja a vese- és hasnyálmirigy- átültetés. Bár a vesetranszplantáció nem életmentő beavatkozás, de veseátültetés után a beteg kétszer olyan hosszan él, mint a dialízissel. A betegnek sokkal jobb életminőséget biztosít és nem lényegtelen hogy a dialízisnél lényegesen olcsóbb.

Európában a szívátültetések száma 2000-2500 között változik, azonban az utóbbi időben eszközös radiológiai beavatkozások következtében (koronáriatágitások, stentek stb.) a szívátültetések száma csökken.

Hazánkban tüdőtranszplantáció nem történik. Jelenleg Bécsben végzik el a beavatkozásokat, melyeket az OEP finanszíroz. A beavatkozás rendkívül drága, átlagosan 30 millió Ft/eset. Az összes többi transzplantáció ( cornea, csontvelő, porc, csont, ízület(ek) stb. a szervátültetés fogalomkörébe tartozik.

Donor-kérdés hazánkban

A vesetranszplantációk mindösszesen kb. 2% a-a történik élő donoroktól (élő rokon/ nem rokon), míg ez az arány más országokban 20-40% között van.

A hazánkban fellelhető és felhasznált agyhalottak száma/millió lakos az elmúlt években nem változott. Növekedett ezen belül azon halottak száma, akikből egy időben több szervet távolítottunk el (multiorgan donorok).

Hazánkban – Nyugat-Európához hasonlóan – az utóbbi időben megváltozott az agyhalált kiváltó ok, koponya monotrauma részaránya csökken, míg az intracerebrális vérzés gyakoribb. Minden esetben kiemelném, hogy az anorexia miatti halálok nagyobb számban jelenik meg, mint az agytumor halálok. Ennek következménye az, hogy a donorok életkora emelkedik, míg korábban átlag életkoruk 35 év volt, ma már nem ritka, hogy 60 éven felüli donorokból távolítunk el szervet (elsősorban vesét).

A szervátültetés jelentőségét mutatja az az összehasonlítás, mely európai adatokon alapszik: az emlőrákot kivéve bármely átültetett szerv 5 éves túlélése jobb, mint a kezelt daganatos betegek 5 éves túlélése.

A veseátültetések számát 1 millió lakosra vetítve évente – Európában a középmezőnyben foglalunk helyet.

Dialízis, vesetranszplantáció

A krónikus, művesekezelésre szoruló betegek száma – az iparosodott világhoz hasonlóan – évről évre növekszik, a betegszám emelkedése évi 6-8%. 2008-ban hazánkban 6200 beteg kezelnek dialízisen, akik közül a kezeltek 19%-a vár veseátültetésre.

Mind a hazai, mind a külföldi adatok azt igazolták, hogy a veseátültetés a betegek számára előnyős, hosszabb életutat és életminőséget biztosít, mint a dialízis, és annál lényegesen olcsóbb a biztosító számára. Ennek hatására mindenütt a világon a veseátültetésre váró betegek száma növekszik. Ez alól Magyarország kivétel.

Magyarországon csak a dializáltak száma növekszik, évek óta sem a veseátültetés, sem a vese várólistán lévő betegek száma nem növekedett. 2008-ban 6200 dializált közül csupán 19%-a vár veseátültetésre. Ez az aránytalanság annál is inkább érdekes, mert a középkorúaknak is (20-60 év között) is csak a fele vár veseátültetésre.

A hazai szívátültetések száma évről évre alig változik, az elvárható igénytől messze elmarad. Jelenleg a várólistán 26 beteg található, az átlagos várakozási idő fél évtől másfél évig terjed.

Ma, amikor írom az előadást jelentették be, hogy a negyedik gyermek-szívtranszplantáció két napja sikeresen megtörtént annál a másféléves kislánynál, aki már november óta műszívvel él. Ugyanezen a napon egy tizenhárom éves gyereknél ültettek be sikeresen műszívet.

Országos Vérellátó Szolgálat Központja Szervkoordinációs Iroda 2009. 01. 22

Közel két évtizedes biztosítói múlttal mindössze egy alkalommal találkoztam kárrendezés kapcsán olyan balesetben elhunyt fiatal emberrel, akinek a szervei donatiora kerültek.

Kockázatelbírálás

Szeretném bemutatni, hogy milyen adatokra, korai illetve késői szövődményekre kell odafigyelni a kockázatelbírálás során és hogyan lehet extramortalitást számolni. Ezért az eredeti Swiss-Re útmutatót is szeretném bemutatni.


Description

Although the technique was first described in 1960, heart transplantation has only been regularly performed since the introduction of cyclosporin in 1981. The principal indication for the procedure is heart failure from:

  • idiopathic dilated cardiomyopathy
  • ischaemic heart disease
  • when earlier procedures for congenital heart disease are failing

Heart transplantation is only used after medical treatment or, in the case of ischaemic heart disease, coronary artery bypass surgery have failed.

After its removal from the brain-dead donor, the heart is rapidly cooled to four degrees centigrade at which temperature it remains viable for up to five hours allowing transportation to the recipient.

Complications

The long-term complications of heart transplantation are consequent upon:

  • Drug side-effects The principal immunosuppressive drugs are cyclosporin, tacrolimus, prednisolone and azathioprine. Treatment with cyclosporin and tacrolimus may lead to raised blood pressure, more of a problem after heart transplantation than after transplantation of other organs and nephrotoxicity, with 5 - 10% of patients needing renal replacement therapy within 10 years of transplantation. Prednisolone may lead to impaired glucose tolerance and iatrogenic Cushing’s syndrome.
  • Continuous immunosuppression Continuous immunosuppression increases the risk of infection and malignancy. Immunosuppressive drugs inhibit suppressor T-cells which normall exert immunological control over Epstein-Barr virus-infected lymphocytes. Reduction of this control may result in the post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD) which produces a clinical syndrome ranging from infectious mononucleosis to malignant lymphoma ; the latter often remits following a reduction in the doses of immunosuppressive drugs.
  • Chronic rejection Chronic rejection is usually a consequence of accelerated coronary artery disease resulting from immunological damage to endothelium. As the transplanted heart is denervated, angina is absent and silent myocardial infarction may occur. Ischaemic heart disease is the most common cause of death after heart transplantation. The only effective treatment is re-transplantation.

Prognosis

The functional response in the recipient after heart transplantation is usually excellent with a return to normal activity and exertion, however, survival after heart transplantation has not significantly improved in the past two decades. The 1-year survival rate is 75to 80%; that at 5 years, approximately 65%. . Data on long-term follow-up are still sparse, but probably about 50% of recipients are alive at ten or more years. A cautious approach must be exercised in selecting applicants for whom terms might be possible.

Predictors of poor outcome include:

  • episodes of rejection
  • hypertension
  • malignancy
  • the need for dialysis

Underwriting information

Before requesting evidence the underwriter should be aware that the majority of life applications and all additional benefits will be declined.

Individual consideration may be given to life assurance policies of limited duration for selected lives one year after transplantation, provided that they are under regular hospital follow up, have no signs of cardiac failure and have no limitations to daily activities.


Esetismertetés:

2008-ban májusában keresték meg biztosítónkat, hogy egy 47 éves férfi szeretne biztosítást kötni.

Kórtörténetéből kiemelendő, hogy 1998-ban DCM (dilatatív cardiomyopathia) miatt szívtranszplantáción esett át.

Kísérő betegségei: hypertonia hyperlipidaemia, hyperuricaemia, insuff.ren.chr.min.gr.obesitás GERD Larryngitis chronica ad GERD Cholecholithiasis 2004-ben gingivális tályog. Immuszupresszív szer mellett enyhe fokú veseelégtelenség alakult ki. Akut rejekcióra nincs utalás korábbi dokumentációjában. 2007 áprilisában felvételére panaszmentes állapotban, kontroll invazív vizsgálatok elvégzése céljából került sor.

Echocardiográfiás vizsgálattal jó szisztolés bal kamrafunkció igazolódott, fairnozgászavar nélkül. Coronarográfia során ép subepicardiális coronária rendszer igazolódott. Endomyocardiális biopszia celluláris rejekciót nem igazolt. Szérum cyclosporin szint a terápiás tartomány alatt volt, ezért cyclosporin adagjának emelése volt szükséges.

2008. márc. 16- márc. 20: Kontroll coronarographia végzése céljából került sor felvételére. Felvételekor panaszként 3 napja fenálló torokfájást említ, láza nem volt. Szapora szívverés néha előfordul, mellkasi fájdalom nem volt. Széklete, vizelete rendben. Lába néha dagad.

Felvételi státuszában említésre méltó eltérés nem volt RR:120/80Hgmm pulzus:70/min:

Vizsgálati leletek

Karbarnid 11.0 mmol/1, Kreatinin 134 umol/l, Kreatinin 131 umol/1 Karbamid 10.1 mol/1, Húgysav 459 umol/l Vércukor 5.90 rnmol/l Triglicerid 3.00 mmol/l, Koleszteriri 3.10 mmol/l, Nátrium 143 mmol/1 Nátrium 141 mmol/1, Kálium 4.5 mmol/l, Kálium 4.5 mmol/l Magnézium 0.60 mmoi/1, Fehérvérsejt 9.1 G/l. Vörösvérsejt 4.6 T/l Haernoglobin 125.0 g/l, Haematokrit 39.4%‚ MCV 86.2 fi, MCH 27.4 pg MC}{C 318.0 g/l, Thrombocyta 212.0 G/l MPV 11.7 fi, Segment 53.2 Lymfocyta 31.8%‚ Monocyta 8.1%‚ Eosinophil gr. 5.6% Basophil gr. 1.3%‚ Prothrombin 86.00%‚ INR 1.12 SeCyclosporin: 82 Vércsoport: ‘O” neg Mellkas RTG: (2008.03.17 17:36) 2007.11.28-i felvételével egyezik. Aktuális kóros nincs. Echokardiográfiás lelet: (2008.03.18 10:07) Balkama-Dd: 50 mm, Ds: 28 mm, EP: 72 %‚ BP hossz: 56 mm, JP: - mm, Hátsó fal: 11 mm, Ivs: 12 mm, E: 59 cm/s, A: 34 cm/s, DT: 160 nis, IVC: 12 mm, VTI: 13 cm TAPSE: 15 mm, TDI S/E: 10/9 Septum: 7/8 Lat.: 8/11 Inf. : 8/10 Ant. : 7/12 2D vizsgálat és vélemény: Szegmentális faimozgászavar nincs. Jó systolés bal kamra funkció. Normális mitralis beáramlás. Mitrális regurgitatio nincs. Norm. jobb szívfél. PF nincs. Változatlan TDI értékek. Haemodynainikai lelet: (2008.03.18 16:54) Coronarographia: Jobbdomináns ép coronaria rendszer. Fül-Orr-Gégészeti konzílium (2008.03.19) mko. ép dh., légtartó dobüregek. Békés endonasium, septumon cauterisatiok után kialakult perforatio. Békés garat. Gégén GOR jelei, egyebekben ép. Nyakon koros nem észlelhető. Hasi ultrahang vizsgálat: (2008. 03. 20 07:58) Alkati okokból korlátozott értékű vizsgálat. A hepar nem nagyobb, diffusan fokozottan reflectal, körülírt eltérés, tágult epeút nem látható. A cholecysta rendes nagyságú, folyadékkal telt, fala nem vastagabb, benne egy l3x4 mm-es kőjel látható hangárnyékkal A ductus choledochus rendes tágasságú, ábrázolódott szakaszában kőjel nem látható. A pancreas régiót bélgázok fedik. A lép rendes nagyságú, szerkezete homogén. vesékben üregrendszeri tágulat nem látható. A hólyag üres. Vélemény: Laesio hepatis diffusa. Choleiithiasis. EKG: SR, 94/Min. PQ norm, QRS norm, inkompi. JTSZB, bal dev., ST izoelektr., T-hullám poz.,

Epikrízis:

A 46 éves, 1998-ban DCM miatt sikeres szívtranszplantáción átesett beteget soron következő kivizsgálására vettük fel Osztályunkra. A beteg közeli anamnesisében rejectiora utaló panaszokat, tüneteket nem találtunk, a szöveti doppler vizsgálat jó bal kamra funkciót mutatott, rejectiora utaló jelet nem detektált, ezért endomyocardialis biopsia nem volt indokolt. A coronarographiát sikeresen e1végeztük, szűkület nem ábrázolódott, intervenciós teendő nem volt. Serum cyclosporin szintje terápiás tartományban volt, ezért ennek dózisán nem módosítottunk. Hasi ultrahang kontroll vizsgálatot elvégeztük, terápiás konzekvenciával bíró eltérést nem találtunk. A beteg több hónapja tartó felsőlégúti infectióra utaló panaszai miatt fül-orr-gégészeti konzíliumot kértünk, mely GERD indukálta laryngitisre utaló eltéréseket állapított meg. Emiatt a további gastroenterológiai kivizsgálás feltétlenül javasolt. A beteget a mai napon jó általános állapotban otthonába bocsátjuk, ahol javasolt a testsúlycsökkentés, illetve a rendszeres testmozgás, a zsíros koleszterinszegény táplálkozás. Soron következő kontrollra panaszmentesség esetén 2009. 08. 27-én jelentkezzen. Intézetünk ambulanciáján panaszosság esetén soron kívül fogadjuk.

Gyógyszerei:

Sandimmun (cyclosporine) 2x75rng 2x0.75 mg Certican (everolimus) Cellcept (myofenolat mofetil) 2x500 mg Cardura (doxasosin) lx4 mg Diovan HCT (valsartan+HCT) lx1tbl Sortis (atorvastatin) 1x40 mg Milurit (allopurinol) lxl5O mg Furon (turosemid) hetente 1 tbl (Kalium pótlás nékül) lOO mg Betaloc ZOK (metoprolol) 1x1 Quamatel (famotidin) 2x2Omg

Kockázatelbírálás

1: Az alap betegség DCM (dilatatív cardiomyopathia) mivel transzplantáció történt emiatt nem foglalkoztunk vele

2: Cardiovascularis rizikó kalkulátor STD díjemelést nem igényel (0% 0% 0% 0%)

Itt figyelembe vesszük életkor Ts Tm vérzsírok vércukor dohányzás Családi és egyéni kariovascularis kórtörténetét

3: Laryngitis chr melynek oka GERD : + 50 ( STD 2x% 2x%)

4: Insuff.renis chr. min.gr.:a vese funkcios értékei alig tértek el a Normális értékektől GFR adat nem volt STD-be elfogadtuk

5: Choledocholithiasis STD ( 0% 0% 0% 0%)

6: Hyperuricamia :Std (0% 0% 0% 0%)

6: Mellkas rtg negativ STD

7: Kardiális statusa Coronarographia, Echo, EKG,alapján: STD (0% 0% 0% 0%)

Záradék : a késői szövődmények

Leggyakrabban a vesét érintik ezért azt a döntést hoztuk, hogy a vese késői szövődményeit záradékoljuk, meg a szív késői szövődményét a kilökődést.

Természetesen ez egy biztosítási szempontból is sikertörténet. Joggal feltehető az a kérdés: ennél betegebb embert is lehet-e transzplantálni?

Mivel saját gyakorló orvosi praxisomban van vesetranszplantált beteg, így egy próba kockázatelbírálását is végeztünk.

Jelenleg 63 éves férfi beteg

Kórtörténetéből kiemelendő

1988 óta ismert magasvérnyomás 1998 óta diagnosztizált polycistas vese,-máj,-lép

2003-tól nephrológiai gondozás 2004 januártól dialyzis ugyanekkor a Transzplantációs Intézetbe konzultációra beutalva, így transzplantációs listára került.

2004 februárjában sikeres vesetranszplantáción esett át

2005 januárjában mko bolycisztás vese eltávolítása (a két vese összsúlya kb. 15kg)

2008 b.o.-i iliofemoralis bypass

2000-től időszakosan emelkedett húgysav és koleszterin gyógyszer mellett

2006-tól II típusú cukorbetegség

Elbírálás

2008-tól lényegében elutasítás


Irodalom

1: Szervátültetés jelenlegi helyzete Prof. Dr. Járay Jenő

2: Transzplantáció története Prof. Dr. Perner Ferenc

3: Szívtranszplantáció végstádiumú szívelégtelenségben és a hazai eredmények Dr. Karlóczai Kristóf

4: Szívtranszplantáció sebészi vonatkozásai Dr. Szabolcs Zoltán

5: A belgyógyászati kezelés kimenetele szívtranszplantatiora váró betegeknél Dr. Somlai Miklós és mkt.


Dr. Urai Klára, Lengyel Adrien, Szabó Erzsébet

FIGYELMÉBE AJÁNLJUK

Vissza a lap tetejére